压缩空气系统风险评估报告.doc

压缩空气系统风险评估质量风险管理编号：QR17-003xx制药有限公司压缩空气系统风险评估报告起草、审核、批准起 草 人部 门日 期 审 核 人部 门日 期批 准 人 部 门 日 期1.目 的通过质量风险评估，确认目前采取的各项控制措施可以将压缩空气系统产生的质量风险控制在可以接受的范围内。2.范 围适用于制剂车间的压缩空气系统。3.职 责操作工：负责系统日常的运行，清洁、消毒。设备科、制剂车间：负责相关的检测及日常的管理。质量部QC：负责进行相关的检验，并出具检验报告。生产部：负责监督执行。4. 内 容4.1启动质量风险评估程序4.1.1确定风险项目名称压缩空气系统质量风险评估。4.1.2成立风险管理小组。4.1.2.1风险管理小组组长：生产部部长。4.1.2.2风险管理小组成员：车间主任、维修工、电工、操作人员。4.1.3存在的危险源。4.1.3.1材质不适于压缩空气。4.1.3.2压缩气体湿度偏高。4.1.3.3非无油压缩机。4.1.3.4气量偏低、气压不足。4.1.3.5压力不足。4.1.3.6压缩空气量小。4.1.3.7储气罐失效。4.1.3.8压缩空气干燥机失效。4.1.3.9过滤器泄露。4.1.3.10过滤器阻塞。4.1.3.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作。4.1.3.12 SOP制定有误。4.1.4风险发生后的危害。4.1.4.1产品污染。4.1.4.2产品受潮。4.1.4.3油含量超出规格，产品污染。4.1.4.4不能启动设备，影响正常生产。4.1.4.5设备故障。4.1.4.6生产中止。4.1.4.7压力不稳定。4.1.4.8压缩空气压力露点高。4.1.4.9产品被污染，微粒和细菌超标。4.1.4.10浪费能源，降低压缩空气流速。4.1.4.11影响压缩空气质量，或损坏压缩空气系统。4.1.4.12影响压缩空气质量，或损坏压缩空气系统。4.1.5目前的控制方式。4.1.5.1材质不适于压缩空气的控制方式关键使用点前安装阻截颗粒及微生物的绝对过滤器。4.1.5.2压缩气体湿度偏高的控制方式干燥器除湿。4.1.5.3非无油压缩机的控制方式安装除油过滤器。4.1.5.4气量偏低、气压不足的控制方式安装仪表、警报激活。4.1.5.5压力不足的控制方式安装仪表、警报激活。4.1.5.6压缩空气量小的控制方式（1）安装马达启动器和安全装置；（2）纳入预防性维护系统。4.1.5.7储气罐失效的控制方式（1）安装前检查；（2）纳入预防性维护系统；（3）安装压力计和压力调节/安全阀；（4）定期更换密封垫；（5）安装自动冷凝排水管。4.1.5.8压缩空气干燥机失效的控制方式（1）安装前检查；（2）定期观察设备仪表读数。4.1.5.9过滤器泄露的控制方式（1）检修或更换。（2）检测微粒；（3）检测微生物；（4）更换过滤器；（5）安装后检测微粒及微生物。4.1.5.10过滤器阻塞的控制方式（1）在空气压缩机的出口处与干燥机之间安装3组过滤器；（2）定期更换密封垫。4.1.5.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作的控制方式经培训、考核合格后方可上岗。4.1.5.12 SOP制定有误的控制方式按设备使用说明书、GMP要求及结合设备实际制定SOP，并经确认。4.2执行正式风险评估4.2.1风险分析及评估。4.2.1.1材质不适于压缩空气，造成产品被污染，此风险可导致产品不能使用，直接影响GMP原则，危害产品生产活动，因此，严重程度为严重S=4；出现这种情况的可能性为很少发生，因此，确定P=2；潜在风险造成危害前，可检测性为不易检测，确定D=3，所以，此风险值=24，属于高风险，可接受水平为不接受。4.2.1.2压缩气体湿度偏高，造成产品受潮，此风险可导致产品不能使用，直接影响GMP原则，危害产品生产活动，因此，严重程度为严重S=4；出现这种情况的可能性为很可能发生，因此，确定P=3；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=24，属于高风险，可接受水平为不接受。4.2.1.3非无油压缩机，会造成油含量超出规格，产品污染，此风险可导致产品不能使用，直接影响GMP原则，危害产品生产活动，因此，严重程度为严重S=4；出现这种情况的可能性为很少发生，因此，确定P=2；在潜在风险造成危害前，可检测性为不易检测，确定D=3，所以，此风险值=24，属于高风险，可接受水平为不接受。