工伤鉴定申请书(多篇范文).doc

工伤鉴定申请书目录第一篇：工伤鉴定申请书第二篇：工伤鉴定申请书范文第三篇：工伤鉴定申请书范本第四篇：工伤鉴定申请书第五篇：工伤鉴定申请书正文第一篇：工伤鉴定申请书如何进行工伤认定工伤认定办法规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。规定指出，工伤认定申请应当填写工伤认定申请表，并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。工伤鉴定申请书范例申请人：，男，年月日出生，汉族，籍贯，住市街，是公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动保险部门申请人(签字)：年月日第二篇：工伤鉴定申请书范文工伤鉴定申请书范文xx-x劳动能力鉴定委员会：伤(患)者： 性别：年龄： 身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定，工伤鉴定申请书范文。申请人签名：(或单位盖章)年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份; 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;xx-x劳动能力鉴定委员会：伤(患)者： 性别：年龄： 身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定，工伤鉴定工伤鉴定申请书范文。申请人签名：(或单位盖章)年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份; 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;xx-x劳动能力鉴定委员会：伤(患)者： 性别：年龄： 身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定。申请人签名：(或单位盖章)年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份; 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;第三篇：工伤鉴定申请书范本工伤鉴定申请书范本请人：，性别，年月日出生，民族，琢市街，身份证号码：，是公司职工，工伤鉴定申请书范本。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日申请人：，性别，年月日出生，民族，琢市街，身份证号码：，是公司职工，工伤鉴定工伤鉴定申请书范本。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：(敬请期待好更好文章：)请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。相关阅读：工伤类型1、按照工伤保险条例第十四条的规定，工伤主要有以下类型：1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;1.4患职业病的;1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;1.6在上下班途中，受到机动车事故伤害的;1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2、工伤保险条例第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：2.1在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;2.3职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。3、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;3.2醉酒导致伤亡的;3.3自残或者自杀的。第四篇：工伤鉴定申请书工伤鉴定申请书申请人：，性别，年月日出生，民族，琢市街，身份证号码：，是公司职工，工伤鉴定申请书。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日工伤职工姓名:xxx;性别:x 年龄: x岁 籍贯: xx省xx市职业:xx;身份证件号码:xxxxxxxxx;家庭住址:xxxxxxxx申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:xxx; 申请方联系电话:xxxxxxxx工伤职工所在单位是否参加工伤保险:x用人单位名称及地址:xxx工伤认定时间:xx年xx月xx日请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤，工伤鉴定工伤鉴定申请书。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日申请人：，性别，年月日出生，民族，琢市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日第五篇：工伤鉴定申请书篇一：工伤鉴定申请书申请人：*，性别*，*年*月*日出生，民族*，住*市*街，身份证号码：*，是*公司职工。联系电话*。被申请人：*公司，地址：*。法定代表人：*职务。请求事项：请求依法认定申请人在*（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是*公司职工，于*年*月签订劳动合同（建立劳动关系），在*岗位工作。在*年*月*日上班时间，在地点发生*工作事故，致使申请人*部位受到严重伤害。申请人受伤后，在*市*医院治疗，诊断为*，现已住院治疗*个月，花费医药费*元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致*县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：*年*月*日篇二：工伤鉴定申请书申请人：罗义奎，男，*年*月*日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：*，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话*。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：*。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：*。被申请人：江西嘉业建设工程集团公司，地址：江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。法定代表人：曾保金，总经理。被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话*法定委托代理人：尹兵（副经理）联系电话：*请求事项：请求依法认定申请人在201*年*月*日受伤为工伤。事实与理由：申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于201*年*月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在201*年5月*日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市*医院抢救，诊断为*，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。根据工伤保险条例第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据工伤保险条例第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致呈淮南市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人：马宗艳201*年9月8日篇三：单位教师工伤认定申请书申请人：*，女，19*年*月*日出生，汉，籍贯江苏，地址：*工作单位：*市*小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月*日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是*小学教师，*年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月*日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在*乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据工伤保险条例第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。根据江苏省机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7.国家法律、法规规定的其他情形。根据江苏省机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。此致*市*小学申请人（签字）：二0一*年*月*日向你工伤鉴定申请书工伤鉴定申请书工伤鉴定申请书工伤鉴定申请书样本工伤伤残鉴定申请书第 18 页 共 18 页