PICC导管标准化维护.doc

PICC导管标准化维护北京协和医院 史冬雷一、概述 （一）穿刺工具的种类 静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。 （二） PICC 导管特点 1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。 3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。 4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。 （三）选择静脉穿刺部位 1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。 2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。 3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。 4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。 5. 避免受限制的部位。 （四）静脉的粗细 从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉 管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm 。 越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。 （五）不同部位血管的回血流量 1. 手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度 10% 的葡萄糖、 TPN 。 2. 刺激性或毒性药物治疗。 3. 长期静脉输液。 4. 静脉保护。 5. 外周静脉限制。 6.23-30 周的早产儿 ( 极低体重儿 10% 的葡萄糖、 TPN ， 这种药液渗透压比较高，对于血管刺激比较厉害。 2. 刺激性或毒性药物治疗， 易刺激血管壁，造成静脉炎。 3. 长期静脉输液。 4. 静脉保护。 5. 外周静脉限制。 6.23-30 周的早产儿 ( 极低体重儿 2cm 考虑血栓或静脉炎的可能。 2. 置管前测量导管长度 协助病人摆好穿刺体位：病人平卧，穿刺侧手臂外展 90 度（如 PPT13 图示）。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折，再向下至第三肋间隙。 3.PICC 置管步骤 首先患者摆好体位、平卧，手臂与身体呈 90 度，然后下面垫好治疗巾，放好止血带，再用酒精脱脂清洁，碘伏消毒。清洁和消毒的范围要在 10 10cm 以上的范围（如 PPT14 图示）。 如 PPT15 图示，消毒以后戴上无菌手套，戴第一副无菌手套。 如 PPT16 图示，铺 无菌巾 。 如 PPT17 图示， 更换第二副手套。 生理盐水冲管（减少摩擦力、异物颗粒） ， 撤导丝（致所量血管长度减 1cm 处、慢）。 切割器剪去导管多余部分 ，如 PPT19 图示， 用剪刀剪切导管所形成的斜面 ，剪刀切割的是一个锐利的角，而切割器切割的是一个比较圆润的角，所以用剪刀切割易造成尖端滞留血栓，所以最好使用切割器。 助手协助扎止血带， 把止血带充分的向两侧拉开，然后系紧。 取出穿刺针，握住回血腔两侧，去除针帽，转动针芯。 穿刺：以 15-30 度的角度进行穿刺，见回血后，降低角度再进针 0.5CM 固定针芯，送外套管。如 PPT21 图示， 持针方法，穿刺成功见回血后，用右手固定好针芯，左手将外套管向血管内送去，同时把针芯拔除，拔除之前一定用左手的三个手指压好血管，防止血液回流。 如 PPT22 图示，针芯拔除后，进行导管送入，送导管时要动作要轻柔，以免碰到静脉瓣或刺激血管壁，造成静脉炎或血栓脱落，所以送管时动作轻柔，同时还要感受有无阻力，如果有阻力不要强行送管，可后退，适当的改变方向再送管。 如 PPT23 图示送管成功后，把外套管拔除，拔除后两个手指将外套管撕开去除。 