房颤房扑的规范化抗凝治疗PPT课件.ppt

房颤 房扑的规范化抗凝治疗 董建增北京安贞医院心内科 房颤的发生率 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 一生 发生房颤的风险 Framingham心脏研究 Circulation 2004 110 1042 1046 40岁50岁60岁70岁80岁男性26 025 925 824 322 7女性23 023 223 423 021 6 NEnglJMed1969 281 555 LAA小血栓 5mm LA大血栓 房颤危害 临床症状心功能 心动过速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 Framingham研究年卒中率平均5 50 69岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2 3外周栓塞在下肢血管 其中上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 房颤卒中的严重程度 卒中1年死亡率 有房颤者 无房颤者 Kaarisaloetal Stroke 1997 28 311 315 P 0 001 1年死亡率 卒中致残率 有房颤者 非房颤者 Linetal Stroke 1996 27 1760 1764 卒中患者严重致残率 无症状脑栓塞 潜在危害 无脑栓塞症状房颤患者26 CT检查有梗死灶年龄 65岁且左房直径 5cm者 50 年龄 65岁或左房直径 5cm者24 年龄 65岁且左房直径 5cm者11 慢性房颤34 阵发房颤22 ArchInternMed1990 150 2340 无症状脑栓塞 潜在危害 128例持续性房颤 浓SEC LAAV 1 3 6 12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例 15 有神经障碍3例 2 死于栓塞8例 6 JACC2005 45 1807 1812 危险因素评价 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke 卒中危险分层CHADS2计分 NVAF Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危险因素记分 CHADS2计分 年卒中率 CHADS2 1华发林 AFI 卒中史 高龄 高血压和糖尿病SPAF 卒中史 高血压 近期心衰 75岁以上女性 JAMA2003 290 1049 1056 脑卒中危险分层 FraminghamHeartStudy 传统危险因素的局限性 低危定义 的相对性 113例房颤患者的病例资料 年龄 60岁的孤立性房颤59例 52 2 孤立性房颤17 检出左房血栓 29 检出左房血栓或左房自发显影杜昕 刘晓惠 马长生中国医刊2005 房颤卒中预防 抗栓治疗左心耳堵闭 PLAATO WATCHMAN 外科结扎LAA恢复并维持窦性心律 导管消融根治 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 VS 华发林复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 22 绝对风险减少 1 5 每年 一级预防 2 5 每年 二级预防 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 62 绝对风险减少 2 7 每年 一级预防 8 4 每年 二级预防 颅外出血风险增加 0 3 每年 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 36 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小 Age40 80平均随访19个月 ASA150 160mgN 369 华发林INR2 0 3 0N 335 非瓣膜病房颤 NVAF Randomize n 704 主要终点 死亡和缺血性卒中次要终点 腔隙性脑梗塞 外周栓塞 TIA 无症状卒中 AMI 严重出血 非瓣膜病房颤 NVAF ASAVS 华发林随机对比研究 华发林组阿斯匹林组 p值INR2 3 74 48 160mg主要终点2 7 6 0 44 0 03缺血卒中1 8 4 6 62 0 04总栓塞5 4 10 6 52 0 01次要终点5 67 7 05 0 457ICH0 89 0 0 05major1 49 0 0 05Major minor6 86 2 44 0 05 华发林VS 阿斯匹林 主要终点 死亡和缺血性卒中次要终点 腔隙性脑梗塞 外周栓塞 TIA 无症状卒中 AMI 严重出血 全因死亡 IschemicStroke21Hemorrhage02Neoplasia21AMI10HF10SD20Total84P NS AspirinN 369 WarfarinN 335 结论 中国NVAF多数 63 5 至少有1个危险因素华发林有增加出血之风险华发林 INR2 0 3 0 较ASA 150 160mg 主要终点减少44 血栓栓塞事件减少52 联合终点减少36 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 阿斯匹林 氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 ACTIVE W 入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林 氯吡格雷VS 华法林主要终点事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 双重抗血小板组 5 6 年华法林组 3 9 