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实用儿科诊疗规范-儿科：呼吸系统疾病(一) 张丽娜、龚海红 　 第一节 急性上呼吸道感染 　 1 概述 急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占10%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。 2 诊断标准 2.1 一般类型上感的诊断依据 2.1.1 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。多见于年长儿。 2.1.2 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达39～40℃或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。 2.2 两种特殊类型上感的诊断依据 2.2.1 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。 2.2.2 咽结合膜热 常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程1～2周。 凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。 2.3 区别病毒与细菌感染 病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；鼻咽脱落细胞涂片做免疫荧光检查，可确定病毒感染。细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并有白细胞碱性磷酸酶、四唑氮蓝(NBT)试验或血C反应蛋白(CRP)升高。咽拭子做细菌培养可阳性。 2.4 鉴别诊断 2.4.1 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。 2.4.2 急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 2.4.3 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。 3 治疗方案 3.1 一般治疗 ①注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。②保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。③加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。 3.2 基本药物治疗 3.2.1 抗病毒药物治疗 病毒感染时，不应滥用抗生素。 3.2.1.1 双嘧达莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量3～5mg/(kgd)，3～5d为1个疗程。 3.2.1.2 利巴韦林(病毒唑) 具有广谱抗病毒作用，剂量10～15mg/(kgd)，肌内注射或稀释后静脉滴注，5～7d为1个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及10%利巴韦林滴鼻。 3.2.1.3 双黄连针剂剂量60mg/(kgd)，加入5%或10%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。 3.2.2 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用3d后无效，可改用其他抗生素类药物。 3.2.3 对症治疗 3.2.3.1 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%～50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，或给予25%安乃近肌内注射或滴鼻、小儿退热栓(吲哚美辛栓)肛门塞入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。 3.2.3.2 止咳化痰 可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、羚贝止咳糖浆、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 3.2.3.3 减轻鼻塞 轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液1～2滴滴鼻，或滴鼻3～4次/d。 3.2.3.4 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥2～3mg/(kg次)，口服；或异丙嗪0.5～1mg/(kg次)，口服或肌内注射；惊厥时首选地西泮(安定)，0.1～0.3mg/(kg次)，静脉注射或肌内注射；也可用苯巴比妥钠5～8mg/(kg次)，肌内注射，亦可采用10%水合氯醛保留灌肠，0.5mL/(kg次)。 3.2.3.5 其他 ①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、达芬喉露、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。②中耳炎时，可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5%林可霉素甘油，3次/d，必要时做鼓膜切开术。③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。 3.3 中药治疗 中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。 4 疗效评估 上呼吸道感染急性期病程约3～5d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，症状、体征消失，无并发症为治愈。 5 预后评估 经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。 第二节 急性感染性喉炎 1 概述 急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节，以冬春季为多。常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。多见于6个月～4岁小儿。由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软，会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。 2 诊断标准 2.1 诊断依据 ①发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻若不及时抢救，可窒息.死亡。②血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。③排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。