床边护理查房流程.doc

床边护理查房流程病 房责任护士办公室办公室护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导1.观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等2.交谈：四史 现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面 饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况与保健措施、嗜好 心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况3.体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听）4.阅读：病历、其它记录、文献 注：责任护士对已掌握的患者信息酌情评估，在总结时汇报（通过交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的）。病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。责任组长补充修正，提出指导性意见提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施对评估所获取的信息进行总结汇报疾病宣教，健康指导，感谢患者配合床边护理评估1.病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。2.护理人员自身准备 3.环境准备 光线适宜、安静4.物品准备： 查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、皮尺、叩诊锤、钝头竹签、病历、记录纸、笔、护理量表等其它：根据各专科特点准备主查者讲明查房目的责任护士汇报病史查房前准备耳部疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安 全、舒适的前提下进行。 护理人员自身准备 环境准备 光线适宜、安静 物品准备 查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记 录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。 交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情 况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能 力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔查看口唇，取手电筒和压舌板观察口腔粘膜、牙齿和牙龈，轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。【病情观察要点】1、遵医嘱密切观察患者生命体征，心率，神志等全身情况。2、外耳道有无渗出液体，伤口有无出血，渗血并记录。3、有无耳痛，耳鸣等症状，有无头昏，眩晕，恶心等内耳迷路不适症状。4、有无感冒及打喷嚏等症状。5、患者的心理状态：有无焦虑，恐惧等。6、注意观察有无面神经受损症状：有无口角歪斜，鼻唇沟变浅，面部表情纹消失或变浅，眼睑不能闭合，颈纹消失或者变浅等。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您现在有没有感觉耳痛或者耳朵响？”“您有没有头昏或者想呕吐的感觉？”“您今天有没有想咳嗽或者打喷嚏的症状？”“您有没有觉得耳朵里面流水（液体）出来？”“您觉得头晕或者头昏是睁开眼睛明显些呢？还是躺着就这样感觉得到？站起来呢？”“您今天吃了什么东西呢？”“您感觉听声音比原来好些了吗？”“您用了药物以后有什么不舒服的感觉吗？”2、非语言沟通：（1）密切观察病情：生命体征，神志，瞳孔，伤口敷料是否干净，外耳道口有无出血或渗液;观察有无面神经受损及中耳迷路不适等症状。（2）协助患者做各项检查、化验。（3）卧床患者协助生活护理。