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压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 2017 5 目录 一 压疮风险评估与报告管理规范 1 二 压疮风险评估制度 3 三 压疮预防制度 5 四 压疮预防指引 6 五 压疮创面护理操作流程 7 六 预警风险 压疮患者追踪记录 8 七 压疮危险因素评估 9 八 BRADEN 评分标准说明 10 九 BRADEN 压疮风险评估护理措施单 11 十 病人难免压疮知情通知书 12 十一 病人皮肤压疮观察记录表 13 十二 压疮风险预警报告表 14 十三 病人难免压疮申报表 15 十四 压疮登记表 16 一 压疮风险评估与报告管理规范 一 建立压疮风险评估与报告制度和程序 1 压疮风险评估 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步 对病人发生压疮的危险因素 作定性 定量的综合分析 预测压疮风险 入院后定期或随时进行评估 急 性病患者应在入院时进行评估 此后每 48h 评估 1 次 或当患者病情发生变 化时随时评估 长期护理的患者应在入院时进行评估 此后第 1 个月内每周 评估 1 次 之后每月评估 1 次 当患者病情发生变化时随时评估 2 压疮风险上报告制度和程序 一旦发现有压疮危险的病人 要对病人进行压疮风险评估 向病区护士 长 科护士长 护理部报告 并做好交接班 填写压疮报告单上报护理部 二 认真实施有效的压疮防范制度与措施 1 健全的培训计划 压疮评估表的理解与应用 压疮预防措施 2 制定明确的压疮预防指引 针对不同程度的压疮风险 制定相应的 预防指引 包括体位转换 减少摩擦力和剪切力 压力减缓用具的使用 皮 肤护理 营养支持 健康宣教等 对高危病人实行重点预防 3 压疮预防措施的落实 对皮肤高危因素和压疮上报患者 病区或科 内组织护理查房 必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导 制定个 体化的预防措施 认真落实执行预防措施 压疮预防效果的跟踪 三 压疮诊疗与护理规范实施措施 1 压疮监控与管理制度的建立 建立伤口小组 发挥专科护士的作用 完善的压疮上报 会诊 处理制度 定期开展压疮发生率 患病率调查 压 疮预防与治疗效果的跟踪 2 压疮会诊制度的建立与落实 1 造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊 对压疮上报患者必要时由造 口治疗师或伤口小组成员到床边指导 制定个体化的预防和治疗措施 同时 对疑难病例组织伤口小组成员讨论 提出建设性意见 2 不可避免压疮 又称难免压疮 定性会诊 对皮肤高危患者发生院内 压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊 对其压疮发生进行定性 讨论并最终 确定为难免压疮或可避免压疮 3 掌握压疮处理原则 应用伤口湿性愈合理念处理伤口 正确的伤口 评估 根据伤口情况合理选用敷料 正确选择伤口清创方法 确保安全 伤 口细菌培养取样方法正矾 掌握转介医疗处理的指征 4 准确填写压疮评估与护理记录单 压疮记录内容必须与讦估相符 能突出专科特点 如压疮的分期 部位 大小 潜行 窦道 基底情况 渗 出液情况 周围皮肤情况等 5 正确分析影响压疮愈合的主要因素 全面评估影响压疮愈合的因素 综合分析 确定主要因素 针对主要因素制定解决方法 二 压疮风险评估制度 1 使用 Braden 评分力求客观 准确 及时 2 评估人员 由管床责任护士或组长按要求评分 新入院的病人当班护士完成 有风险 因素时及时报护士长 3 评估对象 1 意识不清 大小便失禁 感觉 活动力及运动力减弱或消失 2 危急重症 严重的慢性或终末期疾病 3 营养失调严重 中度以上贫血 极度瘦弱 4 严重脱水 严重水肿 5 疼痛及其他原因所致固定 如骨折 上支架 石膏等 6 心血管疾病 心衰 糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病 7 腰以下手术 手术时间 2 h 的 8 组织创伤 烧伤 烫伤等 9 长期使用镇静剂 类固醇 毒性药物 0 