江岸机务段武汉北调车事故.doc

江岸机务段武汉北调车事故一、事故概况2010年1月14日，江岸机务段南线运用车间司机赖亚雄、随乘司机杨智星值乘HxD3型102机车，牵引27012次货物列车（编组1247吨、55辆、66.6长），岳北4时27分开车，10时49分到达武汉北六场15道。到达后摘机转线进库，10时51分动车，转至六场北头换室，10时56分起动经16道转线，在接近16道南头调车信号机时，司机让随乘司机从包中拿一盒烟出来，随乘司机杨智星将烟拿出后，隐约发现调车信号机好象显示红灯，急呼停车，操纵司机赖亚雄立即使用非常制动停车，机车于11时00分越过了关闭的D6076信号机，挤坏道岔，构成调车挤岔事故。二、事故原因及教训1、中断瞭望是导致事故的主要原因。乘务员在单机转线过程中二人中断瞭望，未确认D6076调车信号显示，是造成本次调车事故发生的主要原因。2、作业标准不落实是发生事故必然。乘务员在单机转线过程中，求早点进库下班赶汽车，盲目求快，不执行呼唤应答及手比眼看制度；不落实调车LKJ打点规定；不执行车动集中看，瞭望不间断的要求，二人同时干其他的事，中断瞭望。3、调车安全卡控措施不落实。江岸机务段没有认真落实关于公布调车安全卡控措施的通知（武机安函2009305#）要求，对调车安全卡控措施教育考试不深入，制度仅仅是挂在车上，贴在墙上，乘务员没有入脑人心。4、安全关键控制不到位。运用车间落实蓝灭灯、检字牌假设检查制度不力，放松了现场控制；配班分析不细致，二人弱弱搭配，导致该机班二人互控流于形式。5、LKJ分析质量不高。江岸机务段安全科检索分析对乘务员单机转线过程中存在的问题，暴露较少，分析不细致不深层，安全管理的有效手段抓小防大等同空话。第 2 页 共 2 页