医疗安全不良事件制度及流程.doc

YH-ZD-007：医疗安全（不良）事件报告制度版 本：4 修订日期：2017年3月1日修订部门：医院质量与安全管理委员会 生效日期：2017年9月1日审 核 人：李火平 修 订 人：彭爱珍批 准 人：李 刚 页 码：第1页，共3页医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施，因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容，以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据患者安全目标等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。一、不良事件的定义医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、不良事件报告目的规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。三、不良事件报告的意义（一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避、免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。（二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。四、不良事件按严重程度分级级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。五、医疗安全不良事件报告制度的原则建立不良事件报告制度的原则坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。（一）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门：如医疗、护理、院感、药学、设备、后勤安保等相关部门。（二）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。（三）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。（四）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。（五）公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。六、不良事件报告与管理部门：（一）全院归口与管理部门：统一归口医患关系协调办公室。为了方便各科室上报，首先将不良事件统一报送医患办，再由医患办按照事件性质分配到各处理部门处理。（二）各条线处理与管理部门：医务科：医疗不良事件护理部：护理不良事件药学部：药品与不良事件设备科：器械不良事件输血科：输血不良事件院感办：院感不良事件后勤部：环境设施不良事件信息科：信息软件不良事件其他行管科室：相关不良事件七、报告主体、形式及报告时限医院每个职工都是报告主体、可以匿名也可以实名。（一）系统书面报告：系统上向各管理职能科室填写相关上报登记表。（二）紧急电话报告：仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。（三）一般不良事件（级、级不良事件）为自愿报告的范围。一般要求48小时内报告；（四）、级事件（警告事件、不良后果事件）情况紧急者应进行紧急处理，必要时同时口头或电话报告职能科室参与指导处理，再上报分管院领导，并在24小时内向管理职能科室填写相关上报登记表等。八、不良事件报告系统的分类根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统（国家要求直接上报照常目前有药学、设备、医疗）和内部报告系统两类。内部报告系统中级事件、级事件属于强制报告范围，级、级不良事件为自愿报告的范围。九、安全信息分析及持续改进（一）认真填写网上医疗安全（不良）事件报告表系统全部内容。（二）职能部门每月对不良事件信息进行质量控制。（三）级事件、级事件要求进行原因分析，职能部门督促整改。（四）职能部门定期汇总、分析、反馈不良事件情况。十、主动报告医疗安全不良事件非惩罚、激励措施对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、奖励处理。（一）及时对收集到的不良报告进行分析，对有关的好建议，给予表扬。特别是在制度、流程再造中献“金”点子，给予奖励。（二）每自愿主动上报一例奖80元（三）对阻止重大安全事故发生的经调查核实后报告者予以200元奖励。（四）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改，成效显著的职能部门按季度给予300元奖励。（五）每年由医患办和职能科室联合评选在不良事件报告中的突出贡献的个人和集体并给予100-500元奖励。 YH-LC-003：医疗（安全）不良事件主动报告流程图版 本：4 修订日期：2017年3月1日修订部门：医院质量与安全管理委员会 生效日期：2017年9月1日审 核 人：李火平 修 订 人：彭爱珍批 准 人：李 刚 页 码：第1页，共1页发生不良事件立即采取相应处理，做好安抚工作，并向科室负责人报告、级事件：必须上报，紧急情况下先口头报告，24小时内填写报告表、级：鼓励上报，48小时内填报报告表药物护理器械输血院感后勤信息医务科护理部药学部设备科输血科院感办后勤部信息科上述职能部门对本部门不良事件及时做相应处理，并定期汇总分析后报医患办医患办对全院不良事件定期进行汇总分析，并提出流程改进意见及奖惩措施医院质量与安全管理委员会制度流程的改进奖惩意见的实施年度分析报告，全院培训其他相应职能科室医疗统一报送提交医患办