【健康指导】1、讲解疾病及其护理相关知识，药疗作用和不良反应等，向患者介绍手术，麻醉方式及术前，术后注意事项。2、注意保暖，预防上呼吸道感染;禁烟，酒及辛辣刺激性饮食。3、告诉患者注意休息，避免劳累。4、继续使用滴耳药物，坚持伤口换药;避免外耳道进水感染。5、不适随诊，定期复查。感谢患者配合办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施【主要护理问题及相关因素】1、舒适的改变：与手术创伤，疼痛等无关。2、焦虑：不适应陌生环境，担心手术效果，治疗时间长短，费用等有关。3、有感染的危险：与手术方式，抵抗力下降，内耳积液等有关。4、恐惧：与知识缺乏及听力受损有关。5、潜在并发症-出血：与手术创伤等有关。6、潜在并发症-听力受损及位觉感知障碍或面神经瘫痪：与术中损伤相应的神经或者内耳迷路水肿等有关。【护理措施】1、舒适的改变：（1）宜卧床休息，保持安静，保持床单整洁；全身麻醉患者术后去枕平卧68小时，局部麻醉患者取半坐卧位，术耳朝上，勿受压;加强巡视。（2）术后疼痛根据病情遵医嘱应用止痛药，观察用药后反应及不良反应。（3）给予心理护理，鼓励患者勿紧张，全麻术后68小时进软食，局麻患者术后即可进软食，避免因为咀嚼牵扯伤口引发不适感。2、焦虑：（1）入院时热情接待，详细介绍环境，主管医务人员，同室病友和相关诊疗计划，消除不安因素。（2）耐心倾听患者诉说焦虑原因，主动介绍疾病相关知识，介绍耳内镜及显微镜手术中应用情况，使之了解医院新技术，先进设备及手术成功率，必要时找预后良好患者现身说法，增加信心。（3）协助主管医生详细介绍诊疗过程，提前告诉患者或家属备齐医疗费用问题，消除患者忧虑。（4）详细解释术后注意事项，使其放松身心配合治疗。3、有感染的危险：（1）术前交代患者预防感冒，咳嗽，禁烟、酒及辛辣刺激性饮食，术后需自己准备的用物及术后注意事项。（2）备皮：以外耳道口为圆心，半径6cm内区域皆递发剃须;耳前瘘口预防感染。（3）术后坚持伤口换药，根据分泌物性状遵医嘱适当应用滴耳药物预防感染;耳部术后1周禁外耳道进水，沐浴前可置无菌棉球于外耳道口，必要时使用无菌棉签拭干。4、恐惧：（1）配合主管医生详细介绍诊疗计划，消除不安心理。（2）对于听力受损患者特别需要使用鼓励性语言，以增加其自信心。（3）术后对于治疗过程密切关注，多与患者沟通，消除恐惧情绪。5、潜在并发症-出血：（1）避免掏耳。（2）女患者手术尽量避开月经期。（3）观察耳部伤口有无出血，并做好止血准备。（4）遵医嘱使用止血药。6、潜在并发症-听力受损或位觉感知障碍：（1）注意观察有无眩晕，头昏，恶心等不适症状，及时发现报告医生。（2）嘱患者注意卧床休息，避免大幅剧烈运动，尤其是低头等头部的运动。（3）遵医嘱使用激素类药物，缓解迷路水肿等头部。责任组长补充修正，提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导鼻部疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安 全、舒适的前提下进行。 护理人员自身准备 环境准备 光线适宜、安静 物品准备 查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记 录纸、笔、弯盘、纱布。主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。 交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情 况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能 力、家庭关系、经济状况一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。体检：一般体检专科体检：术前：观察鼻部外形、询问病人有无鼻塞、嗅觉障碍，观察有无鼻出血、鼻漏症状、鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻甲有无充血、肿大；鼻窦面部投射点有无红肿压痛现象。