④间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。⑤咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。 具有上述①～③项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第④项可确诊，如同时具有第⑤项可做病原学诊断。 2.2 喉梗阻分度诊断标准 2.2.1 Ⅰ度 患儿安静时无症状、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。三凹征可不明显。 2.2.2 Ⅱ度 患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，120～140次/min。三凹征明显。 2.2.3 Ⅲ度 除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，140～160次/min或更快。三凹征显著。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。 2.2.4 Ⅳ度 经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。心音微弱，心率或快或慢、不规律。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。 2.3 鉴别诊断 根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。 3 治疗方案 3.1 一般治疗 3.1.1 保持呼吸道通畅 吸氧，雾化吸入1次(2～4h)，雾化液中加入0.5%麻黄碱10mL，庆大霉素4万U，地塞米松2～5mg，可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出，缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物，如沐舒坦。 3.1.2 对症治疗 高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。缺氧者吸氧。 3.2 基本药物治疗 3.2.1 控制感染 由于起病急、病情进展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 3.2.2 糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。轻度喉梗阻可口服泼尼松，1～2mg/(kg次)，1次/(4～6h)，呼吸困难症状得到缓解即可停药。重症用地塞米松，起初2～5mg/次，静脉推注，继之按1mg/(kgd)静脉滴注，2～3d后症状缓解即停用。也可用氢化可的松，5～10mg/(kg次)静脉滴注。 3.3 其他治疗 ①对经上述处理仍有严重缺氧征象，有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，应及时做气管切开术。②保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，避免发生急性心力衰竭。 4 疗效评估 病情好转，呼吸道梗阻症状于1～2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，应及时做气管切开术。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡。 5 预后评估 多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。 第三节 急性支气管炎 1 概述 急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称为急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。 2 诊断标准 2.1 诊断依据 2.1.1 以咳嗽为主要症状 干咳，2～3d后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。 2.1.2 体检两肺呼吸音粗糙 有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳嗽而改变。 2.1.3 胸部X线检查 有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。 2.1.4 血常规检查 如白细胞、中性粒细胞增高，提示有细菌感染。病毒感染时血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。 2.1.5 咽拭子或喉气管吸出物细菌培养 可阳性。鼻咽脱落细胞涂片做免疫荧光检查，可确定病毒感染。 具有上述第1、2或1～3项，可临床诊断为急性支气管炎，第4、5项可作为病原学诊断的参考条件。 2.2 哮喘性支气管炎的诊断标准 ①多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。②咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。③反复发作倾向。④肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。 3 治疗方案 3.1 一般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。 3.2 基本药物治疗 3.2.1 控制感染 ①病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林(病毒唑)或双黄连口服液。②疑有细菌感染时，可用青霉素80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头孢霉素等。③如系支原体感染，应使用红霉素等大环内酯类药物。 3.2.2 对症治疗 ①吸氧。②化痰止咳，可选用复方甘草合剂、溴已新(必嗽平)、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。③喘憋严重者，用氨茶碱3～5mg/(kg次)，1次/(6～8h)，口服或静脉滴注，有条件者应进行血药浓度监测。④严重喘憋时，可用氢化可的松5～8mg/(kg次)或地塞米松0.2～0.3mg/(kg次)，静脉滴注，必要时可重复。亦可口服泼尼松1～2mg/(kgd)，用1～3d。⑤超声雾化吸入，将糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、利巴韦林或干扰素等加入生理盐水中雾化吸入。 4 疗效评估 治愈：症状体征消失。好转：体温正常，咳嗽减轻，全身情况好转，肺部啰音明显减少。 5 预后评估 绝大多数患儿恢复健康，少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。病毒感染者，病程呈自限性。年幼体弱儿可发展为肺炎。喘息性支气管炎，喘息发作＞3次者，可能发展为支气管哮喘。 实用儿科诊疗规范-儿科：呼吸系统疾病(二) 龚海红、吴升华 　 第四节 肺炎 1 概述 肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。