甲状腺机能亢进症.ppt

甲亢病人的护理 内科教研室任明容 复习题 1 人体的内分泌腺主要包括哪些 2 激素间是怎样进行相互调节 教学目标 1 掌握甲亢疾病的概念 临床表现 护理诊断与护理措施 2 熟悉甲亢疾病的诊断要点 治疗要点 护理评估 3 了解甲亢疾病的病因与发病机理 实验室及其他检查 预后 甲状腺机能亢进症Hyperthyroidism 甲状腺机能亢进症简称甲亢 该病是指甲状腺功能增高 甲状腺素分泌过多 导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病 临床表现甲状腺肿大 代谢亢进和突眼 甲亢的分类一 甲状腺性甲亢 弥漫性甲状腺肿伴甲亢 突眼性甲状腺肿 Graves病 毒性弥慢性甲状腺肿 为甲亢中最常见的一种 自主性高功能性甲状腺瘤 毒性结节性甲状腺肿等 此种结节不受TSH调节 以T3型甲亢较多 多结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性多结节性甲状腺肿 常见于先患甲状腺多结节 多年后发生甲亢 多见于中老年 新生儿甲亢 母亲患甲亢生下新生儿就有甲亢 2 3个月后消失 碘源性甲亢 地方性 胺碘酮 滤泡性甲状腺癌 甲亢的分类 二 垂体性甲亢 TSH甲亢 三 伴肿瘤甲亢四 卵巢甲状腺肿伴甲亢五 仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 病因和发病机理 一般认为 患者免疫监视和调节功能紊乱 有遗传性缺陷 精神创伤或感染 B淋巴细胞增生 产生甲状腺刺激性免疫球蛋 TSI95 甲亢患者血清中检出 与甲状腺滤泡细胞膜上的TSH受体结合 激活腺苷酸环化酶 cAMP升高 甲状腺素增多 甲亢治疗停药后如TSI持续阳性可导致复发 TSI能通过胎盘引起新生儿甲亢 临床表现 男 女 1 4 6 以20 40岁为多见 起病缓慢 典型病例有三组症状 即 T3T4升高所致高代谢症候群 甲状腺肿大 突眼 一 甲状腺素分泌过多症群 一 高代谢症群 T3 T4升高 促进三大物质代谢 产热与散热均明显增多 乏力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体重下降 二 精神 神经系统 T3 T4升高 神经系统兴奋性升高 神经过敏 易激动 烦躁 失眠 多语多动 记忆力减退 舌 手细颤 腱反射活跃 三 心血管系统 1 心动过速常为窦速 90 120次 分 休息和睡眠时仍快 为本病的特征之一 2 心律失常早搏较常见 房性为主 可为房颤 偶有房室传导阻滞 3 心音和杂音 心尖部S1增强SM 级 偶可闻及舒张期杂音 4 心脏扩大 可发生心衰 5 血压变化脉压增大 可有周围血管征 四 消化系统 食欲亢进 肠蠕动加快 消化吸收不良 大便频数 脂肪泻 营养失调 T3 T4升高 肝 肝肿大 GPT升高 黄疸 五 运动系统 T3 T4升高 氮负平衡 骨胳肌 心肌 眼肌萎缩 甲亢性肌病 周期性麻庳 总之 运动系统的异常有 急慢性甲亢性肌病 重症肌无力 周期性麻痹 还可有骨质疏松 六 生殖系统 月经减少 闭经 阳萎 生殖能力下降二 甲状腺肿大双侧对称性肿大 随吞咽上下移动 质软 有震颤及血管杂音 胸骨后甲状腺肿 可不大 三 眼征 有良性突眼和恶性突眼 良性突眼 轻 小于18mm仅有眼征而无眼部症状 眼球突出 眼裂增宽 特殊眼征 少瞬目和凝视上睑挛缩 辐辏能力减弱 Mobius征 向上看时不能皱额 Joffroy征 向下看时上睑不能下垂 VonGraefe征 恶性突眼 重 大于19mm 除眼征外 具有眼部症状 怕光 复视 视力下降 异物感 胀疼 刺疼 流泪 高度突眼 不能闭合 睡不瞑目 感染 特殊临床表现 一 甲亢危象 thyroidcrisis 原因 术前未充分准备 感染及各种应激 碘治疗早期 表现 高热 心动过速 心律失常 烦躁不安 大汗淋漓 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 脱水 休克 昏迷 可有心衰及肺水肿 二 甲亢性心脏病一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时 可考虑甲亢心 1 心律失常 主要指房颤 2 心脏增大 3 心力衰竭 4 二尖瓣脱垂 5 心绞痛 6 显著心电图改变并以循环系症状为主 三 淡漠型甲亢见于老年人 起病隐袭 神志淡漠 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦 恶病质 有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常 四 T3型甲亢血清中T4正常 T3 一般病情较轻 五 局限性胫前粘液性水肿皮肤大多呈对称性 早期呈皮肤增厚 粗而变韧 皮肤如桔皮样或树皮样 实验室检查 一 血清甲状腺素测定1 FT4与FT3 是生物活性部分 能直接反映甲状腺功能 且不受TBG影响 但含量极微 测定较困难 平均正常值为FT49 25pmol L FT33 9pmol L RIA 2 TT4 血液中与TBG结合的甲状腺素 是判断甲状腺功能最基本的筛选指标 TBG影响因素 妊娠 雌激素 病毒性肝炎等可升高 雄激素 低蛋白血症等可下降 3 TT3 正常值100 150mg dl 早期往往升高较早而快 约4倍于正常 是早期诊断的敏感指标 对T3型意义更大 治疗中作为疗效观察 很敏感 4 血清反T3 rT3 rT3是T4在外周血液的降解产物 部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高 