PTCD术前术后护理.ppt

PTCD术前术后护理 2 一 定义 PTCD percutaneoustranshepaticcholangialdrainage 即经皮肝穿刺胆道引流术 是在X线或B超引导下 利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影 PTC 同时通过造影管行胆道引流 3 解剖结构 4 二 适应证 1 中晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻 行姑息性胆道引流 2 深度黄疸病人的术前准备 包括良性和恶性病变 3 急性胆道感染 如急性梗阻性化脓性胆管炎 行急症胆道减压引流 使急症手术转为择期手术 4 良性胆道狭窄 经多次胆道修补 胆道重建及胆肠吻合口狭窄等 5 通过引流管行化疗 放疗 溶石 细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等 5 黄疸 6 二 适应证 6 手术不能切除的胰腺癌所致梗阻性黄疸 7 原发性胆系恶性肿瘤 以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处 8 患者不能耐受ERCP者 9 肝门区转移性肿瘤 肿大淋巴结压迫胆总管 10 各种原因致使进行外科手术危险性大 如年老体弱 心肺功能不全 或手术部位解剖复杂 技术上有难度等 7 三 禁忌证 1 对碘过敏 有严重凝血机能障碍 严重心 肝 肾机能衰竭和大量腹水者 2 脓毒血症或败血症3 胆道梗阻较高者 胆管内弥漫肿瘤者4 终末期患者5 肝门以上多支肝段胆管阻塞 无法建立有效引流 8 四 基本操作步骤 1 术前准备及穿刺方法及PTC 2 先用22号细针作PTC造影 以确定病变部位和性质 3 根据造影结果 选择一较粗 直 水平方向的胆管 备作内引流插管用 4 另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点 局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口 嘱病人暂停呼吸 在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管 有进入胆管的突破感后 拔出针芯 待胆汁顺利流出后插入导丝 不断旋转和变换方向 使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠 退出穿刺针 用扩张管扩张通道后 将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段 使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上 下方 固定导管 胆汁从导管内顺利流出后 注入造影剂拍片 5 引流一周后 再造影 以观察导管位置和引流效果 9 基本操作步骤 10 11 12 术中注意事项 1 为确保插管成功 可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10 15 使针尖进入胆管后略向下倾斜 便于导丝沿胆管顺利向下 进入狭窄的远端或十二指肠 如平行进入或针尖向上 导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管 2 虽然PTC显示胆道梗阻 但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠 如导管不能通过梗阻时 可先行近端引流5 7日 使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端 3 应防止引流导管脱落和阻塞 每日用5 10ml生理盐水冲洗1 2次 每3日更换导管一次 长期置管有发热时 表示导管有淤塞或移位 需更换导管 一般经引流10 14日后 肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道 如导管脱落 可通过导丝引导在24小时内再插入导管 13 六 引流的基本方法 行PTCD前需做经皮肝穿刺胆管造影 PTC 确定胆管梗阻的部位 程度 范围及性质 14 六 引流的基本方法 1 通过PTC的穿刺针引入导丝 而后拔出穿刺外地 沿导丝送进末段有多个侧孔的导管 导管在梗阻段上方的胆管内 其内口亦在该处 胆汁经导管外口连续引流 视为外引流 2 若导管通过梗阻区 留置于梗阻远端的胆管内或进入十二指肠 胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方的胆管或十二指肠 视为内引流 3 两者兼有 则视为内 外引流 15 