颈椎病优化诊疗方案.doc

针灸科康复科 项痹（颈椎病）诊疗方案（优化调整） 2016、04、30 一 、病名： 中医诊断：项痹 西医诊断：颈椎病(椎动脉型颈椎病ICD-10M47.025+) （神经根型颈椎病ICD-10M47.225+） (脊髓型颈椎病ICD-10M47.121+) 二、病因病机 中医古籍中无“颈椎病”的病名，属于中医“痹证”、“痿症”、“眩晕”等范畴。长期伏案低头工作，颈部劳损，经气不利，督脉受损；风寒湿邪入侵，痹阻于太阳经脉，经遂不通；年老正虚，气血不足，筋脉失养，肾虚精亏，髓不养骨所致。本病缠绵难愈，但预后一般良好。 椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。 三、诊断 （一）中医诊断依据： 朱文峰主编《中医内科疾病诊疗常规》湖南医科大学出版，（国家标准）《黄家驷科学》第五版，《中医伤科学》第五版。 1、病史：慢性劳损或外伤史，或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 2、症状：颈、肩背、上肢疼痛，头痛头晕，耳鸣，颈部活动受限，颈部板硬，上下肢麻木、无力等，或握力减弱及肌肉萎缩。 3、体征：查患者颈椎棘突或肩胛骨内上角部常有压痛点，伴条索状硬结。 4、特殊试验检查：可前屈旋颈试验(Fenz征)（+）、椎间孔挤压试验（Spurl-ing试验）（+）、椎间孔分离试验（+）、颈脊神经根试验（臂丛牵拉试验）（+）、旋转试验（椎动脉扭曲试验）（+）、脊髓型患者有Hoffmann征（+），Babinski征（+）。 5、辅助诊断：X线摄片、 CT、MRI等检查协助诊断。 （二）西医诊断： 分型诊断标准参照《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》中“M47.201M、M47.221+G55.201、M47.121M、G54.202M、M47.221M、M47.021M”进行诊断。 1.神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根，皮肤节段分布区域感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛神经，颈X线片显示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。 2 .脊髓型：早期下肢沉重无力，行走不稳，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁，或尿潴留，损伤脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，腱反射亢进，Hoffmann征，Babinski征阳性，X线片显示；椎间隙变狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管，CT和MRI检查显示，椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓， 3.椎动脉型：头痛，头晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝例，颈椎侧弯后伸时症状加重，X线片显示，横突间距变小，钩椎关节增生，CT检查可显示，左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄，MRI：椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。 4.交感神经型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔放大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或心功过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发热，一侧肢体多汗或少汗等，X线片见钩椎关节增生，椎间孔变狭窄，颈椎生物弧度改变或有不同程度错位。MRI椎动脉受压。 5．颈型：以头痛，颈肩背部强痛，酸胀及不适感为主，颈部活动受限或强迫体位，部分病人上肢可有短暂的感觉异常，活动时加重，休息可以缓解。 （三）鉴别诊断： 1、与椎动脉型颈椎病鉴别：内耳疾病；动脉硬化症；体位性眩晕；损伤性眩晕；神经官能症； 2、与神经根型颈椎病相鉴别： ①、尺神经炎，高龄及肘部陈旧性损伤；肘后尺神经沟压痛，爪形手。 ②、正中神经受损：感觉障碍；肌力改变，猿状手；自主神经症状，灼痛感； ③、桡神经受损：垂腕症；感觉障碍；反射改变； 3、与脊髓型颈椎病的鉴别： ①、脊髓肿瘤：症状多逐渐加重，而颈椎病症状多呈间歇性,X线片：脊髓CT,MRT可鉴别。 ②、脊髓空洞症：有感觉异常和椎体束损害症状，以痛、温觉减退或消失而触觉及深感觉正常为特点。颈部X线片多正常，肌电图、MRI检查有重要意义。 ③、脊髓侧索硬化症：一般先出现两手明显肌萎缩，后期不能屈肘、抬肩以及舌肌萎缩，无感觉障碍，神经纤维传导速度也正常，病情发展快，几年内可因肺炎或中枢神经 4、与交感型颈椎病的鉴别诊断 ①、冠心病：有心前区痛剧，伴胸闷气短、上肢内侧痛，无颈部和神经根刺激体征。心电图有改变。服用硝酸甘油等药物可缓解症状。 ②、神经官能症：该病无颈椎病的X线改变以及神经根、脊髓等受刺激或压迫的症状体征。 