可作为较敏感的诊断甲亢的指标 但在重症营养不良或一些全身疾病状态时rT3明显升高 而TT3明显降低 为诊断低T3综合征的重要指标 二 TSH免疫放射分析灵敏度高 甲亢时明显下降常测不出 三 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋实验 甲亢时血清T3 T4升高 反馈抑制TSH 故TSH不受TRH的兴奋 当静脉注射TRH200微克后 无TSH升高反应 四 甲状腺吸131I率测定正常值 3h5 25 24h20 45 甲亢时 3h 25 24h 45 高峰前移 符合率 90 假阳性 缺碘性甲状腺肿 长期服用避孕药 假阴性 食物及含碘药物 抗甲状腺药 溴剂 利血平 保素松 PAS D860等均可使吸碘率降低 测定前1 2个月要停药 禁忌 孕妇 哺乳期 五 甲状腺素抑制试验 或T3抑制试验 用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢 方法 首先测定基础吸131碘率 测定后服甲状腺片60mgtid 8天 然后再测定吸131I率 计算抑制率 抑制率 首次吸131碘率 第二次吸131碘率 第二次吸131碘率 100 意义 抑制率 50 非甲亢抑制率 50 甲亢 六 甲状腺刺激性抗体 TSI 测定 及TSH测定 甲亢病人血清中TSI阳性率可达80 95 不但有早期诊断意义 对判断病情是否复发也有价值 诊断要点 典型病例在详细询问病史的基础上 结合临床表现即可拟诊 早期轻症 小儿及老年人表现为不典型甲亢 则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊 还要排除其他原因所致的甲亢 治疗要点 1 一般治疗适当休息和各种支持疗法 补充足够热量和营养 以纠正本病引起的消耗 精神紧张不安 失眠者可给予镇静剂 2 甲状腺功能亢进症的治疗包括药物治疗 放射性碘治疗及手术治疗三种 1 抗甲状腺药物治疗1 适应证 病情轻 甲状腺轻度至中度肿大者 年龄在20岁以下 或孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾疾病等而不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 2 常用药物常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类 硫脲类有甲硫氧嘧啶 MTU 及丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类有甲巯咪唑 MM 他巴唑 和卡比马唑 CMZ 甲亢平 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能 故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药 3 剂量与疗程长期治疗分初治期 减量期及维持期 按病情轻重决定剂量 初治期 MTU或PTU300 450mg d 至症状缓解或血TH恢复正常即可减量 一般约6 8周 减量期 约2 4周减量一次 MTU或PTU每次减50 100mg 直至症状完全消失 体征明显好转再减至最小维持量 一般约3 4月 维持期 MTU或PTU50 100mg d 维持1 5 2年 疗程中除非有较严重的反应 一般不宜中断 并定期随访疗效 2 放射性131I治疗1 适应证 中度甲亢 年龄在25岁以上者 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用长期治疗无效 或治疗后复发者 合并心 肝 肾等疾病不宜手术 或术后复发 或不愿手术者 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者 2 禁忌证 妊娠 哺乳期妇女 年龄在25岁以下者 严重心 肝 肾功能衰竭或活动性肺结核者 外周血白细胞在3X109 L以下或中性粒细胞低于1 5X109 L者 重症浸润性突眼症 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘者 3 并发症 甲状腺功能减退 早期由于腺体破坏 后期由于自身免疫反应所致 放射性甲状腺炎 见于治疗后7 10天 个别可诱发危象 可能导致突眼恶化 3 手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达70 以上 但可引起多种并发症 1 适应证 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者 甲状腺巨大 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 2 禁忌证 较重或发展较快的浸润性突眼者 有较严重心 肝 肾 肺等合并症 不能耐受手术者 妊娠早期 第3个月前 及晚期 第6个月后 轻症可用药物治疗者 3 并发症可发生创口出血 呼吸道梗阻 感染 甲状腺危象 喉上与喉返神经损伤 暂时性或永久性甲状旁腺功能减退 甲状腺功能减退及突眼症恶化等 3 甲状腺危象的防治去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键 尤其是防治感染和充分的术前准备工作 一旦发生需积极抢救 抑制TH合成首选PTU 首次剂量600mg 口服或胃管注入 继而口服PTU200mg 每日3次 症状缓解后减至一般治疗量 2 抑制TH释放服PTU后1 2h用复方碘口服溶液 