脑血管疾病的药物治疗.ppt

1 脑血管疾病的药物治疗 无锡市第二人民医院邵欢 2 脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高的一类疾病 急性脑血管意外又称中风 本病分缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类 前者常见的有短暂脑缺血发作 TIA 和脑梗塞 后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血 从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述 到金元是中医百花齐放的时代 以金元四大家为代表 他们认识了中风的病因和病机是以内因为主 以后出现了治疗中风一系列的有效方药 解放后 中医中药的研究得到飞跃的发展 主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进 改变了传统口服药的途径 研制出了很多单味药和复方药的注射剂 在抢救急症和危症病人时 中医中药也有用武之地 近20年来 西医在脑血管疾病的治疗进展也很快 如降纤溶栓药 钙离子拮抗剂 抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞 3 脑血管病定义 各种病因引起的脑血管病变的总称 三大致死性疾病引起脑血管病的疾病 动脉粥样硬化原发性高血压心脏病血液病脑动脉瘤动 静脉畸形肿瘤外伤脑动脉炎 心脏病 脑血管病 脑卒中 脑中风或脑血管意外 我国脑卒中发生率150万 年 死亡100万 年 肿瘤 4 第一节缺血性脑血管病的治疗 5 脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗 缺血性脑血管病 缺血性脑卒中 脑血栓形成和脑栓塞 1 兴奋性氨基酸 EAA 释放 脑外EAA 突触后EAA受体过度激活 Na Cl 和H2O被动进入脑内 神经细胞急性肿胀 坏死 2 Ca内流和内Ca释放 脑内Ca 干扰线粒体氧化磷酸化 影响能量产生 脑血管吸收 梗死灶扩大 3 氧自由基和炎性因子产生 炎症反应 直接损伤脑细胞 4 激活细胞凋亡过程 6 一 缺血性脑血管病的西医治疗 1 抗凝血疗法传统的抗凝血疗法由于并发症多 临床很少应用 现在有新药低分子肝素 速避凝 Fraxiparine 很少引起出血并发症 2 溶栓药当今世界用于临床的溶栓药物有以下四种 第一代溶栓药物有 链激酶和尿激酶 第二代溶栓药物有 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 APSAC 7 溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗 1 早期认为应在脑梗塞发病后6 48h内进行早期溶栓治疗 2 后强调6h以内的超早期治疗 3 最近 更强调3h以内的超超早溶栓治疗的重要意义 溶栓药物主要是有出血并发症 特别是并发颅内出血 而影响了溶栓药物在临床的应用 8 3 扩张血管药脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法 Waltz 1971 认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的 Meltenvy 1972 认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中 不能认为扩张血管药是没有帮助的 国内也有两种不同看法 但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药 脑梗塞有血压低或偏低 脑梗塞时有明显脑水肿 出现盗血综合征 扩血管药主要有两大类 一类为作用于受体的药物 临床上应用较少 另一类作用于血管平滑肌的药物 如罂粟碱 烟酸 前列腺素E 丁咯地尔 钙离子拮抗剂如尼莫地平 西比林和脑益嗪等 9 脑血管扩张药 适应症 适用于短暂性脑缺血发作不完全性脑梗死 完全性脑梗死尚存争议 脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎用脑血管扩张药 一 钙通道阻滞药不仅改善脑缺血而且对神经元存在直接保护作用作用环节 1 抑制外Ca内流 内Ca释放 血管平滑肌松弛 脑血管扩张 脑血流量 脑循环及脑代谢改善 2 抑制血小板聚集 红细胞变形能力 血粘度 3 对抗Ca超载造成的脑细胞损伤应用 