外引流的方法 1 穿刺肝内胆管 2 将穿刺针放入导丝至狭窄近端 3 经导丝放入有侧孔的导管 4 拔出导丝即行外引流 16 内 外引流 17 七 PTCD术前护理 一 术前准备 二 术前检查 三 饮食护理 四 皮肤护理 五 心理护理 18 一 术前准备 1 备皮 双侧腹股沟及腹部备皮2 术前禁饮食8小时 练习吸气 屏气3 协助患者更换病号服 并贴身穿 去除身上所有金属物品及挂饰4 建立静脉通道 在患者左手打静脉留置针 做碘过敏试验5 遵医嘱用药 术前半小时遵医嘱肌肉注射安定6 进介入室前排空大小便7 备好介入药品 患者影像资料 病历 联系外勤将患者送至介入室 19 碘过敏试验 配制方法 泛影葡胺注射液0 5ml Ns1 5ml混匀 给予患者静脉注射1ml 20分钟后观察结果 结果的观察 阴性 患者无任何不适 阳性 患者出现头晕 心慌 恶心 呕吐 荨麻疹等症状 如同青霉素过敏反应 处理 立即通知医生 配合医生进行相应的处理 必要时进行抢救 20 二 术前检查 协助医生完成血常规 凝血四项 肝肾功能 乙肝六项等化验检查 做B超 CT MRI等检查 21 三 饮食护理 加强营养 给予低脂 高糖 高维生素饮食 给予腹腔积液和水肿患者低盐饮食 食欲不振 恶心 呕吐者可给予静脉营养 22 四 皮肤护理 注意皮肤护理 防止抓伤皮肤 每日用温水擦洗皮肤 忌用肥皂等清洁剂擦洗 瘙痒难忍影响睡眠者 按医嘱给予镇静药 23 五 心理护理 为患者和家属介绍PTCD的方法和意义 手术的必要性和安全性及注意事项等 消除其思想顾虑和精神紧张 24 八 术后护理 1 基础护理 PTCD术后嘱患者卧床休息24小时 按时翻身 妥善固定引流管 2 病情观察 密切监测生命体征变化 注意观察神志和穿刺部位有无渗血 渗胆汁 患者是否有腹膜刺激征的表现 持续24小时 有异常应及时报告医生采取措施 防止胆汁性腹膜炎的进一步发展 3 用药护理 遵医嘱应用抗生素及止血药物 25 六 术后护理 4 引流管的护理 1 根据情况接抗返流引流袋 并做好标识 2 术后5 7日内 每日用50 100ml生理盐水加入庆大霉素16万单位冲洗引流管1 2次 当胆汁从浑浊墨绿色变清黄色可隔日冲洗一次 冲洗压力要适当 不宜用力推注 以防脓毒血症发生 3 观察记录胆汁颜色 量 一般每日500 1000ml 如引流量过多 超过500ml易引起水 电解质紊乱 应进行夹管并遵医嘱给予补液 4 教会患者及家属导管护理方法 5 定期更换引流管入口敷料 防止局部感染 6 需长期携带引流管者 每隔三个月更换引流管 26 抗返流引流袋 27 5 并发症的预防与护理 1 逆行性胆道感染 2 出血 3 引流管堵塞和脱位 4 支架再狭窄和移位 5 气胸 28 1 逆行性胆道感染 原因 造影时注入过量对比剂 胆管内压骤升 感染的胆汁逆行进入血循环 形成脓毒血症和迟发的胆管感染 表现 在PTCD术中或术后几小时 患者突然出现寒战 高热 腹痛 提示胆管感染 预防 在PTCD术前及术后应用抗生素 术中严格执行无菌操作 尽可能建立内引流都可减少此并发症的发生 29 2 出血 包括腹腔内出血 胆管出血 肋间动脉穿破出血 原因 穿刺过程中 尤其是反复多次穿刺 损伤肝包膜 肿瘤表面破溃 肋间动脉穿破 表现 引流出血性胆汁处理 一般少量出血多可自行停止 出血较多并循环衰竭症状者多为肝动脉损伤 应尽快行肝动脉栓塞治疗 护理 严密观察 记录引流液的颜色 性质 量等变化情况 发现异常立即报告医生 并协助处理 30 3 引流管堵塞和脱位 原因 引流物粘稠 引流管扭曲可造成堵塞 意外牵拉则可造成脱位 表现 引流不畅同时患者出现剧烈腹疼伴体温升高 引流管外露部分长度增加 预防 妥善固定引流管 加强局部护理 处理 发生堵塞时 用生理盐水冲洗导管 如不成功 在透视下再次送入导丝 疏通 必要时更换引流管 护理 加强引流管护理 对引流物黏稠者增加冲洗次数 定时挤压引流管 指导患者和家属掌握引流管的自护方法 避免脱位 31 挤压引流管的方法 32 引流管的脱落 33 4 支架再狭窄和移位 原因 肿瘤生长浸润压迫或超过支架边缘导致再狭窄 胆管蠕动则可致支架移位 预防及处理 应用带膜支架 PTCD后结合肝动脉化疗药物灌注和内照射可延缓支架内再狭窄的发生 支架移位一般可经肝门排出无需特殊处理 可再导入一新支架 34 5 气胸 原因 由于穿刺位置过高 穿刺针直接进入胸腔处理 应立即拔除穿刺管 维持气道的通畅 必要时可给予胸腔闭式引流 35 九 健康宣教 向患者讲解每日观察引流液的颜色 量 性质及重要性 并做好护理记录 下床活动时随时提拿着引流袋 不能高于肝脏水平 引流袋须固定于同侧衣服上 36 九 健康宣教 切忌洗浴时污染引流口 最好擦浴避免过度活动或提重物翻身或移动时避免压迫到引流管 保持引流管处伤口敷料干燥 清洁 伤口纱布脱落 渗液应及时更换 37 感谢大家的聆听