入院时已有压疮或陈旧性压疮史 年龄 65 岁的非体检患者 4 评估时间 1 急性 危重等压疮高危患者 在入院时 含急诊科病人 进行评估 2 长期卧床护理的患者应在入院时进行评估 此后 1 个月内每周评估一次 住院 1 个月 后每月评估 3 手术患者 腰以下手术 手术时间 2 h 的则手术后及病人返回病房时评估 4 如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者 可终止评分 如有病情变化 及时评 估 5 当病人转科时资料跟随 需要填写交接记录 Braden 评分结果及皮肤状态 6 Braden 评分结果 1 Braden 评分 15 18 分 为低危人群 压疮风险预警报告表 在科室保存 1 每 2 4 小时翻身一次 2 协助患者做最大限度的身体移动 3 保护受压部位 使用减压装置 4 处理危险因素的存在 5 告知患者及家属 6 告知护长并每周评分一次 2 Braden 评分 13 15 分 为中危人群 压疮风险预警报告表 在科室保存 1 每 2 小时翻身一次 2 30 侧卧时并使用软枕 保护受压部位 使用减压装置 3 责任护士根据病情进行身体移动 4 告知患者及家属并签名 5 告知护长并每周评分两次 高责每天评估 3 Braden 评分 12 分 为高危人群 填写 压疮风险预警报告表 及 Braden 压疮风 险评估护理措施单 压疮风险预警报告表 上报护理部 1 每 1 2 小时翻身一次 2 30 侧卧时并使用软枕 保护受压部位 使用减压装置 3 护士根据病情进行身体移动 告知患者及家属并签名 4 填写压疮风险报表 24 小时内上报护理部 报告压疮小组组长 5 责任护士每班评分 高责每天监督执行 三 压疮预防制度 患者住院期间积极消除诱发因素 护士工作中做到 六勤 勤观察 勤翻身 勤按 摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 每班切实落实防范措施 并对皮肤情况严格交接班 1 避免局部组织长期受压 1 有压疮危险的患者建立翻身卡 定时翻身 2 保护骨隆突出和支持身体空隙处 3 正确使用石膏 绷带及夹板固定 2 避免摩擦力和剪切力的作用 3 避免局部潮湿等不良刺激 4 促进局部血液循环 1 对长期卧床患者 每日进行全范围关节运动 维持关节的活动性和肌肉紧张 促进肢 体血液循环 减少压疮的发生 2 检查 按摩受压部位 定期为患者温水擦浴 全身按摩 5 改善机体营养状况 在病情允许情况下 摄入高蛋白 高热量饮食 必要时输血 血 浆或人体白蛋白 同时应补给足够的矿物质和维生素 尤其是维生素 C 以增强机体抵抗 力和组织修复能力 不能进食的患者 就考虑由静脉补充 6 健康教育 向患者及家属介绍压疮发生 发展及预防 治疗护理的一般知识 四 压疮预防指引 使用 压疮风险预警报告表 对患者进行评估后 对具有压疮危险因素的患者 应采 取如下预防措施 当评分 12 分时 按要求应实施压疮上报 登记 随访等工作 操作流程 要点说明 保护皮肤 避免局部长 期受压 1 根据病人需要 鼓励和协助患者翻身 至少每 2h 一次 2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 3 避免患者翻身 搬运时拖 拉 推 防止皮肤损伤 4 对长期卧床患者 床头抬高 30 以减少剪切力的发 生 对使用石膏 夹板 牵引的患者 衬垫应平整 松 软 保持患者皮肤清洁 避 免局部刺激 及时清除患者尿液 粪便 汗液等机体排泄物和分泌物 避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤 保持床单位整洁 干燥 平整 促进皮肤血液循环 可采用温水浴 应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤 按摩 以免加重皮肤损伤 改善机体营养状况 对病情允许的患者 鼓励其摄入高蛋白 高维生素 含 锌饮食 必要时协助胃肠外营养 健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教 提高患者从医行为 五 压疮创面护理操作流程 操作流程 要点说明 核对 患者姓名 告知 患者及家属操作的目的 意义 配合方法 评估 患者病情 意识 活动能及合作程度 评估患 