PCT临床应用-指导抗生素治疗.ppt

PCT临床应用 指导抗生素治疗 浙江省人民医院ICU孙仁华 内容 PCT特点 应用指导抗生素治疗 PCT PCT是降钙素无激素活性的前肽物质 116个氨基酸组成的糖蛋白 分子质量约13ku 由甲状腺C细胞合成 生理情况下血浓度 0 1ng mL 严重细菌 真菌和寄生虫感染且有全身表现时 血清PCT含量升高 不受激素应用的影响 3 6小时即可检测到 8 24小时达高峰 半衰期20 24小时 病毒感染或非感染性致病原炎症反应 SIRS PCT含量不升高或仅轻中度升高 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 手术创伤 多处创伤 在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 严重烧伤血液透析中暑 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 PCT的局限性 PCT的影响因素 受以下因素影响 甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响 类固醇药物 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 PCT的应用 诊断 鉴别诊断细菌感染判断感染的严重程度及预后指导抗生素的治疗 PCT与真菌感染 Candida 念珠菌 念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis 曲霉菌 PCT会延迟上升第一天平均1 5ng ml 重症医学杂志 2006 32 1577 83 菌血症 念珠菌血症 其他病原体感染中的PCT水平 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的生物标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 在监测方面 PCT有着明显的优势 PCT与其他炎症反应因子 在对感染程度严重性的判断上 PCT比IL 6 IL 8能更好的区分脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 有着更好的分析效果 ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen 在脓毒症患者进入ICU当天 进行血清降钙素原 PCT 白介素6 IL 6 和白介素8 IL 8 的检测结果进行的比较分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified Allkindofhospitalizedpatients12studies AUCPCT AUCCRP p 0 05 PCT集合的灵敏度 88 集合的特异性 81 CRP集合的灵敏度 75 集合的特异性 67 PCT与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCT比传统的CRP IL 6等炎性指标 有着更好的ROC曲线下分布面积 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在感染性心内膜炎的早期诊断上 PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性 1 细菌感染严重程度判断 在感染疾病的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 E J Giamarellos Bourboulisetal Jan07 Sept 2008 MortalityRateinPatientswithSepsis TheHellenicSepsisStudyGroup OutsideICU PCT0 12ng ml Mortalityrate19 5 InsideICU PCT0 53ng ml Mortalityrate45 1 报警值 所有数值 1 0ng ml 从第一天高于1 0ng ml时开始计算非报警值 从第一天高于1 0ng ml时开始减少 并以后数值均1 0ng Jensenetal CritCareMed 2006 PCT浓度变化与ICU脓毒症患者生存率的关系 指导抗生素治疗 是否需要抗生素处方 评估抗生素治疗成功与否 什么时候停抗生素 抗生素治疗每延迟1小时 死亡率上升7 Kumaretal CCM2006 D AntimicrobialTherapy Werecommendthatintravenousantimicrobialtherapybestartedasearlyaspossibleandwithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock grade1B andseveresepsiswithoutsepticshock grade1C Appropriateculturesshouldbeobtainedbeforeinitiatingantibiotictherapybutshouldnotpreventpromptadministrationofantimicrobialtherapy D AntimicrobialTherapy Wesuggesttheuseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkersmightbeusefultoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoappearedseptic buthavenosubsequentevidenceofinfection grade2C Thirty threestudiesfulfilledinclusioncriteria 3 943patients 1 828males 922females meanage 56 1yrs 1 825patientswithsepsis severesepsis orsepticshock 1 545withonlysystemicinflammatoryresponsesyndrome eightstudiescouldnotbeanalyzedstatistically Globalmortalityratewas29 3 Globaloddsratiosfordiagnosisofinfectioncomplicatedbysystemicinflammationwere15 7forthe25studies 2 966patients usingprocalcitonin 95 confidenceinterval 9 1 27 1 and5 4forthe15studies 1 322patients usingC reactiveprotein 95 confidenceinterval 3 2 9 2 CritCareMed2006 34 1996 2003 Globaldiagnosticaccuracyoddsratiosforprocalcitonin PCT circle solidline andC reactiveprotein CRP triangle dashedline n15studies OR oddsratio CI confidenceinterval Summaryreceiveroperatingcharacteristicscurvesforprocalcitonin circle solidline andCreactiveprotein triangle dashedline accordingtoMosesandLittenbergmodel n15studies Lancet2004 363 600 607 研究背景 在西方国家 下呼吸道感染 LRTI 是应用抗生素最常见的指征目前临床症状 体征以及常用的实验室检查 均无法准确分辨LRTI的病原体 细菌 病毒 因此约75 的患者接受抗生素的治疗 尽管有时候是病毒感染针对细菌感染 PCT是一个敏感性较高的生物学指标 它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用 研究病例组成 标准组PCT指导组Goodclinicaloutcome好的临床效果97 97 ATBprescribed抗生素用率83 