如 PPT24 图示，置管成功后， B 超确认导管位置 ， 左图小白点就是导管横界面的位置，右图是顺着血管的位置，白色的是导丝。 如 PPT25 图示， 导管送至 0 点位置，抽回血（ 抽回血主要是确认导管是不是在血管里） ，用生理盐水冲管 ( 脉冲速度要慢 ) ，撤导丝 ( 动作要轻柔、慢，动作过快容易使导丝贴到导管壁，造成导管挛缩 ) 。 （三）固定 如 PPT26 图示， 固定局麻。 如 PPT27 图示，固定缝线。 如 PPT28 图示，用胶布加强固定，清洁皮肤，纱布加压（加压的目的是防止血液从穿刺点回流），胶布蝶形固定。 如 PPT29 图示，左侧图为固定好的，如果患者不立刻输液，需要用一个网状绷带进行保护，如右图所示，防止患者在穿衣或活动时把尾部牵拉出来。 如 PPT30 图示， X 光照片，作定位检查。 （四）宣教 1. 置管当日 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。 测量臂围（穿刺点以上 10cm ）， 观察有没有肿胀， 并记录。手臂尽量抬高，减少出血。置管 24 小时后需换药 1 次。向患者讲解保护 PICC 管路的注意事项，取得患者理解和配合。 2. 携带 PICC 患者出院后注意事项 保持局部皮肤清洁干燥 ； 不要擅自拆下贴膜 ； 避免使用带有 PICC 一侧手臂提重物 ； 儿童不要玩弄 PICC 导管体外部分 ； 避免盆浴泡浴 ； 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2-3 圈，如有浸水及时更换 ； 注意观察穿刺点有无异常。PICC常见并发症及护理对策北京协和医院 史冬雷一、概述 （一）静脉专科护士操作 PIC 通常是静脉专科护士进行操作、置管、维护，它的优点是操作规范化，降低 PICC 置管后并发症的发生率，提高病人的满意度。 （二） PICC 常见并发症 PICC 并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管断裂、导管脱出、穿刺点渗血/红肿、穿刺点皮肤过敏、导管异位。 二、静脉炎 （一）静脉炎分级标准 0 级：没有症状。 1 级：输液部位发红、有或不伴疼痛。 2 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。 3 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉。 4 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 1 英寸，有脓液渗出。 （二）机械性静脉炎 1. 临床表现及原因 机械性静脉炎临床表现：发生在置管后 2-10 天；走形发红、条索状改变、肿胀、疼痛；局部硬结。 如 PPT5 图示，PICC 穿刺点上方有走形发红、条索状的改变。 原因：精神紧张，血管收缩，穿刺难度增加； 血管条件差；送管过快；导管材质；患者本身因素 如 PPT6 图示，右图中沿着血管有一个深深的印儿，这是沿着血管条索状改变。 2. 护理对策 置管前，给予病人心理护理，说明置管的原因、目的、作用，让病人放松，减少病人的痛苦； 冲洗手套上滑石粉；预冲导管；送管动作轻柔。 置管后，抬高患肢，特别是在置管 24-48 小时之内； 肿胀部位处理，热敷 给予 喜疗妥 涂抹，紫外线 照射。 （三）血栓性静脉炎 血栓性静脉炎的临床表现：患肢肿胀；臂围 置管前 2cm 。原因：导管型号与血管粗细不当有关；穿刺时损伤血管内膜；与置管技术有关。 如 PPT8 图示，血栓性静脉炎。 （四）细菌性静脉炎 细菌性静脉炎的原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵守无菌操作技术。 主要是护理人员在维护过程中出现的一些不正确的操作所导致。所以应该能够在工作中注意和避免。 对策：严格无菌技术操作；血培养；应用抗菌素； 必要时需要 拔管。 三、导管堵塞 （一）临床表现 临床表现：输液困难；给药阻力大；无法冲管；无法抽回血。 （二）原因 主要原因：导管异位；护理不当，如没有定期冲管，或输液速度过慢； 患者高凝状态；胸腔压力高。 （三）对策 护理对策，导管末端位置正确；脉冲式冲管；抗凝正压封管；降低胸腔压力；拔管。如 PPT11 图示，导管里堵塞的物质有的是药物残渣，有的是血凝块。 （四）非血凝性 1. 原因 导管堵塞还有非血凝性的堵塞，原因：维护不当；药物沉积；药物配伍禁忌；脂类堵塞；导管异位。 2. 对策 护理对策：正确冲管，使用脉冲正压冲管；合理输入药物；掌握药物配伍禁忌；确定导管尖端位置。如 PPT12 图示，左图是一个拔出的 PICC 导管，右图可见从导管内取出的药物栓子。 四、导管相关性感染 （一）临床表现 临床表现是 发热、寒战、穿刺点有脓性分泌物、严重可引起菌血症。感染类型包括出口感染、隧道感染、腔袋感染、血流感染。 如 PPT13 图示，是导管相关性感染，在穿刺点有脓性分泌物出现。 （二）原因 1穿刺点污染，与 操作、消毒不够严格有关 。 2导管接头污染，在导管接头时没有严格遵守无菌原则 。 3药物污染。 4血行种植。 5无菌技术不严格。 6免疫缺陷。 （三）预防措施 1. 采用碘伏纱布覆盖导管入口，可以避免导管穿刺点出现脓肿。 2. 使用终端滤器，如 PPT15 右图上方是一个终端滤器，可以过滤药液。 3. 应用混合配液，因为混合配液是在洁净台下进行，比普通配液的洁净程度较高，药液不易被污染。 4. 建议使用含抗菌素的贴膜，如 PPT15 右图下方把输液器终端过滤器的过滤膜进行培养，培育出的菌株。 （四）护理对策 1. 严格无菌技术操作。 2. 固定妥当。 3. 限制输入 TPN 的导管输入其它药物。 4. 局部感染者每日用无菌纱布换药。 5. 局部或全身使用抗菌素。 6. 拔管 五、导管断裂 导管断裂是非常危险的并发症，如果在体内部分断裂，导管就会漂移，漂移到心脏有可能引起心脏骤停。 临床表现：药物外溢；输液困难；无法冲管。 主要原因是未预冲导管；导丝划伤导管；不正确固定；换药不当；高压注射所致。 六、导管脱出 （一）临床表现 输液速度减慢或停止；无法冲管；输液时上肢肿胀；输液时液体外渗。 （二）原因 固定不正确；换药不当；病人躁动；未缝合固定。 （三）护理对策 缝合固定导管；换药方法正确；动作轻柔；专业护士操作；健康教育。 七、穿刺点渗血、红肿 （一）临床表现及原因 临床表现：穿刺点红；穿刺点有硬结；疼痛；有斑纹。 原因：穿刺针与导管不配套 ，造成穿刺点红肿； 凝血机制异常 ，易造成渗血； 穿刺位置不好；化疗病人。 （二）护理对策 1. 选择合适的导管 ，不能过粗，不能过细。 2. 避开活动最多处。 3. 给予加压包扎，特别是穿刺以后的 24 小时之内要给予加压包扎。 4. 必要时应用止血贴 ，可以起到止血，防止渗血的作用。 八、穿刺点皮肤过敏 （一）临床表现及原因 临床表现：穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水疱，如 PPT22 图示。原因：与季节有关；对消毒液或敷料贴过敏；过敏体质患者。 （二）护理对策 1. 脱敏，如使用脱敏药物，或预防过敏的敷料贴。 2. 采用纱布换药，比较透气，可以随时更换，容易发现问题。 3. 刺激小的消毒液。 4. 较严重需每日换药。 5. 对导管不耐受拔管。 九、 导管异位 临床表现头痛不适；上肢酸胀；输液速度改变；异位处异常反应：如：胸痛、腋下疼痛等。原因：病人血管畸形；活动；不明原因。对策：置管后做 X-ray ，确定导管位置；发现异常由专业人员调整位置；拔管 如 PPT25 图示，正常位置 PICC ，从腋下到胸腔，再三四肋间。 如 PPT26 图示，导管异位，锁骨下静脉反折。 如 PPT27 图示，导管异位，颈内静脉反折。 如 PPT28 图示，导管异位，对侧颈内静脉异位。 如 PPT29 图示，同侧颈内静脉异位。 如 PPT30 图示，锁骨下反折肠内营养支持的安全管理北京协和医院 李艳梅一、肠内营养的概念 （一）定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的热量及营养成分的营养支持的方式，其特点是价廉、简便、有效、合乎生理。 （二）临床营养支持目的 临床营养支持的目的是维持身体氮平衡，维持细胞、组织器官功能，促进患者康复。通过营养支持改善患者营养状态，维持肠黏膜结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 （三）肠内营养的特点 1. 肠内营养的特点包括为机体提供各种营养物质。 2. 增加胃肠道的血液供应。 3. 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌。 4. 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。 5. 维持肠黏膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能。 6. 减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。 7. 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害。 8. 操作方便，临床管理便利，费用较低，是治疗各种疾病的基础。 （四）肠道功能的重新认识 对于肠道功能认识，在 1980 年前认为机体应激状态时，肠道处于“休眠状态”。但 1980 年后认为机体应激时，肠道是中心器官，是机体的免疫器官，含有全身 60 的淋巴细胞。 过去认为肠道的功能只是营养物质的消化和吸收。现在对于肠道功能有了更深一步的认识，肠道不仅是营养物质的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判断危重病人预后的重要指标。肠内营养是正常的生理性途径，而肠外营养是人为的治疗性途径，为非生理性、创伤性治疗。 二、肠内营养的应用 （一）肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”。美国肠内营养和肠外营养的应用比例，在 70 年代肠外营养达 80% ，肠内营养仅为 20% ；随着认识的提高到 90 年代肠外营养已经下降至 20% ，而肠内营养增加至 80% ； 2000 年肠外营养下降到 10% ，而肠内营养达到 90% 。提示着肠内营养在营养支持治疗中的安全性比肠外营养高。 （二）营养途径的选择 当经口营养不足或不可能经口营养时应该选择肠内营养治疗。肠内营养治疗要判断、评估、定位营养周期。如果短期（小于 30 天），或是在营养周期未定的情况下可以选择鼻肠管进行肠内营养。如果病人危重，需要长期使用营养支持时，应采用胃造口术或空肠造漏，可在胃镜或剖腹手术 下进行安装 ；对于不能耐受肠内营养的患者应该使用肠外营养，如短期可使用周围静脉，如长期则要采用中心静脉。 如 PPT10 所示肠内营养的途径可选择鼻空肠管、鼻胃管、胃空肠管和 空肠造口术。 （三）肠内营养用法 肠内营养的用法包括推注法、重力滴注法、间断泵喂养法和连续泵喂养法。如果是经小肠内喂养应采用持续的泵喂养方式。 （四）肠内营养治疗输注方式的优缺点及适应证 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应于用鼻胃管和胃造口注入营养的患者。间歇性重力滴注的优点是操作简单、患者可适当活动，缺点是并发症较多，适用于鼻饲喂养的患者。持续胃肠泵输注法优点是并发症少，营养吸收较好，患者活动受限，适用于危重患者和空肠造口者。 （五）肠内营养治疗操作方法比较 一次性输注要求每次输注量为 200ml ，每日 6-8 次；间歇性重力输注要求速度为 450ml/h ，每次 200-500ml ，每日输注 4-6 次；持续胃肠泵输注是以 20-40ml/h 持续输入 12-24 小时，患者适应后每日增加 20ml 直至 100-125ml/h ，所以持续胃肠泵输注是最佳输注方式。 （六）标准的临床肠内营养输注系统 临床 标准的临床肠内营养输注系统包括肠内营养泵和各种肠内营养管路。 （七）护士的责任 肠内营养护士承担的责任，在蒋朱明教授肠内营养专著里进行了有效总结。