恶性室性心律失常的治疗

恶性室性心律失常的治疗 随着我国心血管疾病 特别是冠心病发病率的逐渐升高 恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后 对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布 思路已经逐渐清晰 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性 无器质性心脏病者发生的室性心律失常 一般为室性早搏或短阵室性心动过速 潜在恶性 有器质性心脏病 其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性 有器质性心脏病 其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动 恶性室性心律失常 定义 恶性室性心律失常即致命性心律失常 包括 频率在230bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速 有发展成室扑或 和 心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱 出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速 发作时伴晕厥 特发性心室扑动或 和 心室颤动 恶性室性心律失常 病因 器质性心脏病冠心病 心肌梗死 非缺血性心肌病 扩张型心肌病 致心律失常性右室心肌病 等 心肌炎 瓣膜病 等无器质性心脏病LQTS Brugada综合症 特发性室速 特发性心室扑动或 和 心室颤动 等 恶性室性心律失常 类型 恶性室性心律失常即致命性心律失常 包括 频率在230bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速 有发展成室扑或 和 心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱 出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速 发作时伴晕厥 特发性心室扑动或 和 心室颤动 急诊心律失常处理程序 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价 病人血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据 快速心率是症状和体征的原因 一般心率超过150次 分 不要过份强调心律失常的诊断 应立即准备电转复 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定 一般有以下四种情况 房颤 房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速 单形或多形 应根据病史 常规心电图 食管心电图进行鉴别诊断 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 房颤 房扑 评价 病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否 48小时 治疗 按房颤 房扑的处理程序治疗 包括立即治疗不稳定病人 控制室率 转复 抗凝 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速 尽量明确诊断 方法包括12导心电图 临床资料 刺激迷走操作 腺苷 可能的类型 包括异位性房速 多源性房速 室上速 按室上性心律失常治疗 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断 病史 12导联心电图 食管心电图若肯定为室速 按室速处理 肯定为室上速并差传 按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复 或经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 有心功能损害时除电转复外 只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺 仅可用于室上速 稳定的单形或多形室速处理程序 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮和 阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾上腺素 未确定类 利多卡因 未确定类 恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺 索它洛尔 阻滞剂 苯妥英钠 室颤 无脉搏室速处理程序 关于急诊治疗的目标 治疗的目标 终止发作 预防发作终止发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物 但更有效的方法是用电转复 少数病例可用快速心室刺激 关于急诊治疗的目标 预防发作在急性期预防发作目前基本是靠药物 急诊应用的抗心律失常药 有终止发作的可能 但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间 特别是胺碘酮 可能需要几小时甚至几天的时间 在这个过程中 必须采取一切可能的方法终止发作 等待预防作用的出现在这一过程中 要注意病因的治疗 注意纠正诱发因素 要尽可能纠正其他内环境的紊乱 关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律 无效者可用药物改善电治疗的效果可以应用胺碘酮 普鲁卡因胺 利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一 与观察对象 用药方法 剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效 不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物 如果无效 尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同 尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害尽管心肌酶高 但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为 所谓心肌酶的升高 实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时 不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作 特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速 也可放置心室临时起搏电极 在发作时行频率递增刺激终止 目前对各类抗心律失常药物的评价 I类药 有致心律失常和负性肌力作用 对病态心肌 重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 可能增加心脏病患者的死亡率 因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用但在无明显器质心脏病的患者中 仍可选用此类药 受体阻滞剂 可降低心梗后和心衰病人的猝死率 因此常作为此类病人的起始治疗 类药 胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常 胺碘酮可降低总死亡率 特别适于有心功能不全者 索他洛尔的长期疗效还有待证实 胺碘酮与 受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙通道阻滞剂 主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗 急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中 利多卡因仍然是可以选择的药物 只是它的地位有所下降 急诊药物的选择胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 急诊药物的选择胺碘酮 电生理作用多因素作用III类药物 钾通道阻滞 延长动作电位时程钠通道阻滞 轻度 钙通道阻滞 轻度 非竞争性抑制a b肾上腺素能受体延长动作电位时程 主要延长2相 平台期 急诊药物的选择胺碘酮 药理作用 1 抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房 房室结和房室旁路的传导 急诊药物的选择胺碘酮 药理作用 2 抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率 