防止血栓形成和蛛网膜下腔出血 10 尼莫地平Nimodipine二氢吡啶类钙通道阻滞药 第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的钙通道阻滞药 脂溶性高 易吸收 易透过血脑屏障 作用 扩血管神经元直接保护 梗死体积 神经功能改善 缺血性脑损伤 死亡率 作用机制 阻滞血管平滑肌 神经元 电压依赖型Ca2 通道 神经细胞内Ca2 对神经元二氢吡啶受体的亲和力高于硝本地平和尼群地平对脑血管的选择性作用明显强于外周血管对脑血管的收缩具有明显松弛作用临床应用 脑血管痉挛脑缺血 尤其中风早期使用 蛛网膜下腔出血偏头痛突发性耳聋阿尔茨海黙病脑外伤恢复期冠心病 心绞痛 轻中度高血压对高血压合并脑血管患者可优先选用已成为预防蛛网膜下腔出血引起血管痉挛所产生的神经损伤的标准治疗60mgqd明显降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗死的发生率较大剂量效果不佳 可能由于大剂量使血压下降 11 氟桂利嗪双氟哌嗪衍生物 属第 类钙离子拮抗剂特点 亲脂性化合物口服易吸收组织浓度高于血浆浓度t1 219d 10mg d 7d 对血管收缩物质引起的持续性血管收缩有持久的扩张作用改善脑循环和脑保护作用临床应用 急性脑梗死外周血管疾病眩晕癫痫偏头痛不良反应 长期应用可出现锥体外系症状应用L Dopa无效 可能与阻断多巴胺受体有关升高颅内压 颅内高压者慎用或禁用5mgqdorbid或10mg睡前一次口服 12 川芎嗪中药川芎的主要成分 生物碱 化学结构 四甲基吡嗪作用 扩张脑血管改善微循环抑制磷酸二酯酶 cAMP 抑制TXA2生物合成抗血小板聚集 对已聚的血小板有解聚作用PK 易吸收易通过BBB脑内分布较多起效快疗效好临床应用 对缺血性脑血管病疗效显著临床用于脑供血不全脑血栓形成脑栓塞40 120mg 250 500mlGS或NS中静滴 qd 15d 13 吡拉西坦 1 药效学本药属于 氨基丁酸的环化衍生物 具有对抗物理 化学因素所致的脑功能损害的作用 可改善学习 记忆和回忆能力及由缺氧引起的逆行性遗忘 虽然本药的确切作用机制尚不清楚 但它能促使脑内二磷酸腺苷 ADP 转化为三磷酸腺苷 ATP 使脑内能量供应状况改善 还能影响胆碱能神经元的兴奋传递 促进乙酰胆碱合成 此外 还可以增加多巴胺的释放 本药无镇静 镇痛作用 也无抗胆碱 抗组胺和抗5 羟色胺作用 精神兴奋作用弱 无依赖性 2 药动学本药口服易吸收 口服后30 45分钟 血药浓度达峰值 在体内分布较广 并易透过血 脑脊液屏障和胎盘屏障 在脑和脑脊液中的浓度较高 其中大脑皮质和嗅球的浓度高于脑干的浓度 表观分布容积约为0 6L kg 血浆蛋白结合率较低 约为30 在体内不被代谢 不能由肝脏分解 服药后26 30小时 有94 98 的药物以原形由肾清除 肾脏清除速度为86ml min 有1 2 随粪便排出 消除半衰期为5 6小时 3 禁忌症 1 对本药过敏者 国外资料 2 锥体外系疾病 尤其是亨廷顿舞蹈病 Huntingtonchorea 患者 3 重度肝 肾功能障碍者 4 孕妇 5 新生儿 14 防治缺血性脑水肿药物 脑水肿多始于脑梗死发病后6h 3 4d达高峰 2 3w后逐渐消退脑水肿若不及时处理 可发生脑疝 脑干 下丘脑 受压 致死治疗药物 高渗脱水剂 血浆渗透压 脑水肿区域水移向脑浆 颅内压 血管反射功能 脉络从滤过和分泌功 CSF 脑水肿 颅内压 药物 甘露醇为一种六元醇 常用其20 高渗Sol山梨醇为甘露醇的同分异构体 常用其25 高渗溶液 体内部分转化为果糖 故作用较弱 甘油高渗葡萄糖 50 体内迅速被代谢 故作用弱 常与甘露醇合用尿素不良反应 反复应用产生电解质紊乱 故应用于严重病例高渗GS在急性期无氧糖酵解期会加重酸中毒 故急性期不宜使用高渗GS给药后数小时后 高渗状态消失 反跳现象 15 第二节出血性脑血管病的治疗 16 一 出血性脑血管病的西医治疗 一 治疗原则急性期的主要治疗原则是防止进一步出血 降低颅内压和控制脑水肿 维持生命机能和防治并发症 二 治疗方法1 保持安静尽量减少不必要的搬动 保持呼吸道通畅 防止脑缺氧加重 加痰液分泌较多 应争取早做气管切开2 控制脑水肿 降低颅内压高血压脑出血急性期患者的死亡原因 主要是脑水肿引起脑疝所致因此 及时应用脱水药物 控制脑水肿 是抢救患者的关键也有人反对在脑出血急性期应用脱水药物 认为脑组织大量脱水后 减少了水肿对出血灶机械性压迫 可加重出血常用的脱水药有20 甘露醇 如需短期内反复用药 又要防止心脏负担过重 有人主张用20 甘露醇75 