4.2.1.4气量偏低、气压不足，造成不能启动设备，影响正常生产，此风险直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性，不符合GMP原则，因此，严重程度为主要，确定S=3；出现这种情况的可能性为很少发生，因此，确定P=2；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=12，属于中等风险，可接受水平为不接受。4.2.1.5运行过程中，气量气压压力不足，造成设备故障，影响正常生产，此风险直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性，不符合GMP原则，因此，严重程度为主要，确定S=3；出现这种情况的可能性为很少发生，因此，确定P=2；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=12，属于中等风险，可接受水平为不接受。4.2.1.6压缩空气量小，导致生产中止，此风险直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性，不符合GMP原则，因此，严重程度为主要，确定S=3；出现这种情况的可能性为很可能发生，因此，确定P=3；在潜在风险造成危害前，可检测性为可检测性高，确定D=1，所以，此风险值=9，属于中等风险，可接受水平为不接受。4.2.1.7储气罐失效，造成压力不稳定，此风险直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性，不符合GMP原则，因此，严重程度为主要，确定S=3；出现这种情况可能性为很可能发生，因此，确定P=3；在潜在风险造成危害前，可检测性为可检测性高，确定D=1，所以，此风险值=9，属于中等风险，可接受水平为不接受。4.2.1.8压缩空气干燥机失效，导致压缩空气压力露点高，此风险可造成压缩空气质量不符合要求，导致产品不能使用，直接影响GMP原则，危害产品生产活动，因此，严重程度为严重，S=4；出现这种情况的可能性为很可能发生，因此，确定P=3；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=24，属于高风险，可接受水平为不接受。4.2.1.9过滤器泄漏，造成产品被污染，微粒和细菌超标，导致产品不能使用，直接影响GMP原则，危害产品生产活动，因此，严重程度为严重，S=4；出现这种情况可能性为很可能发生，因此，确定P=3；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=24，属于高风险，可接受水平为不接受。4.2.1.10过滤器阻塞，造成能源浪费及压缩空气流速降低，直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性，不符合GMP原则，因此，严重程度为主要，S=3；出现这种情况的可能性为很少发生，因此，确定P=2；在潜在风险造成危害前，可检测性为比较容易检测，确定D=2，所以，此风险值=12，属于中等风险，可接受水平为不接受。4.2.1.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作，影响空气质量，或损坏空调系统。因此，确定严重程度为严重S=4；出现这种风险的可能性为很少发生，因此，确定P=2；在潜在风险造成危害前，可检测性为可检测性高，确定D=1，所以，8，属于中等风险，风险可接受水平为不接受。4.2.1.12 SOP制定有误，影响空气质量，或损坏空调系统。因此，确定严重程度为严重S=4；出现这种风险的可能性为发生可能性极低，因此，确定P=1；在潜在风险造成危害前，可检测性为可检测性高，确定D=1，所以，RPN=4，属于低风险，风险可接受水平为可接受。4.2.2风险控制实施的标准。符合药品生产质量管理规范（2010版）及质量风险标准管理规程。4.2.3拟定采用的控制方式4.2.3.1材质不适于压缩空气的控制方式关键使用点前安装阻截颗粒及微生物的绝对过滤器。4.2.3.2压缩气体湿度偏高的控制方式干燥器除湿。4.2.3.3非无油压缩机的控制方式安装除油过滤器。