从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌 增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力 从而维持心输出量 急诊药物的选择胺碘酮 心电图改变PR间期延长QT间期延长 目前认为可延长至0 50 0 55sQRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波 胺碘酮药代动力学 特点 负荷期和半衰期长并且因人而异 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症主要是用于反复发作的持续室速 室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一 总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 300mg 一次静注 口服明确有效但因维持量过小而复发者 静脉胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早 短阵室速 特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常 如果有心功能不全 胺碘酮可以作为首选的药物治疗 急诊药物的选择胺碘酮 应用禁忌症病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠 除非特殊情况哺乳 急诊药物的选择胺碘酮 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3 5mg kg 稀释后10分钟内静注 如果需要 15 30分钟后或以后需要时可重复1 5 3mg kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始 开始剂量1 0 1 5mg 分 以后根据病情减量 具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4 5天 但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况 可以再给一剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一 一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量只要病情需要 在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮 最大剂量不超过2000mg 急诊药物的选择胺碘酮 副作用静脉局部 静脉炎全身反应 脸红 多汗 恶心 血压下降轻 中度的心动过缓一过性转氨酶升高心律失常加剧 急诊药物的选择胺碘酮 药物间相互作用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用谨慎与 受体阻滞剂使用 不宜钙拮抗剂合用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与华法令 洋地黄合用时 此二药用量减半术前应通知麻醉师 病人正服用胺碘酮 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量 反应均不同 没有一个固定的公式可循 要因人而异静脉胺碘酮早期主要是 类作用 类作用不明显 短时间内使用不会造成QT延长 窦缓等现象静脉用药时间过长 也会出现口服给药的效应 出现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项必须在CCU进行 严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 尽量用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快 否则极易造成低血压 在10分钟以上完成 也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉 口服 当日总药量和总累计剂量 静脉用药期间每日至少做一次心电图 记录心率 PR QRS QT QTc等参数 胺碘酮用药记录表 急诊药物的选择胺碘酮 口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点 其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度文献建议在静脉胺碘酮用至4 5天时开始口服 采用较大的口服负荷量 但可能要延长静脉用药时间 或者在口服和静脉间产生一个空隙 造成室速复发目前没有公认的静脉与口服交接的方法 没有有关的临床试验资料 急诊药物的选择胺碘酮 心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间 可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点 单纯改变维持量是不能奏效的 应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷 其用药方法与开始用药并无太大差异 但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的60 但应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量 一般要大于原来的维持量 急诊药物的选择胺碘酮 关于顽固室速 室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量如果无明确的副作用 应该坚持使用下去 只有达到了一定的量后才能有效考虑联合用药 联合使用利多卡因 美西律等 与 阻滞剂联合 阿替洛尔 美托洛尔 恶性室性心律失常的长期治疗 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血 交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋 肾素 血管紧张素系统的激活 电解质紊乱等使猝死的危险增加 受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药 如果早博很多 或有多形复杂室早 可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速 安装ICD MADIT适应症 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速 药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗 治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭 电解质紊乱 洋地黄中毒等诱因应用 阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药物 预防或减少发作 ICD在一级预防中的应用 摘自2002年ACC AHA NASPE指南 冠心病 既往心梗 左室功能不全 电生理试验中诱发持续VT 不能被I类抗心律失常药物所终止 I 证据级别A 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30 IIa 证据级别B 推测由室颤造成的心脏骤停 由于其他医疗原因不能行电生理检查 IIb 证据级别C 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者 如QT延长综合征或肥厚性心肌病 IIb 证据级别B 冠心病 既往MI 左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速 IIb 证据级别B ICD在一级预防中的应用 摘自2002年ACC AHA NASPE指南 存在心功能不全 电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者 不能用其他原因解释 IIb 证据级别C 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史 伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 Brugadasyndrome IIb 证据级别C 晚期器质性心脏病的晕厥患者 创伤或无创检查不能确定原因 IIb 证据级别C TrialsTherapyStudySizeAll causemortalityPopulation F Uduration CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDS EmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII mainlyamiodarone Groups implantabledefibrillator amiodarone metoprolol PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodarone n 202 6years n 60 24months n 1016 18 2months n 346 2years n 659 3years IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47 vs60 P 0 007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14 vs35 p 0 0215 8 vs24 0 drugs P 0 02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12 1 vs19 6 druglimb p 0 04725 vs30 amiodarone p 0 072 CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总 结论 目前支持用ICDs进行二级预防 ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施 ICD在二级预防中的应用 摘自2002年ACC AHA NASPE指南 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 I 证据级别A 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 I 证据级别B 晕厥原因不明 电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速 药物治疗无效 不可耐受或不优先考虑 I 证据级别B 无器质性心脏病的自发持续室速 不服从其他治疗 I 证据级别C 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗 其他 a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮 莫雷西嗪也认为属 c类由于明显的负性肌力作用 负性传导作用 促心律失常作用 在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降 在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用 从CAST研究中得到的启示 CAST试验 研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率研究结果表明 英卡尼 氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早 但明显增加心律失常死亡率及总死亡率否定了以往 抑制心律失常即可降低死亡率 的观点 使人们意识到 抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处 在某些情况下可能带来不良后果评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用 更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 阻滞剂的应用日益增多 阻滞剂能够减少猝死 改善心功能 改善缺血 减少心衰病人的总死亡率 提倡使用在已使用胺碘酮的病人 联合使用 阻滞剂的呼声甚高 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品 其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位对新近有心肌梗死或心力衰竭的患者 预防性应用胺碘酮可减少其心律失常 猝死的发生率 并最终减少13 的总死亡率增加医院外心脏骤停并顽固性室性心律失常患者的存活率CAST试验后 胺碘酮应用逐渐增多对心功能抑制小 可用于心衰病人危重心律失常病人主张早用 量要用足非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位在下列适应征中首选胺碘酮 威胁生命的室速或室颤 猝死存活者 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤 房扑的转律和窦律的维持 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 胺碘酮以外的 类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常副作用与剂量有关 随剂量增加扭转性室速的发生率上升 电解质紊乱如低钾 低镁可加重索他洛尔的毒性作用 当QTc 0 55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物 初步观察电生理作用与胺碘酮相似 尚需进一步临床观察 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 钙通道阻滞剂目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律失常的病人一般而言 钙拮抗剂在治疗室性心律失常中的作用不大部分特发性室速的治疗 口服胺碘酮在恶性室性心律失常应用中的有关问题 口服负荷量 600mg d 每天3次 持续8 10天维持量 100 400mg d 宜根据个体反应采用最小有效剂量 注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外 应定期做心电图 每半年查甲状腺功能 肝功能 每年摄胸片 必要时行24小时动态心电图 了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用 随访中特别注意询问有无咳嗽 呼吸困难 肺部听诊中注意有无啰音 以便及早发现 及早检查和治疗 口服胺碘酮在恶性室性心律失常应用中的有关问题 关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长 T波切迹 u波明显 T波振幅下降以至ST改变等现象 这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT 但是使心肌复极趋于一致 不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药 人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾 或与其他延长QT的药物协同时 才有产生扭转性室速的可能 口服胺碘酮在恶性室性心律失常应用中的有关问题 关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘 可能出现甲状腺功能异常的副作用 甲亢和甲低都可发生 由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径 用药后可能出现T4轻度增高 反T3 rT3 增高 而总T3正常 此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用 没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常 可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状 只有停药恶性心律失常无法停药者 可在服用调节甲状腺功能药物的基础上 继续使用胺碘酮 口服胺碘酮在恶性室性心律失常应用中的有关问题 关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间 以至产生心律失常已经治愈 不必用药的错觉停药后立即换用其他抗心律失常药 不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同 随着胺碘酮的逐渐排出 才能体现出后一种药的真正作用注意不要立即更换可明显延长QT的药物 如索它洛尔 恶性室性心律失常的治疗 病因治疗积极治疗基础心脏病查找并解除诱因缺血 缺氧 酸中毒 电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮预防复发ICD无条件安ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者 胺碘酮 受体阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮 谢谢