瞳孔变化的临床意义.ppt

瞳孔变化的相关问题 神经 有六对脑神经与眼有关 视神经 动眼神经 眼内肌 提上睑肌 内直肌 上直肌 下直肌 下斜肌 滑车神经 上斜肌 三叉神经 眼部感觉 外展神经 外直肌 面神经 眼轮匝肌 瞳孔变化的症候学 在观察在观察瞳孔的变化时 主要注意观察瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔的反应 有无伴随其他神经病学的异常症候 一 瞳孔大小的异常 瞳孔的大小因年龄而有所差异 正常人瞳孔直径为2 5mm之间 凡瞳孔直径在6 0mm以上者叫作绝对性瞳孔散大 在2 0mm以下者叫作绝对性瞳孔缩小 无论是一眼或者双眼均应视为病理现象 正常瞳孔的形状呈圆形 病理情况下可以出现瞳孔变形 1 瞳孔散大 瞳孔散大可以表现为一侧性或者双侧性 若两侧瞳孔均散大 需要鉴别是生理性或者病理性 瞳孔散大的种类和原因 麻痹性瞳孔散大 麻痹性瞳孔散大是指瞳孔的中脑E W核至睫状神经节之间的变化 出现完全性瞳孔散大 如果从睫状神经节至眼球的损害 则瞳孔散大可达极限 麻痹性瞳孔散大的病因 动眼神经麻痹 中枢神经系统感染性疾患 如脑炎 脑膜炎 肠伤寒 肉毒中毒 药物中毒 阿托品类 破伤风 中枢神经系统梅毒 脑血管病 颅脑外伤等 痉挛性瞳孔散大 是由交感神经径路的刺激性病变引起 实际上 这种情况极为罕见 2 瞳孔缩小 瞳孔缩小也可以表现为一侧性或者双侧性 可以伴有或者不伴有瞳孔对光反应的变化 1 麻痹性瞳孔缩小 是指颈交感神经麻痹性病变所引起的 表现为Horner综合征 表现为瞳孔缩小 眼睑变小 眼球内陷 见于各种原因 如脊髓空洞症 精髓部 延髓症候群等 2 痉挛性瞳孔缩小 是指动眼神经核的E W核的一种刺激现象 此种现象比较少见 见于脑桥出血 脑桥肿瘤及流行性脑炎等 3 瞳孔缩小时应注意两点 首先是瞳孔缩小多见于脑干部病变 或广泛大脑病变 第四脑室部病变而波及脑桥部位 例如 脑出血 此时除了有两侧瞳孔明显缩小以外 常常伴有去大脑强直 其次是两侧瞳孔缩小常是对生命预后判断的指征之一 无论任何病因 双侧瞳孔缩小而又伴有瞳孔对光反应消失时说明病情严重 而对光反应保存着则预后较好 4 瞳孔大小不等 瞳孔大小不等并非神经系统损害的标志 也常见于眼部病变或躯体性疾患 例如 动眼神经麻痹 眼窝部病变 额窦炎 眼窝部血栓性静脉炎 颅底病变 急慢性脑膜炎 颅底骨折 二 瞳孔反应障碍 1 瞳孔对光反应障碍 是指光线刺激时瞳孔收缩不良而言 直接对光反应障碍 主要见于眼局部病变 如角膜 虹膜 视网膜病变 也可见于视觉径路的病变 如偏盲时 可有直接对光反应丧失 既当偏盲侧被光线照射时 瞳孔无反应 而在视觉保存侧光线照射时瞳孔反应存在 见于视束进入外侧膝状体以前的病变 2 瞳孔的近距离反应障碍 当两眼看近的物体时 眼球有两种功能 一是辐凑反应 即两眼内聚 另一种功能是调节反应 即睫状肌收缩 晶体变凸 使眼屈光度增加 使近距离物体成像于视网膜上 这种辐凑反应与调节反应都伴有瞳孔缩小 1 瞳孔近距离反应障碍 见于神经梅毒时Argyll Roberlson氏症候 其特点为瞳孔对光反应消失而辐凑调节反应存在 2 对光反应存在 而辐凑 调节反应丧失 主要见于中脑上丘部肿瘤或高度近视 偏见于脊髓痨 3 对光反应 辐凑与调节反应均丧失 强直扩大瞳孔 此种情况见于颅脑外伤 这是由于蝶鞍背韧带损伤压迫动眼神经干造成 另外中枢神经系统感染 如流脑 此外 结核性脑膜炎 带状疱疹性脑炎 一氧化碳中毒 多发性硬化症等 三 死亡前的瞳孔状态 意识障碍时 瞳孔的改变有很大的诊断与预后意义 由于中毒引起昏迷者可以出现瞳孔散大 尿毒症性昏迷 酒精中毒 安眠药中毒昏迷时 出现瞳孔缩小 昏迷时 如果瞳孔由缩小逐渐变成进行性散大 且瞳孔对光反应丧失 这些变化意味着死亡临近 许多躯体性疾病 在濒死期 特别在死亡之前 多伴有某种程度的瞳孔缩小 因窒息或尿毒症 导致死亡者 瞳孔总是于死前显著散大 死前的瞳孔大小 根据神经系统的各种病变 颅脑损伤 脑肿瘤 脑室或者脑干出血 的部位来决定 如果病变损伤了副交感神经纤维 则呈现一定程度的瞳孔散大 如果病变损害了交感神经纤维 则瞳孔缩小 在延髓脑桥部 第三脑室和侧脑室出血时 发生瞳孔缩小 如果脑干受压时 缩小的瞳孔若开始逐渐变大 则表示死亡期迫近 疑问 1 病人死亡后瞳孔为什么不散大 呼吸停止 心跳停止 心电图呈直线证实无心脏电活动 2 病人在什么时候会出现散大后再缩小