100ml于病灶侧颈内动脉缓慢注入 此法优点是甘露醇直接进入颅脑循环 在局部达到最高浓度对脑组织的脱水作用强 再者药量较少 进入全身循环时已处于更为稀释的状态 对血容量和水电解质代谢影响较小 有严重心功能不全病人 可先静脉注射速尿或利尿酸 以防止心脏负担过重 但对消除脑水肿作用不够直接 且易引起电解质紊乱如果严重脑疝 此时必须针对主要矛盾 在应用高渗脱水药的同时 对心脏情况也要进行处理 17 对血压偏低的患者 继续应用脱水药 会引起循环液的进一步减少 血压更不好维持 会加重脑缺氧 使脑水肿进一步加重 复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压治疗脑水肿的新药 甘露醇治疗脑水肿疗效快 效果肯定 但剂量大用药时间长 可能引起心肾功能损害和电解质紊乱另一缺点可能引起反跳现象 复方甘油注射液可弥补甘露醇以上的缺陷 我们认为在脑出血急性期 颅内高压症状明显时 甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药 这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量 对不伴消化道出血的脑出血患者 可以静脉注射地塞米松 但激素作用比较缓慢 与甘露醇或速尿同用 会获得更好效果 近来报道 七叶皂苷钠治疗脑出血和颅内血肿有明显效果 此药有抗渗出消水肿增加静脉张力改善微循环和促进脑功能恢复的作用3 适当降低血压防止进一步出血高血压脑动脉硬化合并脑出血 血压很高且有波动 对止血是不利的 有促使发生再出血和血肿破入脑室的危险 因此 适当降低血压是抢救患者的关键 可肌注利血平 静滴硝普钠或鼻饲复方降压片等 血压最好控制在略高于发病前的水平 如果血压降得太低会造成脑组织缺血缺氧 脑水肿会进一步加重 必要时静滴多巴胺等药物以调整血压到正常或病前水平 18 4 止血药物的应用对蛛网膜下腔出血急性期 有人主张使用大量止血剂以防止再出血 发现在出血后第3天到第3周 脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加 说明纤维蛋白溶酶活力增加 因此应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解 对避免早期再出血有帮助 常用的有6 氢基已酸 EACA 抗纤溶芳酸 PAMBA 同上静脉滴入是否应用止血剂 至今看法不一 各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出 未必能止住动脉破裂所致的出血 有人用放射性同位素示踪法证明 病人到达医院 脑部出血都已停止 盲目应用止血剂 对有动脉硬化的患者 有可能再患缺血性中风 心肌梗死或肾动脉血栓的危险 所以有人反对用止血剂 即使要用止血剂也要经常检查凝血功能 在有关化验指标监护下短期用药 我们的体会是 对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血的患者应用止血剂利多弊少 对老年人则可能是利少弊多 19 5 人工冬眠头部降温疗法人工冬眠头部降温疗法可以降低脑的基础代谢率 使脑对缺氧的耐受力增高 从而改善脑缺氧状态 减轻脑水肿 降低颅内压 对脑组织有保护作用 本疗法保持患者安静 可减少或避免发生再出血 保护大脑渡过难关 可以减轻由于颅内出血所致的后遗症状6 对症治疗和并发症的处理消化道的出血常引起一些治疗上的矛盾 需要妥善处理大量的消化道出血 呕吐 常迅速导致循环衰竭及脑症状的恶化 鼻饲云南白药 西米替丁雷尼替丁 Ranitidine 或法莫替丁 Famotidine 静脉滴入 有作者认为 发现消化道出血后 就不应再由胃进食物 鼻饲也应停止 笔者对这种看法有不同的意见 带有残渣的食物 固然可以引起再出血 但只要肠鸣音存在 少量多次鼻饲冷牛奶或混合奶能保护胃粘膜 既可以减少出血 又可进一些营养物质 对病人是有利的 对于因消化道出血而血压降低的患者 当然要补充液体 尤其是胶性液体和输血以维持必要的循环容量脑出血后3 5天 主要危险是合并肺部感染 病死率很高 20 7 外科手术问题蛛网膜下腔出血 经脑血管造影 DSA 证实为动脉瘤或脑血管畸形 均应采取手术治疗 其目的在于根除动脉瘤或脑血管畸形 防止再次破裂出血的危险 高血压脑出血的手术治疗其目的在于消除血肿 解除脑疝抢救生命和争取神经功能的恢复手术适应证按具体情况选择 1 脑叶出血血肿超过40ml 有中线移位或颅内压增高症状明显者 可尽早手术消除 2 小脑出血血肿超过15ml 