术后：观察切口渗血情况，鼻腔填塞物有无松动、脱落现象，观察病人有无头痛及脑脊液鼻漏等情况，观察患者有无视力障碍、复视、眼球运动障碍，术后溢泪和有无眼睑或球结膜血肿，了解患者的疼痛反应和进食情况。观察患者口唇是否干燥，口腔黏膜情况，咽部情况，夜间休息情况。）【病情观察要点】 1、观察患者生命体征及切口渗血情况。2、了解患者的疼痛反应和进食情况。3、观察患者鼻腔填塞物有无松动，脱落现象。4、重点观察患者有无头痛及脑脊液鼻漏等情况。5、观察患者有无视力障碍、复视、眼球运动障碍，术后溢泪和有无眼睑或球结膜的血肿或气肿。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您今天鼻子出血吗？有多少？”“您感觉到口腔内有分泌物吗？”“您有头部胀痛吗？”“您有眼部疼痛吗？”“你耳朵内疼痛吗？”“您口腔内干燥疼痛吗？”“您有没有感觉要打喷嚏？”“您好，哪里不舒服？”“您今天早上吃了什么东西？”2、非语言沟通：（1）密切观察患者生命体征，神志，瞳孔，有无鼻腔出血;患者的进食情况及情绪;疼痛反应，鼻腔填塞情况，口腔黏膜，咽后壁有无鲜血下流，皮肤颜色及面色。（2）协助患者做好各项检查，化验等。（3）协助卧床患者的生活护理。疾病宣教：术前 预防感冒，注意保暖，介绍手术目的，消除紧张情绪，交代术前注意事项包括各类检查、备皮、禁食，保持个人卫生。解释术后鼻腔因填塞常会有面部肿胀、头痛、口干等症状。术后 预防感冒，注意保暖，嘱患者防止打喷嚏，勿吞下鼻腔血性分泌物，进食冷流质，注意口腔清洁卫生，避免增加腹压，禁辛辣刺激性饮食，不要用力挖鼻，行鼻腔冲洗患者，向其详细告知注意事项，指导正确的冲洗方法，正确使用滴鼻药和喷鼻药。【健康指导】1、讲解与疾病相关的护理知识，药物作用和不良反应等，向患者介绍手术，麻醉方式及术前，术后注意事项。术后嘱患者防止打喷嚏，勿吞下鼻腔血性分泌物，进冷流质，注意口腔清洁卫生，避免鼻腔填塞物松动。2、禁辛辣刺激性饮食，尽可能戒烟、酒、槟榔等不良嗜好。3、出院后注意休息，劳逸结合，预防感冒。尽量避免去人多嘈杂的地方，避开过多灰尘和花粉，外出最好戴口罩，防止打喷嚏，必要时遵医嘱用药治疗。4、不要用力擤鼻、挖鼻。正确的擤鼻方法：用小手指堵一侧鼻孔，轻轻擤鼻涕，再换对侧。5、行鼻腔冲洗患者，向其详细告知注意事项，指导正确的冲洗方法。6、出院后继续遵医嘱服药，使用滴鼻药物和激素类喷鼻药物，以利于正常鼻黏膜的再生。7、出院后定期复查，不适随诊。办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报。提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施：【主要护理问题及相关因素】1、舒适的改变：与鼻腔填塞，手术创伤等有关。2、焦虑：与陌生的环境，担心手术效果等有关。3、口腔黏膜改变：与口腔内有手术切口，无良好的口腔卫生习惯，感染（发热），张口呼吸等有关。4、有感染的危险：与手术创伤，机体抵抗力下降，置管等有关。 5、潜在并发症-出血：与术中损伤相应的血管、切口感染、填塞止血无效等有关。6、潜在并发症-周围组织、神经、血管受损：与术中损伤相应的神经、血管、黏膜有关。【主要护理措施】1、舒适的改变：（1）术后头痛，伤口疼痛剧烈按医嘱使用止痛药，观察药效和不良反应。适当的予以鼻部局部冷敷可以帮助缓解疼痛，但是注意不要让水进入鼻腔，以免感染。（2）全身麻醉者，交代术前禁食8-12小时，禁饮4-6小时;局部麻醉者，术前2小时可进半流或全流质饮食，但不宜过饱，以免术中引起呕吐。（3）术后采用冷流质饮食（如为年幼儿或胃肠道功能欠佳者，采用温度偏低的半流质或普食），避免辛、辣、酸等刺激性食物。观察患者的进食情况。嘱其多次少量饮水，以减轻口、咽部干燥，因张口呼吸使吸人的空气得不到充分的湿化及温化，且口腔唾液挥发较快。2、焦虑：（1）入院时热情接待，详细介绍环境、相关的医务人员、同室病友。（2）耐心倾听患者诉说焦虑的原因，主动介绍相关疾病的知识，指导患者正确擤鼻及滴鼻剂的正确使用方法，介绍医院的新技术，先进设备及手术成功率，必要时找预后良好的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心。