4.2.3.4气量偏低、气压不足的控制方式安装仪表、警报激活。4.2.3.5压力不足的控制方式安装仪表、警报激活。4.2.3.6压缩空气量小的控制方式（1）安装马达启动器和安全装置；（2）纳入预防性维护系统。4.2.3.7储气罐失效的控制方式（1）安装前检查；（2）纳入预防性维护系统；（3）安装压力计和压力调节/安全阀；（4）定期更换密封垫；（5）安装自动冷凝排水管。4.2.3.8压缩空气干燥机失效的控制方式（1）安装前检查；（2）定期观察设备仪表读数。4.2.3.9过滤器泄露的控制方式（1）检修或更换。（2）检测微粒；（3）检测微生物；（4）更换过滤器；（5）安装后检测微粒及微生物。4.2.3.10过滤器阻塞的控制方式（1）在空气压缩机的出口处与干燥机之间安装3层过滤器；（2）定期更换密封垫。4.2.3.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作的控制方式经培训、考核合格后方可上岗。4.2.3.12 SOP制定有误的控制方式按设备使用说明书、GMP要求及结合设备实际制定SOP，并经确认。4.3控制方式实施后的风险结果4.3.1风险再分析4.3.1.1材质不适于压缩空气，易导致产品污染，此为高风险，采取降低风险的措施为：关键使用点前安装阻截颗粒及微生物的绝对过滤器、压缩空气质量经检测均符合要求，由高风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.2压缩气体湿度偏高，易造成产品受潮，此为高风险，采取降低风险的措施为：安装冷冻干燥机除湿，由高风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.3非无油压缩机，造成油含量超出规格，产品受到污染，此为高风险，采取降低风险的措施为：安装除油过滤器过滤油污，由高风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.4气量偏低、气压不足，导致不能启动设备，影响正常生产，此为中等风险，采取降低风险的措施为：安装仪表、使用体积大的缓冲罐、警报激活，由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.5压力不足，易导致设备故障，此为中等风险，采取降低风险的措施为：安装仪表、警报激活，由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.6压缩空气量小，易导致生产终止，此为中等风险，采取降低风险的措施为：安装马达启动器和安全装置、纳入预防性维护系统，由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.7储气罐失效，易造成压力不稳定，此为中等风险，采取降低风险的措施为：安装前检查、纳入预防性维护系统、安装压力计和压力调节/安全阀、定期更换密封垫、安装自动冷凝排水管，由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.8压缩空气干燥机失效，易造成压缩空气压力露点高，此为高风险，采取降低风险的措施为：安装前检查、定期观察设备仪表读数，由高风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.9过滤器泄漏，易造成产品被污染，微粒和细菌超标，此为高风险，采取降低风险的措施为：安装前检查过滤器材料的规格、检测微粒、检测微生物、更换过滤器、安装后检测微粒及微生物，由高风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.10过滤器阻塞，易导致能源浪费、压缩空气流速降低，此为中等风险，采取降低风险的措施为：在空气压缩机的出口处与干燥机之间安装3层过滤器、定期更换密封垫，由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作，此为中等风险，采取降低风险的措施为：人员经培训、考核合格后方可上岗。由中等风险降低为低风险，风险水平可以接受。4.3.1.12 SOP制定有误，影响空气质量，或损坏空调系统，此为低风险，采取降低风险的措施为：按照设备使用说明书及GMP要求，结合设备实际制定SOP，并经确认。采取措施后低风险进一步降低。