5、与颈型颈椎病鉴别 ①、落枕： a、压痛点多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方处多见，且急性期时疼痛剧烈，用手压之难以忍受。 b、肌肉痉挛有明显压痛点可触及条索状肌束。 c、抗牵引试验使原本痉挛的肌肉更加紧张，痉挛加重而疼痛加剧。 d、封闭疗法使症状立即消失或明显缓解。 ②、肩周炎： a、疼痛点在肩关节处。 b、肩部活动范围明显受限，以外展为甚，呈“冰冻”状。 c、封闭疗法使肩周炎的局部疼痛立即消失或明显减轻，同时对肩部活动范围也会相应地增加或明显增大。 ③、风湿性肌纤维织炎以腰骶部： a、全身表现关节肉酸痛，且可呈游走性，其发病初期或风湿活动期可伴有咽喉部（或扁桃体）炎症，红细胞沉降率增快，类风湿因子阳性和抗“O”多在500u以上等。 b、应用抗风湿药物对疾病进行试验性治疗时，风湿性肌纤维织炎在短期内可有明显疗效。 （四）、纳入、排除标准： 1、符合颈椎病诊断标准者；年龄20～65岁；愿意接受针灸康复治疗者。 2、无心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，无精神病； 3、无严重感染、结核、溃疡； 4、妊娠期或哺乳期妇女及药物过敏者； 四、治疗 （一）、治疗原则 1、“留者去之、虚者补之”，“寒者热之，热者寒之”； 2、以通为用：改善血循环，活血通络； 3、治未病：避免不良习惯； 4、重视脊髓型颈椎病的诊治，手术指征，中医为先，必要时手术治疗； （二)、治疗方案 1、一般处理：改善血循环，急性期予以抗炎、脱水治疗。 2、中医辨证用药 ①、风寒湿型 主证：颈、肩、上肢串痛、麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，并向一侧或两侧上肢放射，劳累或受寒后诱发，舌淡红，苔薄白，脉弦紧 治法：活血通痹 方药：乌头汤加减： 麻黄6g 芍药15g 黄芪15g 制川乌10g 葛根10g 羌活10g 桂枝10g 地龙10g 白芷10g 全蝎4g 煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 ②痰湿阻络 主证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑 治法：活血通痹 方药：半夏白术天麻汤加减： 半夏15g 竹茹10g 枳实10g 陈皮10g 茯苓15g 生姜5g 天麻10g 川芎10g 厚朴10g 苍术10g 蜈蚣2g 生山楂12g 煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 ③气滞血瘀 主证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦 治法：行气活血 方药：身痛逐瘀汤加减： 秦艽15g 川芎10g 桃仁12g 红花10g 羌活15g 当归10g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 地龙10g 羌活15g 生山楂10g 煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 ④肝肾不足 主证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤，舌红少津，脉弦。 治法：补益肝肾，调和气血 方药：六味地黄汤加减： 熟地黄20g 山萸肉10g 山药15g 泽泻10g 牡丹皮12g 茯苓15g 杜仲15g 知母10g 当归12g 川芎10g 全蝎8g 蜈蚣2g 煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 ⑤气血亏虚 主证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔白，脉细弱 治法：气血双补 方药：八珍汤加减： 当归15g 川芎 10g 熟地 15g 白芍药12 g 人参 15g 白术 12g 茯苓15g 乌梢蛇20g 生山楂15g 丹参15g 三七10g 煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 3、针刺疗法：温针灸 治则：祛风散寒、 处方：以局部取穴为主，颈后六针 配穴：风寒痹阻：加风门、风府加灸盒，以皮肤潮红为度 劳损血瘀：加膈俞、合谷、血海 上肢症状：加合谷、手三里、极泉 头痛头晕：加百会、四神聪、太阳并留针1-2小时。 恶心呕吐：加中脘、内关 操作：夹脊穴向颈椎斜刺至骨板，再略提针退1分，施平补平泻法，或加温针15分钟，加电针疗法：断续波、疏密波刺激10-20分钟，强度以患者面部肌肉微见跳动而能耐受为度；头针以1.5寸针平刺向前透刺并留针。 4、推拿手法：推拿整脊疗法 （1）、行理筋、通络、解痉镇痛局部放松 （2）、颈脊强硬、功能受限明显，颈椎关节错缝、失稳或生理曲度宜配合椎间关节松解手法，术者一手拇指顶棘突旁，另一手抱患者头侧，从颈2至颈7逐节前屈旋转和侧向活动的推扳手法，或牵拉推顶手法，要求力量轻柔、和缓。 （3）、再用揉、推、捏、叩、提拿和指针手法，以舒筋理筋，通络止痛，最后令患者活动颈肩部结束。 5火罐加梅花针叩刺：循经叩刺颈项、胸椎夹脊、膀胱经，脊髓型加腰夹脊放血，火罐，留罐8分钟，每2天1次，3次。 6、颈椎牵引：坐位或卧位颌枕带牵引，小剂量3——5kg开始，每日1——2次，脊髓型颈椎病牵引时慎用，可小剂量多次牵引。 7、物理治疗：中频电治疗、超短波治疗、蜡疗等，。 8、 耳穴压丸 取枕、颈椎、肾、交感、心等穴，强刺激，留置1-2天，并不时予以按压刺激。 