者营养及皮肤状况 有无大小便失禁 实施 1 协助患者舒适体位 暴露压疮部位 以治疗巾 垫予压疮部位下 2 移除旧敷料 辨别压疮及分期 3 创面的局部评估 观察压疮的部位 大小 长 宽 深 创面组织形态 潜行 窦道 渗出液等 4 针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理 1 怀疑深层组织损伤 出现血疱时 针刺后将 液体排出 粘贴透明敷料 优拓 美皮贴敷料处 理 如无血疱 应做好预防的同时 注意观察评 估 2 I 期 禁忌按摩 粘贴透明薄膜 如无脱落 通常 1 周左右更换 或者每隔 4 6 小时应用赛肤 润轻柔受压部位 只要有可能 不要将患者翻转 压到先前受压后仍发红的身体表面 3 II 期 直径大于 5mm 的水泡 粘贴透明敷 料 直径小于 5mm 大水疱按血疱处理的方法 4 III 期和 IV 期 进行彻底清创 去除坏死组 织 减低感染机会 促进肉芽组织生长 促进创 面愈合 或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床 准备 5 无法分期 清除创面覆盖物后确定分期 再 按各分期的创面处理 5 执行压疮预防措施记录 记录处理方法 并做好交班 1 血疱和水泡处理 安尔碘消毒 局部皮肤后 再用生理盐水棉球将 多余的消毒液清洗干净 针刺后将 液体排出 再贴透明敷料并在敷料 外血疱边缘的不同位置针刺 3 4 针 外层用纱布 根据纱布的吸收 情况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布 透明敷料如没有松脱一般 7 10d 更换 或者使用优拓 美皮贴敷料 外层使用纱布 根据纱布的吸收情 况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布 内层敷料 2 3d 更换 1 次 2 焦痂处理 如不适宜锐性清创 或有难以清除的坏死组织时 用水 凝胶或水胶体进行自溶清创 3 黄色腐肉 渗液多 生理盐水 清洗 剪除软化的坏死组织 方纱 抹干 高吸收性的敷料 4 感染创面 检查细菌培养结果 用药 使用银离子敷料或使用含碘 敷料 禁止使用密闭敷料如水胶体 敷料 5 肉芽组织生长较多 渗液较多 生理盐水清洗 方纱抹干 藻酸盐 亲水纤维 泡沫敷料等 6 肉芽组织生长较少 渗液较少 生理盐水清洗 方纱抹干 水胶 体 厚装 泡沫 油纱敷料等 7 上皮爬行的创面 生理盐酸清 洗 方纱抹干 水胶体 薄装 泡沫 薄装 油纱度敷料 六 预警风险 压疮患者追踪记录 科室 床号 住院号 病危 病重 级护理 报告时间 七 压疮危险因素评估 护理目标 评估患者的压疮危险因素 筛选出发生压疮的高危人群 姓名 性别 年龄 入院时间 疾病诊断 院外带入 期 填写 病人皮肤压疮观察记录表 若 期 会诊 有 无 预警风险 上报时 Braden 评分 分 难免压疮 预警 有 无 期 填写 病人皮肤压疮观察记录表 压疮诊断 院内发生 预警 有 无 申报难免压疮 有 无 会诊 有 无 压疮 预警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶尾 H 臂部 L 髌骨 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其它 1 使用 Braden 压疮风险评估护理措施单 并落实到位 2 使用 压疮护理单 并落实到位 3 向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性 以取得其配合 目 前 已 落 实 护 理 措 施 4 其它 护理部跟踪记录 日 期 Braden 评分或皮肤情况 指 导 意 见 签名 操作重点步骤 1 判断患者是否属于高危人群 高危人群指昏迷 极度烦躁 大小便失禁 水肿 恶液质 恶性肿薯 营养不良 肥胖 疼痛 发热 服用镇静剂者及手术超过 2 小时以上者 2 判断患者是否存在发生压疮的危险因素 1 危险因素包括局部因素和全身因素 2 局部因素有压力 摩擦力 剪切力 潮湿等 见 相关链接 3 全身性因素有感觉 营养 组织灌注 年龄 体重 体温 精神 心理因素等 3 选用合适的压疮评估量表 系统分析和评估各种危险因素 评分表见 相关链接 得出总的 风险分值 4 