本病是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病率很高，死亡率占各种死亡原因之首。小儿肺炎的种类很多，以支气管肺炎最常见，全年均可发病，以冬、春季节较多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。 2 诊断标准 2.1 肺炎诊断依据 ①急性发病，发热，热型不规则，咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小婴儿可口吐泡沫。②呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟，重者口鼻周围发绀。③肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。④胸部X线表现早期为肺纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。⑤重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病，呼吸衰竭、酸中毒等。 具有上述第①～③或①～④或①～⑤可诊断为肺炎。 2.2 肺炎的分类诊断(2001年中华儿科学会呼吸学组制订) 2.2.1 社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。 2.2.2 院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。 2.3 肺炎合并心力衰竭的诊断标准 ①安静时心率加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，④肝大达肋下＞3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。⑤心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，⑥尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。 2.4 常见病原体所致肺炎的诊断标准 2.4.1 腺病毒肺炎 ①好发于冬春季，多见于6个月～2岁小儿。②骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。⑦咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。④肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，3～5d后出现细湿啰音。⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易出现心力衰竭。⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。⑦胸部X线特点：改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。 2.4.2 呼吸道合胞病毒肺炎 ①多见于＜2岁的婴幼儿，尤其是2～6个月者。发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。②干咳、喘憋，轻微发热或不发热。③呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。 2.4.3 葡萄球菌肺炎 ①冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，②起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，③全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等)；④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；⑥外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；⑦胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。 2.4.4 肺炎支原体肺炎 ①多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。②发热，热型不定，热程1～3周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。③体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。④部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。⑤冷凝集试验阳性(＞1:32)可做参考，恢复期血清支原体抗体升高＞4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。⑥胸部X线表现：以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。 2.4.5 沙眼衣原体肺炎 ①多见于＜6个月的婴儿。②起病缓慢，初有鼻塞、流涕，不发热。⑦气促、频咳，可酷似百日咳样阵咳，偶见呼吸暂停或喘鸣，半数可伴结膜炎。④肺部可闻及湿啰音。⑤鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性，血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应(PCR)检测沙眼衣原体阳性。⑥胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。 2.4.6 肺炎衣原体肺炎 ①多见于＞5岁儿童，多为轻型，②上感样症状起病，无热或低热，1～2周上感症状消退，咳嗽逐渐加重，③肺部可闻及干湿啰音，④胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影，少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影；⑤可有肺外表现，如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等；⑥血白细胞常增多，血清肺炎衣原体IgM阳性。 2.5 鉴别诊断 2.5.1 急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部啰音不固定。可发展为肺炎，症状严重者应按肺炎处理。 2.5.2 肺结核 临床症状可与肺炎相似，但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。 2.5.3 支气管异物吸入异物后，可继发肺部炎症。根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。 3 治疗方案 3.1 一般治疗 ①保持室内空气流通；②保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；③加强营养，保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入；④避免交叉感染。 