4.3.2实施风险控制方式前后的风险对比4.3.2.1材质不适于压缩空气采取措施前：RPN=24 、高风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.2压缩气体湿度偏高采取措施前：RPN=24 、高风险；采取措施后：RPN=2 、低风险。4.3.2.3非无油压缩机采取措施前：RPN=24 、高风险；采取措施后：RPN=2 、低风险。4.3.2.4气量偏低、气压不足采取措施前：RPN=12 、中等风险；采取措施后：RPN=2 、低风险。4.3.2.5压力不足采取措施前：RPN=12 、中等风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.6压缩空气量小采取措施前：RPN=9 、中等风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.7储气罐失效采取措施前：RPN=9 、中等风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.8压缩空气干燥机失效采取措施前：RPN=24 、高风险；采取措施后：RPN=6 、低风险。4.3.2.9过滤器泄露采取措施前：RPN=24 、高风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.10过滤器阻塞采取措施前：RPN=12 、中等风险；采取措施后：RPN=4 、低风险。4.3.2.11人员未经培训或培训不到位导致错误操作采取措施前：RPN=8 、中等风险；采取措施后：RPN=1 、低风险。4.3.2.12 SOP制定有误采取措施前：RPN=4 、低风险；采取措施后：RPN=1 、低风险。4.3.3实施结论对压缩空气系统存在的质量风险点进行评估分析，并对相应的风险进行控制，通过对采取措施后的风险进行再评估，所有风险均降低至可接受水平，并在实施过程中，未引入新的风险，经风险降低后的压缩空气系统符合相应要求，可用于药品生产。附件：压缩空气系统质量风险评分表附件：压缩空气系统质量风险评分表可能存在风险实际情况编号风险影响S原因P控制措施DRPN风险水平实际SPDRPN状态是否验证1材质产品污染4不适于压缩空气2关键使用点前安装阻截颗粒及微生物的绝对过滤器。324高风险已经安装。2124可接受否2压缩气体湿度产品受潮4湿度偏高3干燥器除湿。224高风险已经安装。2112可接受是3压缩机油含量超出规格，产品污染4非无油2安装除油过滤器。324高风险已经安装。2112可接受是4气量、气压不能启动设备，影响正常生产3气量偏低、气压不足2安装仪表、警报激活。212中等风险已经安装。2112可接受否5压力设备故障3压力不足2安装仪表、警报激活。212中等风险安装仪表。2214可接受否6压缩空气量小生产中止3压缩空气量小31、安装马达启动器和安全装置 ；2、纳入预防性维护系统。19中等风险1、安装马达启动器和安全装置；2、已经纳入预防性维护系统。2214可接受否7储气罐压力不稳定3储气罐失效31、安装前检查；2、纳入预防性维护系统；3、安装压力计和压力调节/安全阀；4、定期更换密封垫；5、安装自动冷凝排水管。19中等风险1、安装前已经检查；2、已经纳入；3、已经安装；4、定期更换密封垫；5、已经安装。2214可接受是8压缩空气干燥机压缩空气压力露点高4压缩空气干燥机失效31、 安装前检查；2、 定期观察设备仪表读数。224高风险1、 安装前已经检查；2、 按期执行。3126可接受否9过滤器产品被污染，微粒和细菌超标4过滤器泄露31、安装前检查过滤器材料的规格；2、检测微粒；3、检测微生物；4、更换过滤器；5、安装后检测微粒及微生物。224高风险1、安装前已经检查；2、按期执行；3、按期执行；4、按其执行；5、按其执行。2124可接受是10过滤器浪费能源，降低压缩空气流速3过滤器阻塞21、在空气压缩机的出口处与干燥机之间安装3u过滤器；2、定期更换密封垫。212中等风险1、已经安装；2、定期更换密封垫。2124可接受否11人员影响空气质量，或损坏空调系统4人员未经培训或培训或培训不合格。2经培训、考核合格后方可上岗。18中等风险人员经培训、考核合格后方可上岗。1111可接受否12SOP 影响空气质量，或损坏空调系统4SOP制定有误。1按照设备使用说明书及GMP要求，结合设备实际制定SOP.14低风险按照设备使用说明书及GMP要求，结合设备实际制定SOP.1111可接受否