包括对营养治疗过程中的护理工作进行监测；对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测；对患者和家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。 三、肠内营养护理中注意的问题 （一）肠内营养输注管路的位置 营养输入的管路有可能发生移位 ，如 移位后的管路继续使用，可能引发严重问题 ，因此要 禁止从疑似移位的管路中输注肠内营养。使用前先通过 X 线确定其是否在胃肠道内，不能单纯依靠听诊来判定位置，将留在外面的管路长度做好标记，如长度发生改变后应进行 X 线检查。 （二）肠内营养制剂的污染 肠内营养液的配置应该在清洁区内采用无菌技术准备肠内营养，尽量使用液态制剂而非粉状制剂，营养液在开盖后应即刻使用，即使冷藏超过 24 小时也不可使用，配液过程中需要佩戴无菌手套，对于开放的输注系统应 5 小时更换 1 次，密闭的输入系统 48 小时更换 1 次。 （三）肠内营养输注系统连接错误 开始输注营养液时，应该从管路的起始端到末端进行严格的检查，确认管路正确连接，如果患者换病房或更换床位都必须重新检查管路，对于所有的管路要做好标记，在输注前确认标记，禁止非临床工作人员对营养管路进行连接。 （四）经肠内营养管路给药注意事项 经肠内营养管路给药应该注意如下问题： 1. 不能直接向肠内营养制剂中添加药物。 2. 不能将所有药物混在一起。 3. 给药前需稀释药物。 4. 尽量给予液态药物。 5. 固体药物应先研碎，以无菌注射用水稀释后立即给药。 6. 给药后用 15ml 无菌注射用水冲管再给另一种药物。 7. 所有药物注射完后，仍需 15ml 无菌注射用水冲管。 8. 小儿给药时冲管用水要减少，一般为 5ml 。 9. 给药后一般 30min 可以重新输注。 10. 每个患者使用自己的固定给药注射器。 11. 联合给药时需咨询医师。 （五）检测患者胃肠功能和耐受性 危重患者在给药前需要明确有肠鸣音或有明确的排气排便。如存在误吸或不耐受以及胃残余量过大时，应从肠道行肠内营养支持。 （六）预防误吸 误吸是肠内营养严重的并发症，应在临床工作中予以预防。预防的方法包括评估有无误吸的危险性，对平卧的患者在给药时应保持头部 30-50 度。经鼻胃管行肠内营养前 48 小时内，需每 4 小时检查 1 次胃内残留物的量，高危患者应缓慢输注肠内营养液，同时可给予促胃动力药物促进肠道功能，尽量将管路放置至幽门后，保证营养物的吸收，预防误吸的发生。 （七）腹泻 1. 原因 腹泻是肠内营养的严重并发症，当腹泻发生时应分清是感染性还是渗透性腹泻。原因包括过度的摄入高渗性药物、使用广谱抗生素、伪膜性肠炎或其他感染性因素。对病人进行临床检查或评估，了解病人腹部的情况，检查粪便中白细胞数量，对粪便量给予记录。通过血生化检查了解有无电解质丢失或是否处于失水状态，用正确的药物治疗腹泻。 2. 预防 预防腹泻应该减慢输注速度，最好采用胃肠营养泵的方式持续泵入，降低渗透压，可用水对肠内营养配方进行稀释。建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方，定期检查血钠浓度，检查食物温度，是否有使用抗生素引发的肠炎发生，在营养液的配置和使用过程中是否符合卫生标准。 （八）监测耐受性 1. 不耐受的表现及影响因素 对于肠内营养发生不耐受的情况时应做好持续监测。不耐受的表现包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等症状。要定时测量胃残留液体量，观察胃的耐受性，针对病因对症处理。影响耐受性的因素可能有输注速度、营养液温度和营养液浓度，应加以鉴别。 2. 注意事项 营养液输注中应该注意给予合适速度、合适温度和合适浓度。一般在临床使用肠内营养注入营养液时应以 30ml/h 为宜。当患者胃肠道适应后再逐步加快输入速度，可达到 40ml/h ，最快不能超过 100-150ml/h 。用胃肠泵控制速度，均匀的、匀速的移入为最佳。注入营养液的温度一般认为在 40-45 ，有专家认为应接近体温， 37 为好，这样可以避免烫伤或腹泻的发生。