向患者 家属讲解发生压疮的危险性 取得家属的理解和配合 结果标准 1 筛选出发生压疮的高危人群和危险因素 避免或降低压疮发生的危险 2 患者 家属对护士的解释和操作表示理解和满意 3 记录完整 准确 相关链接 Braden 评分表 表 5 1 Braden 评分 得分 项目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 磨擦力 剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 注 最高 23 分 最低 6 分 15 18 分 为轻度危险 13 14 分 为中度危险 10 12 分 为高度危险 9 分以下 为极度危险 评分标准说明见后页 八 Braden 评分标准说明 症状 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 对疼痛刺激无 反应 非常受限 只对疼痛刺 激有反应 呻吟或躁动 轻度受限 对口头指令 反应 但不能表达不适或 需求 未受损 对口头指令 反应 没有感觉限制及 表达疼痛不适的感觉缺 陷 潮湿 持续潮湿 由于尿液 汗 腺等 皮肤总是呈潮湿状 每当患者更换体位或翻身 时均能观察到潮湿 非常潮湿 皮肤经常 但不总是潮湿 每班至 少更换一次床单位 有时潮湿 皮肤偶尔潮 湿 每天需要更换至少一 次床单位 很少潮湿 皮肤经常 性保持干燥 只需要常 规更换床单位 活动力 限制卧床 限制于床上 可坐椅子 不能独立步 行 必须在协助下坐在 椅子或轮椅上 偶尔行走 能步行一段 距离 大部分时间卧床或 坐在椅子上 经常行走 每天至少 在房间外活动2次 日 间每2 h在房间至少活 动2次 移动力 完全无移动 没有帮助时 身体或远端肢体不能做任 何轻微的移动 严重受限 身体或远端 肢体偶尔轻微移动 但 不能独立频繁移动或作 明 显的动作 轻度受限 身体或远端 肢体能独立进行小的 频 繁的移动 未受限 无需帮助即 可进行大部分的 频繁 的移动动作 营养 非常差 从未吃完一份饭 很少能进食 1 3份饭 喝 水很少 未进流质饮食或 禁食 或只能喝水 或静 脉补液5天以上 可能不足 通常只吃 1 2份食物 偶尔能吃 完一份饭 或摄人的流 质或鼻饲饮食低于最佳 需要量 足够 能进食半份以上 的食物 或以鼻饲或全肠 道营养而维持营养需求 非常好 能进食几乎 整份饭菜 从不拒绝进 食 摩擦和 剪切力 有问题 活动时需要中等 到大部分的帮助 不借助 床单位的摩擦 不能完全 抬起身体的整个部分 经 常滑下床或椅 痉挛 挛 缩和振动导致持续的摩擦 有潜在问题 自主移动 微弱或需要小部分帮助 在移动时 皮肤可能与 床单 坐椅 约束带 或其他器械摩擦 相对 来说 大部分时间能在 椅子或床上保持良好的 体位 只是偶尔会滑下来 无明显问题 在床上或椅 子上能独立移动 移动时 手部肌肉有足够的力量支 持 所有时间都能保持良 好的体位 九 Braden 压疮风险评估护理措施单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 日 期 时 间 Braden 得分 护理措施 鼓励转动体位 帮助变换体位 每天下床坐椅子 1 体位 转换 其他 移动患者时要正确使用移动技巧 摩擦点处粘贴保护膜 保持半坐卧位 床头摇起应 30 特殊 情况除外 侧卧位 30 特殊情况除外 2 减少 摩擦力 和剪切 力 其他 气垫床 翻身床 肘部和足后跟使用压力减缓装置 翻身枕 3 压力 减缓用 具的使 用 其他 每天定时检查皮肤情况 特别是受压部 位 帮助搞个人卫生 例如床上浴 更换衣 物 当皮肤弄脏时及时清洁 干性皮肤使用皮肤润肤霜 受刺激浸润区域使用皮肤保护物品 使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套 留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 4 皮肤 护理 其他 合适的热量和蛋白质的摄入 鼻饲 静脉高营养 5 支持 营养 监测饮食摄入和排出 其他 其他 责任护士签名 审核者签名 十 病人难免压疮知情通知书 病人姓名 性 别 年 龄 科 别 床 号 住院号 因患 疾病 经评估病人属发生压疮的可能 高危患者 虽经积极采取 相应措施 