重症胰腺炎CRRT作用.ppt

在重症急性胰腺炎治疗中的作用 CRRT 上海交通大学医学院附属瑞金医院SICU汤耀卿 SAP 非常特殊的疾病 无特效的药物无成熟的治疗方案 SAP定义 伴坏死 假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症 伴休克 肺功能障碍 肾功能障碍 消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍 Ranson s评分至少3分 APACHEII积分至少8分 BradleyELIII 1992 ArchSurg 1993 128 586 590 SAP具有SIRS的典型临床表现 是一种典型的重症急性炎症性疾病 BoneRC BalkRA CerraFB etalChest 1992Jun 101 6 1644 55 急性反应期休克肾衰呼衰脑病 全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染 残余感染期病程2 3月以后消化道漏全身营养不良 症状开始 重症急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP 2周左右 2周 2月左右 2月左右以后 后腹膜大量渗出过度炎症反应 胰腺感染 Sepsis Severesepsis 后腹膜残腔感染引流不畅 积极的扩大手术 并发症处理 上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致 手术时机 不主张早期手术 手术方法 不主张过分手术 手术指征 感染 不再是 不治之症 80 患者可成活部分患者的病情加重趋势无法遏制坏死范围不断扩大远隔脏器受损 急性反应期 全身感染期 残余感染期 多脏器功能支持 为TPN创造条件 大量复苏时 防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质 酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP Severesepsis 暴发性急性胰腺炎 病因未去除 延迟复苏 SIRS 峰值浓度假说PeakConcentrationHypothesis Roncoi C et al ArtificialOrgans2003 27 792 801 急性反应期 全身感染期 残余感染期 多脏器功能支持 为TPN创造条件 降低高脂血症 大量复苏时 防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质 酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP 血液滤过连续性模式 治疗目的肾替代治疗维持水电 酸碱平衡 纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物 毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml kg h 急性肾性功能衰竭 病人液体负荷 FO 总入液体量 总出液体量基础体重 复苏后体液潴留的处理 13 严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的纠正重度高钠血症 血钠 160mmol L 纠正重度低钠血症 血钠 115mmol L 纠正高钾血症 血钾 6 5mmol L 纠正严重代谢性酸中毒 pH 7 1 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快 高脂血症性胰腺炎 迅速将甘油三酯降低至安全血浓度 5 65 6 8mmol L 依据TG正常范围 0 5 1 7mmol L 5 65mmol L不发生急性胰腺炎TG 11 3mmol L易发生急性胰腺炎TG 56 5 67 8mmol L发生剧烈腹痛常规措施停用致高血脂药物 禁用脂肪乳剂降脂药物血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯 昂贵 不适合重危血滤 更换血滤器法 难在短期内达到治疗要求 急性反应期 全身感染期 残余感染期 阻断过度炎症反应 多脏器功能支持 为TPN创造条件 大量复苏时 防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质 酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP 血液滤过连续模式 血液滤过间断模式 翻译后水平对抗已释放的细胞因子 抗体 可溶性受体 阻断细胞因子受体 细胞因子受体拮抗剂 清除已释放的细胞因子 血液净化技术 翻译水平从翻译水平调控细胞因子合成 四价乌苷腙 转录水平抑制NF kB 从而防止细胞因子mRNA过度表达 