3.2 基本药物治疗 即病原学治疗(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)。 3.2.1 抗生素 在病原学不明时，可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；在病原学明确时，按不同病原体药敏试验选择药物。表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用法。 　 表1 急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法 抗生素 剂量[mg/(kg次)] 最大剂量(g/次) 给药间隔和给药途径 青霉素 青霉素G 常用剂量2万～5万U/(kg次) 1次/6h肌内注射或静脉滴注 大剂量5万～10万U/(kg次) 1次/6h肌内注射或静脉滴注 青霉素V 8～12 1次/6～8h口服 氨苄西林 25～50 2 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 阿莫西林 15～25 1 1次/6～8h口服 羧苄西林 25～50 2 1次/6h肌内注射或静脉滴注 美洛西林 75 3 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 哌拉西林 25～50 2 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 苯唑西林 12.5～50 2 1次/6～8h静脉滴注 氯唑西林 12.5～50 2 1次/6～8h静脉滴注 氨苄西林+舒巴坦 25/12.5 1/0.5 1次/6～8h静脉滴注 阿莫西林+克拉维酸 25/5 1/0.2 1次/6～8h静脉滴注 25～50/6.25～12.5mg/(kgd) 0.5/0.125 1次/6～8h静脉滴注 替卡西林+克拉维酸 75/5 3/0.2 1次/6～8h静脉滴注 哌拉西林+他唑巴坦 50/6.25 2/0.25 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 头孢菌素类 头孢氨苄 15～25 1 1次/6～8h口服 头孢拉定 15～25 1 1次/6～8h口服或肌内注射或静脉滴注 头孢唑啉 15～25 1 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 头孢羟氨苄 15～25 1 1次/12h口服 头孢克洛 10 0.5 1次/8h口服 头孢丙烯 15 0.5 1次/12h口服 头孢呋辛 15～25 1 1次/8h肌内注射或静脉滴注 头孢噻肟 50 2 1次/8h静脉滴注 头孢曲松 50 2 1次/8h肌内注射或静脉滴注 头孢哌酮 15～25 1 1次/8h静脉滴注 头孢他啶 15～25 1 1次/8h静脉滴注 头孢哌酮+舒巴坦 10/10 1/1 1次/8h静脉滴注 头孢吡肟 30～50 1:5 1次/8～12h肌内注射或静脉滴注 氨基糖甙类 阿米卡星 6～8 0.5 1次/d肌内注射或缓慢静脉滴注 奈替米星 6～7.5 0.4 1次/d肌内注射或缓慢静脉滴注 庆大霉素 5～7 0.2 1次/d肌内注射或缓慢静脉滴注 大环内酯类 红霉素 15 0.5 1次/8h口服或1次/12h静脉滴注 罗红霉素 4 0.15 1次/12h口服 阿奇霉素 10 0.5 1次/d口服3d，停药4d，为1个疗程；或1次/d静脉滴注 克拉霉素 10 0.5 1次/12h口服 其他 万古霉素 10～15 0.5 1次/6～8h静脉滴注 利福平 6 0.3 2次/d口服 氨曲南 15～25 0.5 1次/6～8h肌内注射或静脉滴注 亚胺培南 15 0.5 1次/6h静脉滴注 美洛培南 10～20 0.5 1次/8h静脉滴注 克林霉素 10 0.45 1次/6～8h静脉滴注 甲硝唑 12.5 0.5 1次/12h静脉滴注 抗真菌药 氟康唑 6 0.2 1次/d静脉滴注 两性霉素B 初始0.1～0.2，渐增至1 0.05 1次/d或1次/2d静脉滴注 5-氟胞嘧啶 15～25 1 1次/6～8h静脉滴注 酮康唑 4～8 0.4 1次/d，一次顿服 咪康唑 10～15 0.6 1次/8h静脉滴注 伊曲康唑 2～4 0.2 1次/d，一次顿服 　 　 3.2.1.1 社区获得性肺炎经验性治疗 至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，严重者应覆盖葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。 轻至中度社区获得性肺炎：首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄；备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛、头孢丙烯等。 重度社区获得性肺炎：方案1，阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)；方案2，头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3，苯唑西林或氯唑西林(疑为甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染)，方案4，大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟(疑合并有支原体或衣原体感染)。 3.2.1.2 院内获得性肺炎经验性治疗 轻至中度院内获得性肺炎：选用重度社区获得性肺炎的方案1～方案4中之一。 轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一：原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全，采取方案5，即上述方案1～方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厌氧菌感染)；方案6，替卡西林+克拉维酸(或哌拉西林+他佐巴唑)(疑有铜绿假单孢菌感染)。 轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素：应用下述重度院内获得性肺炎治疗方案。 重度院内获得性肺炎：方案7，头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟(疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染)；方案8，为方案6或方案7+氨基糖甙类(＞6岁或病情严重者)；方案9，亚胺培南或美洛培南(疑有产超广谱β内酰胺酶细菌感染)，方案10，方案6～9之一+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁(壁霉素)(疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染)。 3.2.1.3 明确病原菌后治疗 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或氨苄西林。