3、口腔黏膜改变：（1）指导患者养成良好的口腔卫生习惯，餐后及时漱口。（2）经口腔进路（如唇龈沟切口，硬腭切口等）的手术，术前3天洗必泰溶液（朵贝尔液）漱口，3次/d。（3）术后口腔护理：用0。9%氯化钠溶液或洗必泰含漱液含漱，3-4次/d，防口腔感染，切忌用牙刷漱口而导致口腔黏膜受损。4、感染的危险：（1）术前交代患者预防感冒，咳嗽，禁烟、酒及辛辣刺激食物。（2）备皮：1）剪患侧鼻毛，男患者剃胡须。2）行鼻侧切开术或鼻窦的鼻外手术须进行面部皮肤清洁。3）鼻外额窦手术前须剃除患侧眉毛。4）术前晚洗澡，术后晨更衣。（3）根据情况遵医嘱行鼻窦穿刺及鼻腔冲洗。（4）术前，术后遵医嘱合理使用抗生素。5、潜在并发症-鼻出血：（1）女患者术前要询问有无来月经，若行经时，则要交待手术改期，以免引起大出血。（2）全身麻醉者术后6小时取平卧位，头偏向一侧。局部麻醉采取半坐卧位，减少局部充血，利于吐出口咽部的分泌物。（3）注意观察前后鼻孔出血情况，咽部有分泌物时，嘱患者吐出勿咽下，勿用力擤鼻，渗血较多时行头颈部冷敷或冰敷，及时通知医生处理，必要时遵医嘱用止血药并观察药物作用和不良反应。（4）观察鼻腔填塞物有无松动、脱落，嘱患者勿自行扯出纱条，医生拔纱条后2小时内少活动，观察有无出血，并做好止血准备。（5）预防感冒，以免因打喷嚏而引起出血，若要打喷嚏，嘱其张口深呼吸，并按铃，遵医嘱予以氯苯那敏（扑尔敏）等抗过敏药物口服。6、潜在并发症-周围组织、神经血管受损：观察患者有无神经系统症状（脑膜刺激征），注意瞳孔，血压，脉搏，体温，呼吸等变化;有无视力障碍、复视、眼球运动障碍、术后溢泪;有无眼睑或球结膜的血肿或气肿;有无头痛及脑脊液鼻漏等，警惕颅内，眶及眶周等并发症的发生。责任组长补充修正，提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导咽喉部疾病床边护理查房流程咽喉科手术包括腺样体刮除术、鼻咽纤维血管瘤摘除术、扁桃体摘除术、腭裂修补术、各种治疗鼾症的手术、各种喉镜检查术、声带手术、气管切开术、喉全切术、部分喉切除术、食管镜和支气管镜检查及异物取出术等办公室：查房前准备：病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备 光线适宜、安静物品准备 查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。【病情观察要点】1、观察患者的生命体征、心率、神志等全身情况。2、观察患者咽喉有无出血、咯血并记录。3、观察患者呼吸道是否通畅，有无口唇发绀，呼吸困难，窒息等症状。4、观察患者有无咽喉疼痛，进食呛咳，声音嘶哑及上呼吸道感染等症状。5、患者的心理状态：有无焦虑，恐惧等。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您现在觉得喉咙有没有痰？”“您有没有头昏或者想呕吐的感觉？”“您有没有觉得呼吸困难？”“您今天有没有想咳嗽或者打喷嚏的症状？”“您有没有觉得咽喉疼痛？”“您今天吃了什么东西？”“您感觉发声疼痛吗？”“您用了药物以后有什么不舒服的感觉吗？”“您配合我们发声，感觉如何？”2、非语言性沟通（1）密切观察患者病情。（2）协助做好患者各项检查化验。（3）协助卧床患者生活护理。【健康指导】1、讲解疾病护理相关知识，药疗作用和不良反应等，对手术患者介绍手术，麻醉方式及术前，术后注意事项。指导气管切开患者及其家属掌握取内套管煮沸消毒的方法;指导患者有效咳嗽，咳痰。2、注意保暖，预防上呼吸道感染。3、告知患者注意休息，避免劳累;注意正确发声方法。4、禁辛辣刺激性饮食，多吃水果，蔬菜等富含维生素食物。5、术后1周进行电子喉镜复查，不适随诊，定期复查。感谢患者配合办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施【主要护理问题及相关因素】1、舒适的改变：与手术创伤，疼痛等有关。2、焦虑：与不适应陌生环境，担心手术效果和治疗时间长短，费用过高等有关。3、有感染的危险：与疾病本身，手术，抵抗力下降等有关。4、自理缺陷：与麻醉方式，手术部位及创伤等有关。5、潜在并发症-出血：与手术创伤，咽漏及感染等有关。6、潜在并发症-喉返神经或喉上神经损伤。