9、穴位贴敷 取颈夹脊、风池、大椎、肩中俞、肩外俞、合谷、外劳宫、足三里、三阴交等穴位，以穴位理疗贴贴敷于上述穴位处。 10、中药熏蒸治疗： 以协定处方置锅中煮沸15分钟，使其温度保持在45-55度之间，每次30-60分，以大汗淋漓为度。 1、寒湿证：独活寄生汤加减。 2、瘀血证：海桐豨莶汤加减。 3、湿热证：方选活通洗剂加减。 11、中药涂擦 予以院内制剂疗伤活络酊外用涂搽患处。 12、其他疗法：灸法（督灸、火龙灸）、耳针、穴位埋线、刃针、放血疗法等。 五、疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》（ZT/T001.1-94）中颈椎病疗效评定分为治愈、好转、未愈3组。 通过以上方案在临床观察中治疗效果较好，治疗一个疗程（10天）后70%的病人病情缓解，治疗两个疗程的病人病情明显好转，90%。 本方案主要以中医治疗为主，副作用小，以中药及针灸、推拿、火罐加梅花针叩刺等理疗为主，病人能接受，疗效好为特色。 六、运动疗法 在医生指导下进行。每天早晚一次，逐渐加量，每次30分钟左右：左顾右盼；颈伸抗力，转身回望 ；旋转活动，双手推墙 ；双肩前后、上下、绕圈等。 七、难点分析与解决措施 1、椎动脉型及部分交感型颈椎病引起眩晕：治疗手段应该选择药物改善微循环的同时，加以针灸推拿等。中医辨证用药，或以温阳利水法，或以化痰祛湿法，或以活血化痰祛痰通络法； 2、针对脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病表现复杂，症状多种多样，发现有锥体束征则应高度怀疑。做MRI检查确诊。对于该型颈椎病患者，可予颈托保护，同时小剂量牵引，力量由1.5-3公斤开始，每天可以1-2次，严禁大剂量长时间牵引，在牵引治疗有症状加重，停牵引治疗。积极采用中医治疗无效后，原则上应采用手术疗法。 3、温通法的应用：颈椎病者有肾（阳）虚和痰瘀交阻而闭塞不通，以温阳补肾治其本，祛痰通络和化痰通络治其标，标本兼治的目的。 4、综合疗法效果较好：针灸+手法+牵引+中药内服是最为常用的组合。内外兼治，能缓能急，简单有效。 项痹（颈椎病）护理方案 （优化） 项痹（颈椎病）是指颈椎间盘退行性改变和劳损所致邻近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应症状和体征。病理机制主要有椎间盘变性、椎体骨刺形成、关节突及其他附件的改变、脊神经根或脊髓受压、椎动脉受压。临床表现：典型症状表现为颈，背，上肢疼痛，甚至四肢麻木，耳鸣耳聋，视物不清等。 【护理评估】 1、发病史、诱因。 2、疼痛部位、程度、体位等状况。 3、评估颈部功能、颈肩部感觉、大小便情况。 4、生活自理能力和心理社会状况。 5、X线、CT等检查结果。 6、症型：风寒湿型、痰湿阻络、气滞血瘀、肝肾不足、气血亏虚。 【护理要点】 1、一般护理： 按中医针灸康复科一般护理常规进行。 2、病情观察，做好护理记录 对急性发作期的患者，观察疼痛的部位、性质、与体位的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况。注意患者有无二便功能障碍。发现异常及时报告医生并配合处理。 3、用药护理： 用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。中药汤剂宜温服。 4、情志护理： 关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。 5、饮食护理 饮食宜清淡而营养价值高的食品。如：豆制品，瘦肉，谷物，海带，木耳，蔬菜，水果等。并可根据病情选用五加皮酒、苡米粥、核桃仁粥、枸杞酒、龙眼肉粥等。 6、临证（症）护理 (1) 注意休息，避免颈部剧烈活动。睡眠时要用低枕，切忌高枕，以防颈部前屈，加重颈部肌肉和韧带的劳损。 (2) 针灸、推拿、中频电、超短波治疗前嘱病人排空大小便。治疗过程中嘱病人不能自行改变体位。物治疗后即用颈围固定颈部，可起制动和保护作用。 (3) 颈椎骨质有破坏者、颈椎骨折脱位者、年老体弱，全身状态不佳者，在牵引过程中应注意安全，不能随意改变牵引重量。 症状缓解后应坚持颈部功能锻炼。 （4）行颈椎操：指导下进行。每天早晚一次，逐渐加量，每次30分钟左右：左顾右盼；颈伸抗力，转身回望 ；旋转活动，双手推墙 ；双肩前后、上下、绕圈等。活动幅度宜大，速度宜慢。 （5）做好皮肤护理，防治湿疹、压疮的形成。 【中西医结合辨证施护】 1、风寒湿型 (1)主症：颈、肩、上肢串痛、麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，并向一侧或两侧上肢放射，劳累或受寒后诱发，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 (2)施护： 2、痰湿阻络型 (1)主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 (2)施护： 3、气滞血瘀型 (1)主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。 (2)施护： 4、肝肾不足型 (1)主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤，舌红少津，脉弦。 (2)施护： 5、气血亏虚型 (1)主症：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔白，脉细弱。 (2)施护：