年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止 AHA2005 Dallas 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 抗血小板药物 华发林 增加出血并发症率 FFAACS FrenchFluindione FibrillationAuriculaire AspirinetContrasteSpontane 有卒中史 65岁的房颤患者157例华法林 INR2 0 2 6 安慰剂VS 华法林 阿司匹林100mg d严重出血并发症的发生率华法林 阿司匹林组 13 1 华法林组 1 2 研究仅进行了0 84年提前结束 Th rapie2000 55 681 9 房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林 阿司匹林 IIb类适应证 房颤指南 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受 ACCP7 注意出血并发症 房颤合并冠心病 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 PCI后 房颤复合抗血小板药物 ASA Plavix 华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂华发林 XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者小剂量华发林 2mg d 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm 4cm 6cm 最小者1cm 1cm 0 5cm3例失访 28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2 12个月 85 7 血栓消失的时间 个月 马长生 刘旭 董建增 王乐丰 胡大一 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价 中华心血管病杂志 1996 24 4 285 287 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE 11例有左房血栓 9 华发林抗凝 INR 2 治疗平均4周 4 9周 后9例血栓消失 81 8 CHEST1999 115 140 143 174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48 18天后 80 1 的患者TEE检查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 AmHeartJ2000 140 150 6 房颤抗凝主要指南 7thACCP Oct 2004SingerDE AlbersGW DalenJE GoAS HalperinJL ManningWJ Antithromboticandthrombolytictherapy Chest2004 126 429 456ACC AHA ESCSep 2001 undergoingrevision FusterV Ryd nLE AsingerRW etal ACC AHA ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation executivesummary areportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology JAmCollCardiol2001 38 1231 1266AFGuideline RoyalCollegeofPhysiciansOct 2005 draft 房颤患者抗凝治疗指南 ACCP7 年龄危险因素建议75岁所有病人华法林 低危个体如患者本人更担心卒中并发症 也可选用华法林 Chest2004 126 429 456 以一言蔽之 65岁以下无危险因素者不用 其余均用 房颤抗凝治疗ACC AHA ESC2001版2006更新 华发林抗凝强度INR2 3 房扑同房颤 华发林卒中史 TIA 全身栓塞 2个以下因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素 65岁 女性 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG 华发林应用 抗凝治疗强度与血栓和出血事件 华法林发生 缺血性卒中 时的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR 指南推荐INR 2 3不同研究INR的目标范围 AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF 华法林发生 出血性卒中 时的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF 指南推荐INR 2 3不同研究INR的目标范围 日本房颤卒中二级预防试验 Stroke2000 31 817 21 严重出血指颅内出血 视网膜出血 需要输血或住院的大出血 3482次INR值分布 INR 0 1 0 1 4 1 0 1 5 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 3 4 3 5 3 9 4 0 70605040302010 2378 INR2 3 68 3 Follow upperiod median19m 2 24m Meandoseofwarfarin 3 19 0 69mg 1 5 5mg 华发林组血栓栓塞事件 CombinedEndpointOccurrence 0 2 0 1 5 1 0 0 