44 DurationofATBtreatment d 抗生素治疗天数12 810 9ATBcostperpatients US 抗生素成本202 596 3 两组临床结果比较 两组抗生素使用率比较 抗生素的使用及成本减少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 针对社区获得性肺炎 CAP 患者PCT指导临床抗生素的使用 如何确定何时停用抗生素的困难 多达40 的CAP病人不出现发热 70 推测为细菌感染的CAP病人鉴定不出致病细菌 结果表明 使用PCT指导抗生素的使用 其用药疗程由12天降至5天 缩短约 55 但其治疗效果不变 n 151 标准组 n 151PCT指导组PCT指导下 在病人到达医院当天 抗生素使用减少14 99 Vs85 在整个疗程中 PCT指导组的疗程时间为5天 标准组为12天两组的治疗结果相约 整体为83 减少抗生素的消耗 缩短治疗天数 Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 PCT指导ICU患者的抗生素治疗 Hochreiteretal Anaesthesist2008 57 571 577 标准 如果临床感染的症状和体征改善 并且PCT 1ng ml 或者3天后PCT下降超过初始值25 35 1ng ml 建议结束抗生素治疗 Hochreiteretal Anaesthesist2008 57 571 577 抗生素治疗时间 PCT组 5 9 1 7d 对照组 7 9 0 5d 无明显副作用 5 8天就足够了吗 PCT指导ICU患者的抗生素治疗 Nobreetal AmJRespirCritCareMed 2008 177 5 498 505 PCT指导抗生素治疗 SchuetzPetal JAMA 2009 302 10 1059 1066 目的 监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下 最大程度地减少滥用抗生素对象 2006年10月 2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计 该研究是一项多中心 非劣性 随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组 PCT组 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案 PCT组则同时参考血清PCT水平终点 死亡 入ICU 发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗 入选患者流程图 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 PCT组与对照组抗生素使用比较 PCT组抗生素使用时间低于对照组 PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25 7 38 7 研究后列入时间 天 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 Primaryoutcomesincludedthedurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionand28 daymortality SecondaryoutcomesincludedlengthofICUstay lengthofhospitalisation antibiotic freedayswithinthefirst28daysofhospitalisation recurrences andsuperinfections 2 199patientswereincludedinthetrials ofwhich1 098wereassignedtothePCT guidedtreatmentarmand1 101wereassignedtothecontrolgroup antibioticswerediscontinuedwhenPCTwaslowerthanavaluethatrangedfrom0 5to1ng ml IntensiveCareMed2012 DurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionwasreducedinfavourofPCT guidedtreatment pooledweightedmeandifference WMD 3 15days randomeffectsmodel 95 confidenceinterval CI 4 36to 1 95 P 0 001 MatthaiouDKetal IntensiveCareMed2012 MatthaiouDKetal IntensiveCareMed2012 MatthaiouDKetal IntensiveCareMed2012 MatthaiouDKetal IntensiveCareMed2012 Secondaryoutcomes ThelengthofICUstaywereprovidedinsixoutofsevenoftheincludedRCTs TherewasnodifferenceinlengthofICUstayThelengthofhospitalisationwereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs Therewasnodifferenceinlengthofhospitalisation Secondaryoutcomes Antibiotic freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationwereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs Therewasanincreaseinantibiotic freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationinfavourofthePCT guidedtreatmentarmwithapooledWMDof3 08days P 0 71 I2 0 FEM 95 CI2 06 4 10 P 0 001 Secondaryoutcomes RecurrenceswereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs TherewasnodifferenceinrecurrencesSuperinfectionswereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs Therewasnodifferenceinsuperinfections 脓毒症患者抗生素有治疗效果判断 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通过PCT浓度的变化 提示抗生素治疗的成功与否 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程 持续升高的PCT水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 临床应用 如果PCT非常低 严重细菌感染的可能性不大抗生素应用是有问题的 0 1ng ml 0 3ng ml PCT越高越有可能是败血症越有抗生素应用的指正如果PCT下降 炎症控制 如果不是 炎症继续 建议第3天 更改或不更改抗生素 如果PCT下降 不更改抗生素治疗 如果PCT不下降 更改抗生素治疗 建议第5天到第7天 第7天抗生素选择的基本原则 要么停止 要么更改 1 停止治疗 感染的临床体征消失 PCT显着下降或低于0 1ng ml 2 更改抗生素疗法 如果PCT没有下降 PCT 0 5ng ml或 60 临床资料显示有感染迹象残留 如果病人有高风险 免疫抑制 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 总结 早期诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 指导抗生素的治疗 Thankyou