尿血病(隐匿型肾小球肾炎)中医诊疗方案.doc

尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：参照根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751.1-1997） 22.41，国家技术监督局1997年03月04日发布。（1）血随小便排出，包括肉眼血尿或尿检发现红细胞（超过3个/高倍镜）；（2）排除淋证、肾痨、肾脏畸形、肾及膀胱癌瘤及某些血液系统疾病。2西医诊断：参照1992年的原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要的诊断标准制定本病的西医诊断标准。（1）以往无急、慢性肾小球肾炎或其他肾病病史；（2）无明显临床症状和体征，多于体检时偶然发现无症状性血尿和（或）无症状性蛋白尿，表现为肾小球源性血尿（镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿），轻度或少量蛋白尿（1.0g/d）、动态监测尿常规呈持续性或反复发作性表现；（3）无高血压、水肿及肾功能损害；（4）已除外生理性蛋白尿及功能性血尿；（5）已除外遗传性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、泌尿道炎症或肿瘤、胡桃夹现象及其他肾血管疾病所致的血尿伴蛋白尿。本方案主要针对临床表现为肾小球源性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），无蛋白尿或伴有少量蛋白尿（0.3g/d）的患者。（二）证候诊断1外感风热证：尿赤，血尿，或仅有镜下血尿；伴发热恶风，咽痛，或关节痛，腰酸，便干；舌质红或淡，苔薄黄，脉多浮或数而有力。2下焦湿热证：小便黄赤带血，灼热或涩痛不利；次症：口干不欲饮、口咽粘腻，脘闷纳呆，纳谷不香，大便不畅；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。3脾不统血证：久病尿血，血色淡红，劳累后加重；神疲乏力，面色无华，心悸气短、腰膝酸软，头晕耳鸣，纳食减少，大便溏薄；舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。4阴虚火旺证：尿色淡红或镜下血尿，咽喉干痛不适，消瘦颧红，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软无力；舌暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。5气阴两虚证：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，劳累后血尿加重或见肉眼血尿；气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳食减少；舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。6肾气不固证：久病尿血，血色淡红；头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1外感风热证治法：疏风清热，凉血止血。推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、薄荷、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。加减用药：咽红肿痛者，加玄参、银花、板蓝根、射干；鼻衄者，加侧柏叶炭、赤芍、丹皮；若热势较高者，加石膏、知母清热；咳甚加杏仁、贝母。中成药：小柴胡颗粒、银翘解毒丸、黄连上清丸等。2下焦湿热证治法：清热利湿，凉血止血。推荐方药：小蓟饮子加减。生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根、滑石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。加减用药：若见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，则去大黄，加知母、玄参；小便热涩不爽，加扁蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加苡仁、山药、白术等；若见舌质暗红者加丹参、益母草。中成药：复方肾炎片、四妙丸、黄葵胶囊等。3脾不统血证治法：健脾益肾，益气摄血。推荐方药：补中益气丸加减。党参、黄芪、白术、当归、茯苓、大枣、覆盆子等。加减用药：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕搁炭等以加强止血化瘀之功。若气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃虚寒，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等。中成药：归脾丸、补中益气丸等。4阴虚火旺证治法：滋阴降火，化瘀止血。推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。加减用药：若手足心热，加知母、黄柏；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；若阴虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫暗者，加地龙、川芎、杜仲、续断。中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等。5气阴两虚证治法：益气养阴，佐以止血。推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、山药、生地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、地榆等。加减用药：以气虚为主，乏力，纳少，面色萎黄者，加党参、白术、茯苓以健脾益气；以阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮，舌红少苔者，加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。中成药：肾炎康复片、生脉饮等。6肾气不固证治法：补益肾气，固摄止血。推荐方药：无比山药丸加减。熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄等。加减用药：尿血较重者，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。中成药：金匮肾气丸、无比山药丸、百令胶囊、金水宝胶囊等。