【主要护理问题的护理措施】1、舒适的改变：（1）宜卧床休息，保持安静，保持床单位整洁;全身麻醉患者术后去枕平卧6-8小时，局部麻醉患者取半坐卧位，加强巡视。（2）术后疼痛，根据病情遵医嘱应用止痛药，观察用药后效果及不良反应。（3）给予心理护理，消除患者紧张情绪，全身麻醉术后6-8小时进温流质，局部麻醉患者术后无不适即可进软食。2、焦虑：（1）入院时热情接待，介绍环境，主管医务人员，同室病友和相关诊疗计划，消除不安心理因素。（2）耐心倾听患者焦虑的原因，主动介绍疾病相关知识，医院新技术，先进设备及手术成功率，必要时找预后良好患者现身说法，增加患者的信心。（3）协助主管医生介绍诊疗过程，提前告知患者或家属此手术所需医疗费用及相关自备用物，消除患者忧虑。（4）详细向患者介绍术后注意事项，使其身心放松，配合治疗。3、有感染的危险：（1）术前交代患者预防感冒，以免咳嗽，禁烟，酒，辛辣刺激性饮食。（2）术后遵医嘱使用抗生素，并观察药物作用和不良反应。（3）嘱患者术后注意保暖，防止上呼吸道感染。4、自理缺陷：（1）术前指导患者床上进食，排便等，使其逐步适应。（2）术后对患者密切关注，多与其沟通，并指导准确表达需求，及时处理，帮助其逐步恢复自理能力。5、潜在并发症-出血：（1）避免用力咳嗽，咳痰。女患者手术应避开月经期。（2）观察有无咯血，嘱患者咽喉部有血性分泌物时应及吐出，勿吞下，并根据病情做好止血准备。（3）遵医嘱使用止血药。6、潜在并发症-喉返神经或喉上神经损伤：（1）术前指导患者准备写字板，笔，纸张等以备术后使用。指导其通过表情，动作，肢体语言等来表达。进行疾病专科知识指导，减少患者疑虑，积极配合治疗。（2）术后观察有无声音嘶哑，失声，呼吸困难等不适，并备气管切开包于床旁。（3）遵医嘱使用激素类药物，缓解咽喉部水肿等状况。责任组长补充修正，提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导口腔疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备 光线适宜、安静物品准备 查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔1、颌面部外形 检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，发育情况、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。2、颌面部皮肤 有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。3、牙齿 有无排列不齐，有无错位、移位，注意观察牙齿的色泽、外形及数目，有无异常咬合关系，有无牙齿发育不良等。4、下颌的运动状况 前伸、侧方运动是否受限，开口度和开口形是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节弹响、绞锁等异常现象。5、牙龈黏膜 牙龈组织的色、形、质的改变，是否有色素沉着，有无瘘管存在，牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。6、口唇 口唇检查应注意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀，还应注意有无疱疹、皲裂，口角有无红肿糜烂，有无增生物、色素沉着、斑块、白斑，有无巨口症、小口症或唇裂等。7、舌 观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色；检查舌运动情况，观察有无运动障碍和伸舌偏斜。8、腭 腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死，是否有畸形和缺损。必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。9、口底 主要检查舌下肉阜有无异常分泌物，导管乳头有无红肿，口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。