从患者的反应可以得出更适合患者个体化的温度。在浓度的选择上应开始时半浓度配方输入，如患者适应后再改全浓度营养液输入。 四、护理原则 （一）输注护理 1. 肠内营养泵输注导管建议每日要更换。 2. 输注速度从低到高，从 20-30ml/h 开始，一般 40-60ml/h ，最快速度 120-150ml/h 。 3. 输注浓度从低到高。 4. 营养液的温度最好常温下使用，不建议加热；加热只是局部，可导致蛋白质变性。 5. 要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注。 6. 胃内喂养时，病人应取头高 30-45 卧位，定时检查胃残留量，以减少误吸发生率。 （二）管道护理 1. 管道护理方面应妥善固定管道，防止导管移位、脱出，选择适合长度的管路。 2. 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3 日更换 1 次。 3. 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每 4-6 小时用温水冲洗喂养管 1 次，每日输注完毕，应要冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也要冲洗管道 ( 至少 20-30 毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效或堵塞管路。若需要检查胃潴留，其前后也要冲洗管路。如暂时不使用管道，最好不要夹闭管道，可连接引流袋或负压鼓。 （三）堵管护理 堵管的原因很多，营养液中蛋白质凝固变性，注入药物溶解不彻底，冲洗管路不及时或不正确。如管路发生堵塞不能冲通时需要再建管路，这样会增加患者痛苦，所以护理上应采取必要的措施，避免堵管的发生。 护理措施包括 4-6h 温开水冲管一次，以冲、吸、挤、捏的方式交替进行，冲管应采取脉冲式的方法冲管，可使用可乐或药物进行管路的冲洗，鼻肠管的使用时间建议为 42 天（ 6 周）。 五、使用肠内营养输注泵优点 （一）肠内营养输注泵是一种由电脑控制输液的装置，能精确控制营养液的输注性能。 （二）多种故障自动识别报警功能，设置计划输入的液体量，并可显示输液速度和输液量，可经中心控制室得到近期内输入液体的记录。 （三）营养泵可有效减少肠内营养导致的胃肠道不良反应，提高胃肠内营养的耐受性，有利于血糖的控制。 （四）卧床患者长期使用肠内营养，采用输注泵的方式辅助肠内喂养，可显著改善安全性，如降低腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎的发生率，并有效控制血糖。 （五）对慢性疾病的老年患者，特别是 65 岁以上的患者采用持续性的输注泵进行肠内营养，可显著提高生存率，降低误吸发生率，提高患者对肠内喂养的耐受性，是更为安全和容易接受的喂养途径。 如 PPT31 所示，对于胃肠泵降低并发症的发生率方面有学者已经做了多方面的研究。一组对输注泵和重力输注两组各 50 例的研究显示输注泵患者胃胀、返流、呕吐、腹泻等并发症的发生明显低于重力输注。 （六）持续性肠内营养输注泵的喂养可有效减少胃和食管不适的发生，并可为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。肠内营养输注泵是专为肠内营养支持设计，不能用于其他目的的输注，也不能被其他用途的输注泵所替代，使用肠内营养输注泵的有关人员必需接受专门的训练才能正确使用营养泵肠外肠内营养专科护士的培养与发展北京协和医院 李艳梅一、 肠外肠内营养的概述 （一）肠外肠内营养的发展史 肠外营养（ parenteral nutrition， PN ）和肠内营养（ enteral nutrition， EN ）是近代医学发展最快的领域之一。肠外肠内营养支持在我国已有近 50 年历史。 北京协和医院曾宪九教授于 1963 年创建了营养代谢实验室。 1971 年开始进行将营养药物输入体内的代谢研究。专家共识：当患者肠功能障碍时应用肠外肠内营养支持可维持生命、改善营养、提高生存质量。 （二）肠外肠内营养的适应证 早期肠外肠内营养是治疗肠漏、短肠综合征、炎性肠病等疾病的重要措施。逐步发展为重症胰腺炎、肿瘤、器官移植、营养不良病、围手术期及危重病人不可缺少的重要治疗措施。 （三）肠外肠内营养的意义 1. 我国住院病人中，约 30%-60% 出现营养不良，老年病人可达 50%，恶性肿瘤病人高达 85%。2. 营养支持的目的是维持和改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进患者康复。 3. 营养支持已经参与或成为一种临床治疗方法。 4. 应用营养支持对维持危重患者生命，改善营养状况、提高生存质量起着重要作用，同时也提高整体治疗水平。 （四）肠外肠内营养领域护士的职责 对营养治疗过程中的护理监测；对营养治疗输入设备的护理监测；对病人、家属及其他护士进行宣教并提供咨询。 目前在我国肠外肠内营养领域中还未形成明确的护理专业，但在多年的实际工作中，护理在营养支持过程中扮演着非常重要的角色。从住院病人的营养评估到营养支持治疗的具体实施以及实施后的病情观察、记录、资料收集等方面，护士几乎承担了全部的工作内容。 （五）肠外肠内营养领域中 - 专科护士现状 1. 国外现状 国外现状：设有营养支持小组（ nutritional support team， NST ），包括医生、护士、药师和营养师组成。 通过大量的临床实验以及研究显示由营养支持小组共同完成患者的营养支持治疗，可以避免不合理应用肠外肠内营养支持造成的并发症。 2. 国内现状 国内现状：目前还没有形成明确的专业，在治疗形式上仍和其他的医疗工作相同，大部分医院仍是由主管医生开营养配方，护士按照依据进行营养液的配制。有条件的医院则是由营养医师参与配制，通过诊疗方案。在患者的身体营养状态的评估、营养支持的具体操作、资料的记录等工作必须由不同人员参加，没有形成一个完整的医疗护理体系。 二、专科护士 （一）定义 专科护士（ Clinical Nurse Specialist， CNS ）是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识，完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士。 （二）专科护士培养目的 促进专科护理发展；提升护理专业形象；体现护理专业独特价值；促进护理人才的合理配置和使用；更好地发挥医疗团队的协同作用；有利于专科领域的实践和研究。 （三）肠外肠内营养专科护士的定位 肠外肠内营养专科护士应该是治疗技术的掌握者、教育者和咨询者、科研工作者、管理与自我管理者。 1. 治疗技术掌握者 对各种营养治疗方式，专科护士都有丰富的经验和能力；熟练掌握各种输注器材的操作方法、安装以及故障的排除；熟练掌握套管针和 PICC 导管的置管技术；熟练掌握肠外肠内营养管路的使用与维护。 2. 教育者和咨询者 （ 1 ）专科护士有责任指导其他护理人员为病人进行专业的护理活动。 （ 2 ）及时传授新知识和新技术，为其他工作人员提供技术支持和专业咨询。 （ 3 ）对患者及家属进行相关知识的宣教。积极与患者沟通，给予心理支持。 3. 科研者 进行信息收集及资料的统计， 通过对资料的分析进行文章的撰写。 积极参与科研活动和推广科研成果。 4. 管理和自我管理者 营养支持是一项独立性很强的工作， 专科护士 在执行操作、评估、宣传的过程中应能严格遵守护理实践标准和效果评估细则；对不恰当的护理实践及时评估并加以纠正； 自觉的、规范的 进行质量评价、监督，提高质效，完善自我。 三、重视专科护士在营养支持领域中作用 目前护士在营养支持领域中发挥了重要的作用， 承担住院患者的营养评估；具体实施营养支持方案；导管的留置、使用与维护；营养液的配置；营养液的输注过程的监测；宣教指导与专业咨询；并发症的监测与预防等。 在各个工作环境均是直接参与者、执行者，专业的护理工作，有效地保证了营养支持治疗的质量和效果。 （一）营养评估 文献报道：外科患者约有30%-40%处于营养不良状态，老年和肿瘤病人的营养不良发生率高达85%。专科护士对住院患者进行营养评估，第一时间掌握患者营养状态，可提前做好并发症预防工作，促进和改善患者的临床结局。 （二）治疗途径的建立 外周静脉导管和中心静脉导管置入是营养支持实施的保障。专科护士可根据患者输液时间、血管条件、输入液体和药物的种类、护理环境等合理选择，确定最佳的输注途径。 输注途径包括外周静脉和中心静脉，外周静脉包括头皮针、静脉留置针两个途径。中心静脉可选择 PICC( 经外周静脉中心静脉置管 )、CVC （经皮穿刺中心静脉置管）、 CVTC （隧道式中心静脉置管）和 PORT （静脉输液港）。 1997 年北京协和医院率先引进了 PICC 技术，十几年来这一技术已经成为护理领域最为尖端的操作基础。 PICC 置管技术虽然较其他深静脉置管技术操作简单，但仍需要经过正规的授课、标准模拟培训并获得资格后才能进行实际的操作。 （三）导管的维护 专科护士承担静脉置管后滴速调整、穿刺点观察、伤口换药、封管等护理；患者的健康教育和专业咨询。国内外均有文献报道：由专业医护人员操作 PICC，可大大减少并发症。 专科护士对置管后穿刺点进行观察，规范伤口的换药和封管流程可以避免导管感染和堵管的发生。通过对患者进行健康教育，使其了解导管维护和应注意的问题，如卫生主治、活动范围、管路的固定等相关方法进行护理，使其积极的配合治疗。 （四）营养液的配置 1. 肠外营养液的合理配制和输注是治疗的重要环节之一。 2. 所有静脉营养药物需在无菌条件下与全部营养素混入 3L 静脉输液袋中，避免医源性感染。 3. 这一技术必须经过正规培训的护士操作，并掌握在层流洁净室内的操作程序。 4. 营养液配置中应注意的问题：了解营养配方合理性、药物的配伍禁忌；与医生的沟通，避免不合理配方和不规范输注方法可能产生的不良结果；层流洁净室的细菌监测，以保证配液环境的无菌状态。（五）营养液的输注 1. 肠外营养输注 静脉的选择， 需要专科护士根据患者输入的药物、输入量、持续时间、患者血管条件、配合程度合理选择静脉植入的途径； 输液、微量泵的安装；输注的速度， 以保证出入量的平衡； 管路的维护， 以保证输液途径的畅通； 出入量监测；心、肺功能的监测；血糖监测。 2. 肠内营养输注 肠内营养液的温度；肠内营养液输注的途径；肠内营养液输注的速度；肠内营养液输注的量；给药的注意事项。 （六）营养支持专科器材的掌握 临床用于营养支持的专科器材有很多，包括静脉输液泵、微量注射泵、胃肠营养泵，这些仪器的使用为临床开展营养治疗提供了更好的条件。护士是这些营养泵的使用者，因此护士需要经过不断的学习，掌握各种输液泵的使用方法，以及管路的安装、故障的排除等相关技能才能确保营养泵的正常运行，保证营养液的正常输入。 （七）监测并发症 从事临床营养的专科护士都能够到认识到不合理应用肠外肠内营养均可能导致病发症的发生，从而影响营养治疗的效果。在进行肠外营养时过快的滴注速度可能导致患者心、肺部压力的突然加大，严重者可能出现心肺功能的衰竭。在肠内营养治疗中由于营养输注速度过快，可能导致患者出现腹胀、腹痛、腹泻等症状。老年人由于胃肠排空的障碍，快速输注可能会导致胃潴留和返流性肺部感染。 因此专业护士对患者在营养输注过程中可能导致的并发症应该有充分的认识。通过对生命体征 的评估与记录 、血糖的监测 记录 、营养液输注过程的监测 与记录、导管及营养泵使用状态的监测与记录、患者出入量监测与记录，预防病发症的发生。 （八）并发症预防 1. 评估患者胃肠功能，当胃肠功能允许时及早进行肠内营养。 2. 掌握正确的输注方法。 3. 对导管进行专业的观察与维护。 4. 对患者进行健康指导与专业咨询。 四、肠外肠内专科护士的培养与展望 专科护士的培养已成为护理发展的趋势。多年实践证明，护士在肠外肠内营养领域扮演着非常重要的角色。培养肠外肠内营养的专科护理人员，充分发挥护士的作用，是健康、稳定地发展肠外肠内营养技术的当务之急。 目前我国对肠外肠内营养专科护士的培训还处在探索和讨论阶段，没有专门统一的培训系统和标准。应该积极学习国外相关的护理知识，引进先进理念和技能，并与国情相结合，制定统一的专科护理实践标准和规范制度。通过管理者、护理教育者及研究者的共同努力建立我国肠外肠内营养专职护士培训、认证体系，提高护理水平，推动护理学发展。