但患者可能产生不可避免的压疮 已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施 患者及家 属表示知情理解 患者签名 家属签名 关系 护士签名 医生签名 年 月 日 十一 病人皮肤压疮观察记录表 科室 姓名 性别 年龄 住院号 trn 诊断 rn 一 压疮 来源 院外 院内 其它 二 压疮发生 现 日期 年 月 日 时 接诊检查人 发现人 trn 三 压疮 部位 骶尾 髋部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 压疮描述 cm trn 四 分期 1 可疑深部组织损伤 局部皮肤颜色的改变 如变紫 变红 但皮肤完整 2 期 皮肤完整 发红 与周围皮肤界限清楚 压之不褪色 3 期 部分表皮缺损 皮肤表浅溃疡 基底红 无结痂 也可为完整或破溃的血泡 4 期 全层皮肤缺失 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有结痂 皮下隧道 5 期 全层皮肤缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有结痂和皮下隧道 6 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和 或 痂皮 五 压疮情况 1 局部皮肤颜色的改变 2 水疱 3 表皮缺失 4 腐肉 5 溃疡 6 焦痂 7 其他 六 治疗方法 换药 贴水胶体敷料 其他 七 护理措施 使用 压疮护理单 并落实到位 其他 八 转归 1 肉芽生长 2 结痂 3 愈合 4 未愈 九 护理部检查情况及意见 护理部检查人 年 月 日 时 十二 压疮风险预警报告表 科室 床号 住院号 病危 病重 级护理 报告时间 姓名 性别 年龄 入院时间 诊断 压疮风险预警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶尾 H 臂部 L 髌骨 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其它 压疮风险预警报告人姓名 工作年限 职称 评分及依据 因素 分 分 分 4 分 得分 感觉 完全丧失或昏 迷 严重丧失或模 糊 轻度丧失或淡 漠 未受丧失或清 醒 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅上 偶尔步行 经常步行 活动 能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 恶劣 不足 适当 良好 磨擦 和剪 力 有 有潜在危险 无 总分 说明 1 评分 13 分时 科室保留 评分 12 分时 分值越低 发生压疮的危险性越高 需上报到护理 部 2 潮湿 项评分时 大便失禁者得 1 分 小便失禁者得分 2 分 3 营养 项评分时 使用化疗药物及长期使用免疫抑制剂者得 1 分 护理措施 使用 Braden 压疮风险评估护理措施单 并落实到位 病区护士长 高责检查情况及意见 高责 护士长 年 月 日 跟踪记录 十三 病人难免压疮申报表 科室 患者姓名 床号 性别 年龄 住院号 诊断 病危 病重 级护理 上报人 护士长 上报日期 申报理由 以下基本条件之一 附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮 申报难免压疮的基本条件评估 责任 高责护士 骨盆骨折 是 否 高位截瘫 是 否 心力衰竭 是 否 医嘱严格限制翻身 是 否 生命体征不稳定 是 否 病情危重其它项 是 否 申报难免压疮的附加条件评估 责任 高责护士 小便失禁 是 否 高度水肿 是 否 极度消瘦 是 否 确认签名 责任 高责护士 护长 护理措施 使用 Braden 压疮风险评估护理措施单 并落实到位 无 压疮护理小组意见 符合难免压疮申报条件 是 否 请务必做好护理 防压疮护理小组签名 日期 护理部审核意见 符合难免压疮申报条件 是 否 护理部签名 日期 追踪记录 见 预警风险 压疮患者追踪记录 日期 Braden 评分或皮肤情况 指导意见 签名 十四 压疮登记表 时间 姓名 主要诊断 新发生 带入 Braden 评分 护士 签名 转归 Braden 评分 护士 签名