首剂30 60滴 以后每6 8h5 10滴 3 降低周围组织对甲状腺素的反应可以加用普萘洛尔30 50mg 每6 8h口服一次 或1mg经稀释后缓慢静注 视需要可间歇给药3 5次 氢化可的松100mg加入5 10 葡萄糖盐水中静滴 每6 8h一次 4 拮抗应激 可给氢化可的松100mg加入液体中静脉点滴 每6 8h一次 5 降低血TH浓度上述治疗效果不满意时 可选用血液透析 腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度 6 对症支持治疗在监护心 脑 肾功能的条件下 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 补充热量和多种维生素 降温 给氧 防治感染 积极治疗各种合并症和并发症 4 浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除术 慎用131I治疗 1 保护眼睛 防治结膜炎和角膜炎 适量使用利尿剂减轻球后水肿 2 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 泼尼松10 20mg 每日3次 症状好转后减量 1个月后再减至维持量 每日10 20mg 而后逐渐停药 3 对严重突眼 暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者 行球后放射或手术治疗 4 使用抗甲状腺药控制高代谢综合征 5 左甲状腺素 L T4 每日50 100 g或干甲状腺 每日60 120mg 与抗甲状腺药合用 以调整下丘脑 垂体 甲状腺轴的功能 6 生长抑素类似物奥曲肽 据报道有抑制眼球后组织增生作用 护理评估 1 病史 1 询问病人患病的起始时间 主要症状及其特点 有无家族史 既往及目前的检查治疗经过 女性病人询问月经有无异常及生育史 2 评估病人患病后对日常生活的影响 评估病人的心理状态 病人及家属对疾病知识的了解及其程度 2 身体评估 1 意识精神状态注意病人有无幻想 等表现或神志淡漠 嗜睡 反应迟钝等 2 营养状况有无消瘦 贫血貌等 3 皮肤和粘膜有无潮热多汗 黄疸 有无胫骨前粘液性水肿的表现 4 眼征有无眼球突出 眼裂增宽 瞬目减少 有无视力疲劳 畏光 复视 视力减退 视野变小 5 甲状腺是否呈弥漫性 对称性肿大 有无震颤和血管杂音 6 心脏有无心界扩大 搏动增强 心率增快 心尖部收缩期杂音 心律失常等 7 消化系统有无腹胀 粪便是否呈糊状含大量不消化食物等 8 骨骼肌肉是否有肌无力 肌萎缩 骨质疏松和杵状指等 3 实验室及其他检查 1 血清TH有无升高 2 甲状腺摄131I率是否增高 T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制 3 血中TSAb及其他自身抗体是否阳性 常用护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关 2 活动无耐力与蛋白质分解增加 甲亢性心脏病 肌无力等有关 3 个人应对无效与性格及情绪改变有关 4 有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关 5 潜在并发症甲状腺危象 护理措施及依据 1 营养失调 低于机体需要量 1 体重监测每日测量体重 评估病人体重的变化 2 饮食护理为满足机体代谢亢进的需要 给予高热量 高蛋白 高维生素及矿物质 低纤维素的饮食 两餐之间增加点心 每日饮水2000 3000ml 禁止摄人刺激性的食物及饮料 如浓茶 咖啡等 避免进食含碘丰富的食物 3 用药护理不可自行减量或停药 并密切观察药物副作用 及时处理 使用抗甲状腺药物的常见副作用有 粒细胞减少 严重者可致粒细胞缺乏症 如伴发热 咽痛 皮疹等症状时 须立即停药 药疹 若发生中毒性肝炎 肝坏死 精神病 胆汁淤滞综合征 狼疮样综合征 味觉丧失等 应立即停药抢救 2 活动无耐力 1 休息与活动评估病人目前的活动量 活动和休息的方式 与病人共同制定日常活动计划 做到有计划地适量活动 病情轻者可下床活动 以不感到疲劳为度 病情重 心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息 2 环境安排保持环境安静 避免嘈杂 因病人基础代谢亢进 怕热 应安排通风良好的环境 保持室温凉爽而恒定 使病人得到充分的休息 3 生活护理协助病人完成日常的生活自理 如洗漱 进餐 如厕等 减少其活动度 增加休息时间 缓解疲乏 对大量出汗的病人 应随时更换浸湿的衣服及床单 防止受凉 3 个人应对无效 1 心理护理 鼓励病人表达出内心的感受 理解和同情病人 解释病情时注意态度平静而耐心 向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的 限制探视时间 提醒家属勿提供兴奋 刺激的消息 指导和帮助病人正确处理生活突发事件 2 病情观察观察病人精神状态和手指震颤情况 4 有组织完整性受损的危险 1 眼部护理采取保护措施 预防眼睛受到刺激和伤害 配戴有色眼镜 复视者戴单侧眼罩 经常以眼药水湿润跟睛 避免过度干燥睡前涂抗生素眼膏 睡觉或休息时 抬高头部 指导病人当眼睛有异物感 刺痛或流泪时 勿用手直接揉眼睛 2 用药护理遵医嘱使用利尿剂 限制钠盐摄人 3 病情观察观察球后水肿消长情况 定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明 5 潜在并发症甲状腺危象 1 避免诱因指导病人自我心理调整 