5 2 5 3 0 INR 0 1 0 1 4 1 0 1 5 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 N 15 N 4 Therewere19casesofthromboembolicevents mostofthemoccurredinINR 2 0 INR2 0 华发林组出血事件 108642 INR 0 1 0 1 9 1 0 2 0 2 9 3 0 3 9 4 0 4 9 5 0 5 9 MinorbleedingMajorbleeding 5例严重出血的INR颅内3例3 85 4 89 5 76消化道2例4 75 4 89 5 24 抗凝治疗现状 美国前10名处方药 全美年3百万人 3千2百万处方 用华发林 当然也是麻烦最多的药物之一ATRIA研究 2001 美国适合抗凝治疗的患者年龄 岁 85华法林率43 58 1 60 7 57 3 34 5 总应用率55 中国部分地区回顾性调查 2003 住院患者抗凝治疗率6 6 胡大一等全国人群流调 2003 房颤患者抗凝治疗率2 门诊就诊患者138例 至少有5次INR记录INR2 5者占13 8 75 的患者INR在治疗目标内的时间 40 普通门诊华法林治疗 DUXin etal ChinMedJ2005 118 14 1206 1209 影响华法林应用的原因 116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查华法林的处方率48 遇到消化道和颅内出血后 医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21 90 180天减少40 遇到血栓栓塞后 医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变 BMJ2006 332 141 华法林的起始剂量 美国指南推荐以5mg 日开始华法林治疗我国患者 53例NVAF患者 随机分为以5mg和3mg起始治疗连续服用1周后 5mg组71 4 的患者INR达目标范围 3mg组仅有44 0 的患者INR达标 华法林INR变化规律 安贞医院房颤中心 华发林3mgQN华发林5mgQN 天 华法林过量时的处理 INR9但无明显出血 口服维生素K13 5mg INR将在24 48小时内降低 必要时可重复使用严重出血或INR 20时 应用维生素K110mg 静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 华法林过量时INR的回落情况 INR3 4 平均需要停药2天 INR 4 0 需要停药4 5天 安贞医院房颤中心 华法林应用注意事项 可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天 每周2次至稳定 每周1次 每2周1次 每月1次头日漏食 第2日不需加量 连续2日以上漏食 应监测忌易伤运动食物相对固定 忌中草药及茶大手术5 7天前停 拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别 病例1 M64 PAF HPN 华法林1年 医生告之服用华法林 太麻烦 建议改用阿司匹林治疗1年内发生3次TIA 病例2 45岁阵发性房颤患者 无危险因素每次房颤发作持续2 3天 房颤病史10年近一周房颤持续 准备行电转复TEE左房内大血栓 病例3 男性79岁 体检时发现房颤第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗 3mgQN 并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药 3天后INR为2 3患者请另外一个医生帮他看了化验单 医生看到INR在治疗范围后 告之继续按原来的方案服药 每月复查一次INR半个月后 患者出现昏迷 磁共振检查证实为颅内出血 当时INR为13 8 昏迷10天后 患者死亡 病例4 男性 35岁 DCM CHF4年 持续性房颤6月 TEE左房血栓给予华法林抗凝治疗3mg d 因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0 2ivdripbid 6天后INR达3 5停用左旋氧氟沙星 华法林仍以3mg d口服 4天后INR逐渐降至1 56将华法林调整至3 75mg 并以此剂量维持 INR控制在1 90 病例5 女性 73岁 冠心病 稳定性心绞痛 一直服用阿司匹林 近来出现阵发性房颤 既往无溃疡病史 医生建议加用华法林服药3个月后 发生上消化道大出血 出血时INR为2 3 女性 62岁 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄40余年 持续性房颤10余年曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓 小肠切除 截肢等共7次手术 还曾经发生过一次脑卒中一直未用华法林抗凝治疗在最后一次术前请心内科会诊 才开始应用华法林抗凝治疗 连续口服3mg 晚 3天后INR为4 12 停用华法林 停药后第3天复查INR 为6 08最后以1mg 天 隔日一次 使INR维持在2 5左右 病例6 复律之前三后四问题男性 62岁 阵发房颤 年 近半年增多 每周1 2次 每次持续1 9小时 21小时前再次发作 ECG房颤 110BPM高血压 糖尿病 甲状腺功能正常 病例7 可达龙200mgtid 华发林3mgqd 倍他乐克25mgbid蒙诺10mgqd 心律平450mgPO 华发林3mgqd 倍他乐克25mgbid蒙诺10mgqd 华发林3周后用可达龙华发林3mgqd 倍他乐克25mgbid蒙诺10mgqd DC 心律平150mgtid或可达龙华发林3mgqd 倍他乐克25mgbid蒙诺10mgqd INR 谢谢