（二）辨证使用中成药制剂根据患者病情可选用雷公藤对甙片、火把花根片、昆明山海棠、昆仙胶囊等，可适合于各个证型的患者。（三）针灸治疗主穴：关元、气海、中脘、百会、足三里、三阴交、肾俞；配穴： 内关、复溜、照海、阳陵泉、列缺、中极。临床随症加减，每次取穴不少于10对，采用相应补泻手法，留针30分钟，每日 1 次，7天为一疗程。（四）其他治疗1TDP电磁波治疗仪（红外线）治疗：适用于肾虚者，可选用中医诊疗设备TDP电磁波治疗仪照射腰部，每次20分钟，每日1次。2中药沐足：药物组成：桂枝20g，当归20g，伸筋草15g，毛冬青15g，川芎15g等，适用于气虚、虚寒、血瘀者，每次20分钟，每日1次。3中药热奄包治疗：药物组成：吴茱萸250g、粗盐50g炒热外敷腰部，适用于脾肾气虚者，每次30分钟。（五）内科基础治疗定期复查、避免感染。有反复感染病灶应予以及时去除，避免血尿加重，慢性扁桃体炎者在有急性感染时应及时控制炎症，待急性期过后考虑行扁桃体摘除术。（六）护理与调摄1预防（1）一般预防平时多饮水，情志要舒畅，不动怒，积极锻炼身体，增强体质预防感冒，积极治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。（2）避免进食的食物某些食物过敏可导致血尿应避免服用：如蚕豆、海产品、生番茄、生花生、生栗子、生核桃，还如一些有刺激性的食物，如辣椒、胡椒、酒、芥末、姜等。某些红色食物进食以后，可使血尿患者尿色变得更红，易导致误诊。故应避免进食。（3）避免使用的药物口服药：氨基比林、硝基呋喃妥因、山道年、利福平或大黄（在碱性尿中）容易出现红尿，造成误诊。而磺胺类、盐酸氯胍可引起真性血尿。肌肉注射：维生素B12肌注可以引起红尿，汞撒利肌注可引起血尿。静脉注射：静脉注入大量甘露醇可以引起血尿，抗凝剂静脉注入过量也可引起血尿。大量丹参静脉输入、异型血输血等也可引起血尿。 2调理（1）饮食调理燥烈性食物可以加重血尿：饮酒过多，尤以烈性酒，可加重血尿。因酒中含醇，能刺激黏膜，能扩张血管，使泌尿系器官在有炎症的基础上更加扩张，黏膜更加充血，红细胞容易渗出，形成血尿；大蒜食用过多，大蒜中含有大蒜素，能刺激黏膜，也使有病的泌尿道黏膜更易充血水肿，红细胞渗出增多，容易出现血尿；辣椒食用过多，其中含辣脂碱挥发油物质，刺激和中有炎症的泌尿道黏膜更加充血，红细胞更易渗入尿中。中医理论认为“辛温燥热之品，纯阳之物，动火伤气，迫血妄行”，上述燥烈之品，可以加重血尿。高脂、肥厚、油腻食物过多，易致肾动脉硬化：血尿病因中，肾动脉硬化占有重要位置，对这类血尿患者，宜少进这类饮食，尤以老年人，更应注意。（2）运动调理剧烈长时间运动，可出现血尿。因剧烈运动时，肾脏血管收缩，导致肾血流量减少，氧供暂时不足，致肾小球毛细血管的通透性增加，从而引起血尿，或使原有血尿加重。故应劝告病人卧床休息，松弛肌肉，增加饮水。长时间站立不动，腰肌压迫肾静脉，使肾脏出现短暂瘀血，可以见到血尿。故病人应坐立交换，不宜久站，有伤肾气。（3）情志调理在中医七情理论的指导下，充分进行心理情志治疗。三、疗效评价（一）评价标准目前关于隐匿型肾小球肾炎的疗效评价标准无统一的标准，本方案参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）制定。1中医证候疗效标准： 临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少75%。有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2疾病综合疗效评价标准临床控制：尿常规检查红细胞计数正常，或尿沉渣RBC计数正常；尿常规检查蛋白阴性，或24h尿蛋白定量正常；肾功能正常。显效：RBC减少3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少40%；24h尿蛋白定量减少40%；肾功能正常。有效：RBC减少3个/HP或1个“+”，或沉渣RBC计数检查减少40%；24h尿蛋白定量较少40%；肾功能正常。无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重。（二）评价方法症状分级量化表症状得分无（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）发热无体温37.137.9体温3838.5体温38.6以上咽痛无咽干、微痛咽痛咽喉疼痛甚倦怠乏力无偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动畏寒肢冷无手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节五心烦热无手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲露衣被外，时有心烦手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁面色晦暗无面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽头晕无头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作口干咽燥无咽喉微干，稍饮水即可缓解咽喉干燥，饮水能解咽喉干燥难忍，饮水也难缓解腰酸膝软无晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走脘腹胀满无脘腹稍胀，可以忍受不影响饮食脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少脘腹胀满，终日不解，难以忍受纳呆无食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过l/4食欲不振，口味不香，食量减少l/4 l/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少l/2以上恶心无每日泛恶12次每日泛恶34次频频泛恶，每日4次以上呕吐无每日呕吐12次每日呕吐34次频频呕吐，每日4次以上口干无夜间口干口干少津口干欲饮口苦无晨起口苦口苦食不知味口苦而涩大便干结无大便干结，每日1次大便秘结，两日1行大便秘结，数日1行大便不实无大便不成型，1日1次大便不成型，1日2次大便不成型，1日3次尿少色黄无尿少色稍黄尿深黄而少尿黄赤不利夜尿清长无夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜34次夜尿量多色白，每夜5次以上小便黄赤无小便色黄小便深黄小便黄赤小便灼热无小便灼热，不影响排尿小便灼热，排尿不爽觉痛小便灼热，尿道口充血疼痛 肌肤甲错无肌肤局限性粗糙干燥失润肌肤粗糙干燥、角化脱屑，基底潮红可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮注：舌脉具体描述，不计分。