避免感染 严重精神刺激 创伤等诱发因素 2 病情监测观察神志 体温 呼吸 脉搏 血压变化 若原有甲亢症状加重 并出现严重乏力 烦躁 发热 体温 39 多汗 心悸 心率达140次 分以上 伴食欲减退 恶心 呕吐 腹泻 脱水等应警惕甲状腺危象发生 立即报告医师并协助处理 3 紧急处理配合1 绝对卧床休息 呼吸困难时取半卧位 立即给氧 2 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂 3 密切观察生命体征和病情变化 准确记录24h出入量 4 对症护理体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温 躁动不安者使用床栏保护病人安全 昏迷者防止压疮 肺炎的发生 其他护理诊断 1 知识缺乏缺乏药物治疗知识及自我护理知识 2 体液不足与多汗 呕吐 腹泻有关 3 性功能障碍与内分泌功能紊乱有关 4 自我形象紊乱与突眼 甲状腺肿大有关 保健指导 1 嘱病人保持身心愉快 避免过度劳累和精神刺激 2 教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法 使病人学会自我护理 指导病人上衣领宜宽松 避免压迫肿大的甲状腺 严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多 加重病情 3 指导病人坚持长期服药 并按时按量服用 服用抗甲状腺药物者每周查血象一次 每隔1 2个月做甲状腺功能测定 每日清晨起床前自测脉搏 定期测量体重 若出现高热 恶心 呕吐 腹泻 突眼加重等 应警惕甲状腺危象的可能 及时就诊 4 妊娠期甲亢病人 指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素 宜用抗甲状腺药物控制甲亢 禁用131I治疗 慎用普萘洛尔 多选题 1 Graves病有关的病因是A 遗传因素B 免疫因素C 精神刺激D 感染 创伤2 下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现A 高代谢综合征B神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进D 心脏收缩期杂音3 下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现A 周期性瘫痪B神经过敏 多言好动 C 甲状腺有血管杂D 肌无力及肌萎缩 4 常用的抗甲状腺药物有A 磺胺嘧啶B 硫脲类C 咪唑类D 氯磺丙脲5 甲亢危象的治疗包括下列哪项 A 抑制TH合成B 抑制TH释放C 抑制组织T4转换为T3D 降低血TH浓度疗 单选题 1 下列哪种甲亢最为常见A Graves病B 毒性腺瘤C 多结节性毒性甲状腺肿D 碘甲亢2 下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现A 高代谢综合征B 神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进D 甲状腺肿大3 下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现A 突眼B 神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进D 肌无力及肌萎缩 4 下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现A 心尖部第一心音亢进 B 神经过敏 多言好动C 良性突眼D 心律失常5 下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现A 月经减少或闭经 男性有阳痿B 神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进D 黏液性水肿6 下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现A 表情淡漠B 神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进 D 出现轻度贫血 7 下列哪些不是甲亢的特殊眼征A 瞬目减少B 上眼睑挛缩 睑裂增宽C 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落D 视物不清8 下列哪些不是甲亢的特殊眼征A 近视B 上眼睑挛缩 睑裂增宽C 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落 D 向上看时 前额皮肤不能皱起 9 下列哪些不是甲亢的特殊眼征A 结膜炎B 上眼睑挛缩 睑裂增宽C 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落D 向上看时 前额皮肤不能皱起10 下列哪些不是甲亢的特殊眼征A 角膜炎B 上眼睑挛缩 睑裂增宽C 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落D 向上看时 前额皮肤不能皱起 11 抗甲状腺药物治疗常用的疗程是A 半年B 1年C 1年半 2年D 2年 2年半12 有关甲亢用药的护理 白细胞低于下列哪项是考虑停药A 1 5 109 LB 2 0 109 LC 3 0 109 LD 4 0 109 L 填空题 4 甲亢危象的治疗措施有 1 2 3 4 5 甲亢的饮食应该是 1 2 3 4