消化道穿孔个案护理报告.doc

消化道穿孔合并高血压病及脑梗塞个案护理报告摘要：通过对消化道穿孔及高血压病、脑梗塞相关知识的了解，结合临床资料，针对该临床资料分析出治疗方法，针对病人临床表现提出相关护理诊断/问题，进而根据病人具体情况提出护理措施，观察疾病的转归，然后结合治疗与护理以及与患者及其家属的沟通进行效果评价。Key Words：消化道穿孔；高血压病；脑梗塞；治疗；护理引言：一、消化道穿孔：即溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症。主要与胃肠炎症、胃肠道溃疡、胃肠肿瘤以及继发外伤等因素有直接联系1。1全世广. 消化道穿孔36例临床分析J. 中国医药科学,2015,20:142-144.诊断:绝大部分病人有溃疡病史，或其他胃病史和服药史等，穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样先从上腹开始，很快扩散至全部，局限性腹痛压痛也较明显，引起腹膜炎后形成所谓“板状腹”。腹部X线透视有助于诊断，可见隔下游离气体，站立时约75%以上病人可有明显隔下游离气体，同时75%以上病人肝浊音界缩小或消失。对疑似本症而腹透阴性时，可采用胃充气造影法，即经胃管注气300 - 500ml后取半坐卧位1Omin再行腹透，可提高检查的阳性率2。2陈献盛. 消化道穿孔26例临床分析J. 临床医学,2004,09:22-23.二、高血压病：以血压升高为主要临床表现的综合征，其收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。与遗传因素、饮食、精神应激等环境因素以及超重和肥胖有关。临床表现：以血压升高为主，有脑血管、心脏、肾脏等并发症，有高血压急症和亚急症的表现。三、脑梗塞:脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。其中，头颅CT是最常用的检查。1临床资料1.1病例资料单正东，男性，64岁。2016年6月18日入院，主诉于3天前无明显诱因下出现腹痛，上腹部为主，伴恶心、呕吐，呕吐物为内容物，无寒战、发热，不伴肛门停止排便排气，无尿频、尿急、尿痛等，1天前患者腹痛加重，全腹疼痛，较剧烈，伴恶心、呕吐，就诊于我院，拟“消化道穿孔高血压”收住我急诊外科，病程中患者未进食，两便无殊，体重无明显改变。患者既往有高血压病史4年，脑梗塞1年，未正常口服药物，现患者血压控制不佳，最高达200/130mmHg。体格检查：T：36.8，P：97次/分，R：26次/分，BP：185/116mmHg。神清，精神可，心肺(-),腹稍膨，腹紧张，全腹部轻压痛反跳痛(+),移动性浊音阴性，双下肢不肿，NS(-).辅助检查：腹部立位片示，考虑消化道穿孔可能；MRI显示多发脑梗塞，以急性期为主，部分形成软化灶；右侧颞部蛛网膜囊肿1.2治疗方法与转归本于2016年6月17日进行剖腹探查术，后因病情危重择期手术，后暂予以禁食水，胃肠减压，心电监护，吸氧，保留导尿，抗炎补液支持等对症处理，密切观察病情变化，病情稳定后，于21日进行手术，后转入ICU治疗。2护理2.12.2术前护理2.2.1病情观察：严密观察患者观察神志、面色、呼吸、血压、体温的变化，观察腹痛的部位、性质等。积极配合治疗，并做好各种抢救仪器及药品的准备，如出现面色苍白、肢冷汗出、脉细速、血压下降、神情淡漠等病情变化，应立即报告医生。2.2.2禁食，胃肠减压：通过禁食减少消化腺分泌。保持胃肠减压有效通畅。消除胃肠道积气积液，减轻腹胀、吸出胃液，减少胃酸的分泌。在使用胃肠减压前，应向患者及家属解释其目的，以取得配合，胃管应妥善固定，外露胃管近鼻口处做好明显标记，防止扭曲、脱落、折叠，以免影响减压效果3。3胡雪美. 胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的围术期护理J. 中国实用医药,2014,06:229-230.2.2.3饮食护理:因禁食时间长，胃肠减压，体温升高，各种引流管的引流丢失大量的液体，为维持电解质平衡及补充营养，对禁食的胃肠减压患者，给予静脉高营养4,4郑美丽,田桂巧. 胃十二指肠溃疡38例急性穿孔非手术治疗护理体会J. 长治医学院学报,2003,01:62-63.合理安排输液的种类和输液速度。2.2.4 心理护理：术前患者多存在恐惧，紧张等心理状态。护士入院时以和蔼、热情的态度接待患者及其家属并根据患者的年龄、性别、文化层次及病情做好相关的入院介绍。术前向患者及其家属讲解麻醉及手术的基本情况，并例举成功的病例，使患者树立治疗的信心，解除患者的思想顾虑，积极主动地配合治疗护理。