或直径超过3cm 有脑干或第四脑室受压 第三脑室及双侧脑室扩大 或出血破入第四脑室者 应尽早手术治疗 3 有人主张对内囊内侧型引起阻塞性脑积水者 可考虑脑室引流至于内囊内血是否手术治疗 则有不同的看法 如昏迷不深 瞳孔等大 偏瘫等症状 经内科治疗后病情还进一步恶化 颅内压继续升高或出现病灶侧瞳孔散大 属内囊外侧型向中线扩展 有脑疝形成的趋势 生命体征稳定 心肾功能无明显障碍者 可手术消除血肿 制止活动性出血但血肿消除后 可能发生再出血 应有高度警惕性脑出血手术治疗的患者 最好是内外科医师共同监护 特别要注意手术前后的血压心肾功能肺部感染和水与电解质平衡问题 如果内外科医师共同合作得当 脑出血后的病死率和致残率会明显降低 21 第三节出血性脑血管病的急性期治疗 一 蛛网膜下腔出血 一 止血药氨基已酸 EACA 氨甲环酸作用 抗纤维蛋白溶解机制 抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合 二 脱水药 三 防止脑血管痉挛 尼莫地平 22 二 高血压性脑出血 一 脱水治疗有效控制脑水肿是降低脑出血死亡的重要措施首先限制水量脱水药物 20 甘露醇晶体渗透性药20 人体白蛋白渗透性脱水药地塞米松 颅内出血时 可有效的控制脑水肿 二 利尿药呋塞米 Furosemide 速尿 呋喃苯胺酸 强效利尿药 主要作用肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部 干扰Na K 2Cl 转运 使Na 重吸收 依他尼酸 利尿酸 由于可产生永久性耳聋 现已少用 23 甘露醇注射液 适应症1 用于治疗多种原因引起的脑水肿 可降低颅内压 防止脑疝 2 用于降低眼内压 应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备 3 用于渗透性利尿 预防多种原因引起的急性肾小管坏死 以及鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿 4 作为辅助利尿措施治疗肾病综合征 肝硬化腹水 尤其是伴有低蛋白血症时 5 用于某些药物过量或毒物中毒 如巴比妥类药物 锂剂 水杨酸盐和溴化物等 本药可促进上述物质的排泄 并防止肾毒性 6 作为冲洗剂 用于经尿道内作前列腺切除术 7 用于手术前肠道准备 24 禁忌症 1 对本药过敏者 国外资料 2 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者 包括试用本药无反应者 因本药积聚可引起血容量增多 加重心脏负担 3 严重脱水患者 4 颅内活动性出血患者 但颅内手术时除外 5 急性肺水肿或严重肺淤血患者 6 存在减轻诱发性支气管痉挛或影响反复呼吸试验结果的疾病 主动脉或脑动脉瘤 未控制的高血压 近期心肌梗死 脑卒中 患者禁用本药吸入剂 国外资料 甘露醇注射液 25 不良反应 1 心血管系统可见血栓性静脉炎 快速大量静脉注射本药可出现心力衰竭 尤其有心功能损害时 还可出现低血压 2 代谢 内分泌系统常见水和电解质紊乱 高渗状态可出现口渴 快速大量静脉滴注本药可出现稀释性低钠血症 偶可引起高钾血症 还可出现高钠血症 3 呼吸系统可见肺水肿 双侧肺罗音 4 泌尿生殖系统可见排尿困难 老年人 肾血流量减少 及低钠 脱水患者大剂量快速静脉滴注可出现渗透性肾病 表现为尿量减少 甚至急性肾衰竭 其作用机制可能与大剂量快速静脉滴注引起肾小管液渗透压上升过高 导致肾小管上皮细胞损伤有关 5 神经系统可见头晕 器质性肾病患者超剂量使用时 可导致水中毒 表现为中枢神经系统过度兴奋 有时可出现神经末梢痉挛 还可出现中枢神经系统抑制 嗜睡 昏睡 昏迷 颅内压增高 6 精神可见精神紊乱 7 胃肠道可见恶心 还可出现呕吐 腹泻 8 眼可见视物模糊 9 耳可见听力损伤 10 过敏反应过敏引起皮疹 荨麻疹 呼吸困难 过敏性休克 有静脉滴注本药3分钟后出现喷嚏 流鼻涕 舌肿大 紫绀 意识丧失的个案报道 11 其他可见寒战 发热 发冷 如本药外渗 可致组织水肿 渗出较多时可引起组织坏死 甘露醇注射液 26 注意事项1 本药冲洗剂使用前应将其连包装放置在低于45 的热水浴或烘箱内加热 不应使用微波加热药液 2 本药遇冷易结晶 故应用前应仔细检查 如有结晶 可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用 应使用有过滤器的输液器 3 用药前应先证实患者肾功能正常和尿量充足 否则不应使用 可使用1 2次预试剂量来评估肾功能 甘露醇注射液 27 谢谢