10、系带 检查时应注意其数目、形状、位置及其附着情况，对牙的位置及口腔功能有无影响。11、口咽 包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根检查。由于位置较深，需借助压舌板、口镜、喉镜进行检查。三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。【病情观察要点】【病情观察要点】1、术前观察患者口腔颌面部病变部位的情况。2、术后全身麻醉未清楚患者严密观察生命体征、神志及瞳孔变化。3、观察术后伤口情况：是否有渗血、组织肿胀等，呼吸道是否通畅，防止舌后坠和喉水肿。4、观察术后引流物量、色、性质变化，做好记录。5、患者及家属的社会心理状态。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您觉得口腔内分泌物多吗？”“您觉得口腔内有异味吗？”“您在用药后疼痛减轻些了吗？”2、非语言沟通：（1）测量患者生命体征，观察神志，瞳孔。（2）查看口腔颌面部专科情况。（3）指导或帮助患者做到：进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。【健康指导】1、告知患者及其家属有关摄取足够营养和增进食欲的技巧。2、针对手术和术后恢复情况做相应的健康指导。3、遵医嘱定期来院复查，不知随诊。感谢患者配合办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施【主要护理问题及相关因素】1、疼痛：与龋病、炎症、骨折、外伤、肿瘤、溃疡有关。2、潜在并发症-伤口裂开、感染3、语言沟通障碍：与疾病本身引起张口受限，口腔内手术禁止发音及腭裂导致说话不清等有关。4、自我形象紊乱：与疾病本身，手术、外伤引起面部外形变化等有关。5、营养失调-低于机体需要量：与张口受限、咀嚼及吞咽困难等有关。6、清理呼吸道无效：与颌面外伤、术后颌面包扎过紧、不能有效地清理呼吸道有关。【主要护理问题的护理措施】1、疼痛：（1）认真评估疼痛的部位、性质、程度，协助患者使用恰当的、无创的解除疼痛措施，如松弛法，注意力转移法，皮肤冷或热刺激法。必要时根据医嘱使用镇痛药。（2）对疼痛的预期发展情况加以说明，如颌面部骨折，手术伤口疼痛持续期限。（3）为患者提供安静舒适的休息环境。急性期感染严重者应卧床休息，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。（4）治疗原发病灶，祛除病因。2、潜在并发症-伤口裂开、感染：（1）术前3天开始用1：5000洗必泰液或1%诺氟沙星（艾力克）漱口。牙结石过多者应行牙洁治，去除口腔病灶。（2）指导或帮助患者做到进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。（3）伤口有负压引流管者，保持其通畅有效，防止死腔形成。（4）遵医嘱应用抗生素，预防感染。（5）对于口内有伤口及张口受限的患者，应给予流质及半流质饮食，不吃过硬、过精的食物。（6）注意保护伤口：防碰撞，避免小儿大声哭闹，术后给予正确的喂养方法。（7）增加营养摄入，提高机体抵抗力。3、语言沟通障碍：（1）沟通障碍的患者鼓励其用文字或手势进行表达和交流。（2）腭裂修复术后1-2个月进行正确的语音训练：训练方法参见”先天性腭裂护理常规”）。4、自我形象紊乱：（1）引导患者正确对待面部外观的改变，鼓励患者保持积极向上的心理状态。（2）对于颌骨切除后可导致颌面部结构外形改变者，介绍有关术后恢复知识，及早进行义颌修复，恢复颌面部外形。5、营养失调-低于机体需要量：给予高营养、高维生素、高蛋白质的饮食，不能由口进食者，可进行管饲，必要时遵医嘱静脉补充营养。6、清理呼吸道无效：（1）全身麻醉未清楚的患者去枕平卧，头偏向健侧，防止分泌物、呕吐物及血液吸入呼吸道。（2）麻醉清醒后，保持患者半坐卧位，有利排痰及排除口内分泌物;术后指导患者用合适的方法咳痰。（3）观察口内伤口有无渗血或出血。及时清除口、鼻、咽腔及气管分泌物、呕吐物以及血液，以保持呼吸道通畅。责任组长补充修正，提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导