学校传染病疫情防控相关表格.doc

学校传染病疫情防控相关表格学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日 学校晨检表 班主任审核签名 日期 星期 年级、班级 应到人数 实到人数 缺勤人数 事假人数 姓名性别年龄在校病假症 状发病时间离校时间就诊情况疾病诊断发热（）咳嗽皮疹疱疹腮腺肿大眼结膜充血腹泻其他（请注明）是否就诊就诊医院注：1、此表由各班传染病防控相关表格 2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏内打“”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。 3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。4、疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他 2感冒 3气管炎 肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8肺结核 结核性胸膜炎 9流行性出血性结膜炎 10感染性腹泻 11心脏病 12牙病 13耳鼻喉疾病 14泌尿系疾病 15意外伤害 16病毒性肝炎 17其他疾病（请注明疾病具体名称）。因病缺课病因追踪登记学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日因 病 缺 课 病 因 追 踪 登 记 表日期班级姓名性别年龄发病时间症 状就诊情况处理结果返校证明登记人发热（）咳嗽皮疹疱疹腮腺肿大眼结膜充血腹泻其它是否就诊就诊医院疾病诊断返校时间返校健康状况有无注：1.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目内打“”，选择“其他”请注明相应的症状。 2.疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他 2感冒 3气管炎 肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8肺结核 结核性胸膜炎 9流行性出血性结膜炎 10感染性腹泻 11心脏病 12牙病 13耳鼻喉疾病 14泌尿系疾病 15意外伤害 16病毒性肝炎 17其他疾病（请注明疾病具体名称） 3.返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。传 染 病 登 记学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日传 染 病 登 记 表日期班级姓名发病日期返校时间诊断上报时间及单位确诊医院处理方法登记人备注患者密切接触者注：1、如发现传染病，应及时按规定上报属地教育部门和疾控部门，并在“上报时间及单位”一栏填写，上报时间应精确到分钟。2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡（镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明，到学校疫情报告人处备案后，方可入班。3、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。学 生 就 诊 记 录学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日学 生 就 诊 记 录 表日期班级姓名性别年龄症状初步诊断处理措施医师签名备注留校观察离校治疗消 杀 记 录学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日消 杀 记 录 表日期消毒方法消毒场所消毒时间消毒人验收人注：1.各学校可根据学校采用的消毒用品及消毒范围明确“消毒方法”和“消毒场所”，制定具体的消杀记录表，但表格应涵盖本表所有内容。2.如消毒方法为紫外线灯消毒，消毒时间需记录消毒开始、结束时间和紫外线灯的照射时长，以便查看紫外线灯管的使用寿命，及时更换灯管，保证消毒质量。因病休/退学记录学校名称 记录日期 年 月 日至 年 月 日学生因病休/退学记录日期班级姓名性别年龄休学退学时间原因备注休学时间复学时间7 / 7