HP感染诊断和治疗.ppt

幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科 中国HP感染率 40 90 平均59 世界范围内的HP感染的发生率 HP感染与消化系统疾病密切相关 所有的HP感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的HP感染者发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺旋杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 HP感染和胃癌 HP感染 慢性胃炎 萎缩型胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌 HP感染与其他疾病 不明原因缺铁性贫血 IDA 特发性血小板减少性紫癜 ITP 自身免疫性胃炎 AIG 维生素B12缺乏与心脑血管疾病 糖尿病及肺癌等疾病的关系 我国对HP诊疗的共识经历了四次修订 1999年海南会议提出了 我国对Hp若干问题的共识意见 海南共识 2003年安徽桐城会议提出 第二次全国Hp感染处理共识意见 桐城共识 2007年庐山会议提出 第三届全国Hp感染处理共识意见 简称庐山共识 2012年江西井冈山会议提出 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 2003年桐城会议提出的HP根除指征 2007年庐山会议提出的HP根除指征 2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征 几次共识重要的区别点 将GERD排除在根治Hp的指征外GERD 根除Hp不是治疗GERD 因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者 应接受根除Hp治疗 Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性 进而增加胃癌的发生危险 几次共识重要的区别点 将特发性血小板减少性紫癜 不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP IDA患者ITP IDA 这2项已作为Masstricht 3的根除指征 Hp感染可能引起ITP的原因 HP感染产生空包毒素 VacA VacA通过其介导的免疫反应 破坏机体免疫的自稳状态 诱导ITP的发生 细胞毒素相关基因A CagA 阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在 而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白 具有高度抗原性 故推测可能通过免疫途径引发ITP发病 Hp感染可能引起IDA的机制 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA 并提高口服铁吸收 无法解释的IDA和ITP病人 建议行Hp感染的检查和治疗Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证据 Hp感染的诊断 1 侵袭性方法侵入性检测方法 依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验 RUT 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 如W S银染 改良Giemsa染色 甲苯胺蓝染色 免疫组化染色 细菌培养 基因检测方法 如PCR 寡核苷酸探针杂交等 免疫检测尿素酶 IRUT Hp感染的诊断 2 非侵入性方法非侵入性检测方法 不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验 UBT 15N尿氨排泄试验 粪便Hp抗原检测 血清及分泌物 唾液 尿液等 抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 常用Hp检测方法的敏感性及特异性 Hp感染的检测 治疗前 治疗后 基于活检标本检测 尿素呼气试验 快速尿素酶试验 病理切片染色 Hp培养 尿素呼气试验 粪便抗原试验 三项之一阳性 感染 粪便抗原试验 快速尿素酶试验 三项之一阴性 根除 实施中需注意的问题 证实是否根除 应在治疗结束至少4周后进行 检测前停用抗生素 铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周 停用抑酸剂2周应用的检测试剂和方法需经过验证 检测结果的准确性受操作人员和操作方法影响血清学检测仍是流行病学调查的首选 唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查 实施中需注意的问题 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段 消化性溃疡出血 MALT淋巴瘤残胃者用快速尿素酶试验 组织切片方法或粪便抗原试验检测胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染 活动性消化性溃疡者排除服用NSAID 阿司匹林后 Hp感染可能性 95 在此情况下 如检测阴性 应高度怀疑假阴性 根除治疗推荐要点 四联疗法 铋剂 PPI 2种抗生素 优化后 推荐4种方案 方案不分一线 二线 疗程 10天或14天 推荐的根除Hp方案 铋剂 PPI 阿莫西林 克拉霉素 阿莫西林 左氧氟沙星 阿莫西林 呋喃唑酮 方案1 方案3 方案2 四环素 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮 替换 方案4 方案4 推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法 实施中需注意的问题 1 强调个体化治疗 适应症 既往抗生素应用史 药物过敏或不良反应史 吸烟 伴随疾病 年龄2 治疗前停服PPI不少于2周 停服抗生素 铋剂不少于4周 如是补救治疗 建议间隔2 3个月 3 告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性4 选用作用稳定 疗效高 受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI 如埃索美拉唑等 可提高根除率 根除治疗推荐要点 四联疗法 铋剂 PPI 2种抗生素 优化后 推荐4种方案 方案不分一线 二线 疗程 10天或14天 二次治疗失败后 踩刹车 Hp根治失败原因 1 Hp菌株因素对抗生素耐药a 甲硝唑50 100 平均75 6 上海和湖北两地 Hp对甲硝锉的耐药率达100 山东约50 提示Hp耐药情况存在地区差异b 克拉霉素0 40 平均27 6 c 阿莫西林0 2 7 Hp根治失败原因 Hp定值部位与密度a 定植于细胞内及胃底部 胃窦胃体交界处的Hp不易被根除b 当胃内定值的细菌量多时 巨大的细菌负荷会产生接种物效应 形成一层具有保护作用的生物被膜 隔断细菌与抗生素的接触 导致治疗失败不同Hp菌株的混合感染同一患者可能感染一株 种以上的Hp菌株 不同的Hp菌株 其对抗生素的耐药性可能不同 Hp根治失败原因 2 宿主因素宿主依从性差 未规范服药宿主可能存在Hp的口腔内感染家庭内成员存在密集感染 或者密切接触者存在Hp感染 患者根治后复发肝脏微粒体细胞色素P450 CYP 2C19基因的多态性 导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同 Hp根治失败原因 3 医源性因素药物的选择不当剂量不足 Hp根治失败后的策略 1 延长治疗疗程现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率 10 14天的疗程Hp根除率明显高于传统的7天疗程 但无任何证据证实超过2周的疗程可以进一步提高Hp的根除率 相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应 2 增加药物剂量主要是指增加PPI制剂的用量 多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高Hp根除率 PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍 疗效可靠且安全 疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值 增加部分抗生素的疗效有关 Hp根治失败后的策略 3 使用高效PPI制剂PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450 CYP 2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不同 个体间胃内pH值会有较大差异 选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI 可在一定程度上提高杀菌的疗效 埃索美拉唑 雷贝拉唑 兰索拉唑 奥美拉唑 4 选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林 四环素 呋喃唑酮的耐药性较低 应作为首选药物 喹诺酮类药物也可选择 部分地区耐药性较高 首次根治失败后不宜选用同种药物 尤其是甲硝唑 克拉霉素等药物 Hp根治失败后的策略 5 Hp根治失败后可考虑行药敏试验 根据药敏结果选用抗生素 6 对连续治疗失败者 建议间隔3 6个月之后再进行Hp根除治疗 7 开发抗Hp新药 努力研制Hp疫苗 行为方式评估 评估的重点领域 体力活动 膳食 精神压力主要目的 识别不健康的行为方式 提出改善建议注 1 体力活动包括休闲活动 体育运动 日常生活活动 职业活动 共同点 消耗能量 2 评估现在 不预测未来 谢谢 Hp感染诊断标准 细菌培养 快速尿素酶试验 尿素呼吸试验 使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学 涂片 组织学染色或免疫学染色 免疫学 血清及分泌物抗体检测 粪便Hp抗原检测 基因检测任二项阳性者 Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术 在根除治疗结束至少4周后进行 13C或14C尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者