青霉素低度耐药者，可用大剂量青霉素G(表1)，也可用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟；青霉素高度耐药者(耐青霉素肺炎链球菌感染)，首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦，备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。 葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代或第2代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者，首先万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林，可联用利福平。 卡他莫拉菌：首选阿莫西林+克拉维酸，备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等)：首选头孢曲松或头孢噻肟，可联用阿米卡星或奈替米星；备选替卡西林+克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等。 铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)：首选替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟，可联用阿米卡星或奈替米星；备选阿米卡星或奈替卡星联用氨曲南或亚胺培南。 B组链球菌：首选青霉素G(大剂量)、阿莫西林或氨苄西林。 厌氧菌：首选青霉素G联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦。 单核细胞增多性李司忒菌：首选阿莫西林或氨苄西林。 嗜肺军团菌：首选红霉素、新大环内酯类，重症者可联用利福平。 百日咳杆菌、支原体、衣原体：首选红霉素、新大环内酯类。 真菌：首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌)，备选两性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌)、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。 3.2.1.4 注意事项 ①根据1999年卫生部医政司建议，氨基糖甙类抗生素在≤6岁者禁用，＞6岁者慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。②初始治疗48h左右对疗效进行评估，有效者体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善；初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化者为无效。无效原因见于抗生素不覆盖病原菌；抗生素的肺浓度在有效浓度之下；病原菌耐药；患儿免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏孢子虫感染，有医源性感染灶，如气管插管，导尿管等。③抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3～7d。抗生素疗程：肺炎链球菌肺炎为7～10d；流感嗜血杆菌肺炎14d；葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d；肠杆菌肺炎14～21d；铜绿假单孢菌肺炎21～28d；嗜肺军团菌、支原体或衣原体肺炎21d或更长；真菌性肺炎1～2个月。 3.2.2 抗病毒治疗①利巴韦林(病毒唑)：10mg/(kgd)，肌内注射或静脉滴注，可超声雾化吸入。②干扰素：雾化吸入比肌内注射疗效好，疗程3～5d。③聚肌胞：为干扰素诱生剂，增强机体抗病毒能力。≤2岁者隔日肌内注射1mg；＞2岁者隔日肌内注射2mg，用药3～6次。 3.3 对症治疗 3.3.1 氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量0.5～1L/min；面罩给氧，氧流量2～4L/min。有呼吸衰竭者，应用人工呼吸器。 3.3.2 祛痰剂 可选溴己新(必嗽平)、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。 3.3.3 雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、庆大霉素、利巴韦林或干扰素等。 3.3.4 支气管解痉剂 喘憋严重者选用氨茶碱、β2受体激动剂或糖皮质激素。 3.3.5 补液 保证每日液体摄入量，重症患儿总液量≤60～80mL/(kgd)，液体张力1/5～1/3，输液速度＜5mL/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。 3.4 重症病例的治疗 3.4.1 心力衰竭的治疗 ①休息与镇静：严重者半卧位，避免刺激。镇静剂可用10%水合氯醛等。②吸氧：有气急和发绀者，应及时吸氧。③强心剂：首选毛花甙丙(西地兰)或毒毛旋花子甙。毛花甙丙剂量，≤2岁者为0.03～O.04mg/kg，＞2岁者为0.02～0.03mg/kg，首剂用1/3～1/2量，余量分2次，1次/4～6h，肌内注射或静脉推注。④利尿及血管扩张剂：可肌内注射呋塞米(速尿)。酚妥拉明以0.3～0.5mg/(kg次)加10%葡萄糖10～20mL稀释，静脉缓慢推注或静脉滴注，总量≤10mg/次，15～30min可重复1次。 3.4.2 中毒性结肠麻痹及消化道出血的治疗 禁食、胃肠减压、补液。亦可用酚妥拉明。 3.4.3 感染性休克的治疗 包括扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、保护心脏功能、消灭致病菌及清除原发感染灶、吸氧及机械通气、应用糖皮质激素，应用脱水剂、应用抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗、保证热能供给等。 3.5 其他治疗 ①糖皮质激素：重症肺炎伴喘憋及有中毒性脑病的患儿，可用糖皮质激素3～5d，常用地塞米松。②肺部理疗：在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗，促进肺部炎症消散、吸收。③维生素A：反复呼吸道感染者应用维生素A，可增强呼吸道上皮细胞的完整性。 4 疗效评估 轻症患儿或经及时合理治疗后，1～2周临床症状及体征逐渐缓解，腺病毒、支原体及金黄色葡萄球菌肺炎病程可达2～4周。停药后无症状、体征，胸部X线摄片正常，无并发症者，为治愈。 5 预后评估 绝大多数本病患儿预后良好，但肺炎仍是我国小儿死亡的第一位原因。其预后与病原体、机体免疫力及合并症与并发症有关。婴幼儿、营养不良、先天性心脏病、佝偻病患儿，病程迁延，并发症多，预后较差。 6 评述 抗生素用药时间应持续至体温正常后5～7d，临床症状基本消失后3d。支原体肺炎应用大环内酯类抗生素疗程要足够，以免复发。葡萄球菌肺炎易复发及产生并发症，一般体温正常后继续用药2周。及时治疗并发症及并存症，早期诊断，早期合理治疗，是降低婴幼儿肺炎死亡率的关键。