调控多种促炎细胞因子的过度转录和表达 拮抗清除 针对过多的促炎细胞因子作用于翻译后水平调控合成 保持促 抗炎细胞因子动态平衡在转录水平上在翻译水平上 调控细胞因子的合理方法 拮抗清除与调控合成并举 比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度 1996 1997 观察SAP动物模型促 抗炎细胞因子变化与胰腺病变严重度关系 毛恩强汤耀卿张圣道等短时血液滤过对重症胰腺炎的影响中华外科杂志1999 37 3 141 143李磊 汤耀卿 毛恩强等急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制世界华人消化杂志2004 12 12 2822 2855 促炎细胞因子过度释放和促 抗炎细胞因子失衡起关键作用 促炎症反应 抗炎症反应 TNF IL 1 IFN LT IL 2 IL8 IL 12 IL 18 LTB4 GM CSF Chemokines MIF IL 1ra sTNFR sIL 1RTGF IL 4 IL 6 IL 10IL 11 IL13 PGE2 G CSFantioxidants IFN 炎症反应的转归取决于促抗炎物质生物活性的平衡关系 炎症介质的 双刃剑 作用 高通透量滤器可清除50KD以下物质影响清除率的其他因素 分子构型 电荷 蛋白结合率及清 疏 水性等 CRRT既清除促炎 又清除抗炎细胞因子 CRRT治疗的 双刃剑 作用 SIRS CARS失衡状况缺乏可靠的评估方法HLA DRCD14 1000pg ml SIRS 拟抗炎治疗病程后期不易掌握调控方向有误调控程度过度 CRRT治疗的难点 适应征急性反应期的初72小时内 越早越好 治疗的目标 过度炎症反应表现缓解心率及呼吸率减慢 HR 90次 分 RR 20次 分 滤器高通量聚砜膜滤器治疗剂量置换量不低于35ml kg h SVVH治疗急性胰腺炎 SVVH在SAP治疗中的作用 肝肺肾功能得以保护 促炎细胞因子降低抗炎细胞因子降低 保持至血滤结束后10天 SVVH阻断病情加重机制的研究 SVVH病人的促炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平 SVVH病人的抗炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平 短时血滤治疗犬重症急性胰腺炎 肝素500u h 鱼精蛋白3 5mg h 实验犬10只随机分为模型组5只 2 5 牛磺胆酸钠 自身胆汁制模 血滤组5只 同样方法制模2小时开始血滤治疗 短时血滤治疗机制的实验研究 观察指标血清TNF 和IL10变化重要脏器 胰腺 肺 肝 小肠 脾 组织病理学变化RT PCR检测组织IL10和TNF mRNA表达细胞核内NF kB检测免疫组化Westen blot 肺 肝组织细胞核 血清TNF 和IL10浓度 103 97 6 19 100 04 8 43 111 29 4 42 127 65 23 98 31 43 5 79 33 51 6 71 p 0 05 Pg ml 108 97 2 30 136 84 24 88 125 10 18 51 116 35 12 93 38 82 9 54 42 29 7 3 p 0 05 136 84 24 88 103 97 6 19 100 04 8 43 33 51 6 71 116 35 12 93 42 29 7 3 p 0 05 136 84 24 88 胰腺病变及NF kB 胰腺病变肉眼观 模型组12h 血滤组12h 模型组12h 200倍 200倍 血滤组12h 胰腺显微镜观 模型组12h 血滤组12h 胰NF KB 血滤组12h 模型组12h 肉眼观 肺脏病变 模型组12h 血滤组12h 模型组12h 血滤组12h 肺NF kB 肺镜观 Line1 MLine2 H 胰腺细胞核内NF kB含量 1 2 2 肺细胞核内NF kB含量 血滤组 模型对照 短时血滤中滤液中细胞因子含量 TNF orendotoxin NF kBfreefromIkb NF kBmRNA ActiveNF kB TNF mRNA TNF SVVH细胞因子清除率 TNF TNF 对IL 10合成和释放的抑制作用被解除 IL10 NF kBmRNA TNF mRNA TNF 1997 4 2004 10我院82例SVVH结果 血滤开始时间对28d存活率的影响 Fisher确切概率24hr内开始与 72hr开始比较 p 0 0004 25hr 48hr开始与 72hr开始比较 p 0 0001 49hr 72hr开始与 72hr开始比较 p 0 000572hr内开始的三组 组间比较 统计学差异无显著性意义 小结 在SAP早期阻断过度炎症反应和由此引起的病情加重配合早期液体复苏 纠正复苏后体液过负荷有效降低血脂纠正严重电解质失衡急性肾衰的替代治疗器官功能支持配合营养支持 谢谢