AIN：急性间质性肾炎.ppt

AIN 急性间质性肾炎 广东省人民医院肾脏内科郝文科 AIN 急性过敏性间质性肾炎 AIN 为双側非化脓性肾间质病变 以淋巴细胞 单核细胞伴嗜酸细胞浸润为特征 肾小管常出现退行性变 甚至坏死 一 概述是一种临床综合征 由多种原因引起 起病急骤 肾小球和血管多数正常 不包括 1 肾小球炎伴发的间质性炎症 2 缺血和毒物对肾小管间质的损害 文献报道AIN占不明原因急性肾衰的8 13 KleinknechtDetal AnnMedInterneParis 1988 139 2 100 AIN 二 Etiology引起AIN的原因很多 主要为药物 由抗生素引起者占2 3 其中以B 内酰氨类为最多 其它为非类固醇抗炎药 利尿药等也非常常见 一 B 内酰氨酶类1 青霉素 新青I II III PG 氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 羟氨苄青霉素 羧苄青霉素等 2 先锋霉素 先锋霉素I II IV V VI Cefaclor Cephapirin AIN 二 磺胺类 三 抗结核药物 Rifampicin Ethambutol 四 氨基糖甙类 gentamycin Kanamycin Tobramycin 立刻菌星 悉能等 五 其它抗生素 Oxytetracycline Doxycycline Tetracycline Eryhromycin Chloramphenicol Vancomycin 六 非类固醇抗炎药Indomethacin Ibuprofen piroxicam Aspirin 氨基比林等 七 利尿药Lasix thiazides Chlorthialidone EthacrynicAcid Triamterene 八 其它Allopurinol Cimetidine Wafarrin Imurun Captopril Cifran infern AIN AIN在60 70年代以前多由磺胺和青霉素引起 60 70年代之后多由半合成青霉素引起 80 90年代引起本病的药物种类更多 且为混合用药引起 近年来中药引起的AIN报道日益多见 应引起注意 临床上许多病例为药物过敏与药物肾毒性共同作用的结果 欧洲透析移植协会报道 398例ARF由AIN引起者176例 占44 2 而由ATN引起者222例 占55 8 BennettWM etal TheKidney 1991 1430 AIN 药物对肾脏组织损害的分类1 药物阻塞性肾病 药物通过在肾小管释出结晶 诱发肾结石或促进血凝块而后损害肾脏或堵塞输尿管而致病 析出结晶阻塞肾小管 磺胺 大量的氨甲蝶呤 诱发肾石症 乙酰唑胺 维生素D 噻嗪类 形成血块阻塞输尿管 氨基己酸 氨甲苯酸 2 药物对肾小管和间质的直接损害 AIN 近曲小管坏死 氨基糖甙类 头孢菌素 多粘菌素 顺铂 汞 金制剂 依地酸盐 远曲小管坏死 二性霉素B等 集合管功能障碍 锂盐 四环素 近曲小管多功能损害 过期变质四环素 水杨酸盐 巯嘌呤等 3 免疫性损害4 出血性膀胱炎 CTX 白消安 替卡西林 哌拉西林等 AIN 三 Pathrology 病变双侧弥漫性分布 肾小球多数正常 各别可有轻度系膜细胞增生 光镜可见间质弥漫或多灶性淋巴和单核细胞浸润 肾小管有不同程度的退行性变 部分有肾小管坏死乃至再生 免疫荧光检查可见IgG和C3沿肾小管基底膜呈线性沉积 SerovVVetal ZentralblAllgPathol 1986 132 385 AIN 四 发病机理AIN发病机理为免疫机制 包括体液免疫和细胞免疫 1 细胞介导的免疫机制 占主要地位 用单克隆技术证实 间质浸润的细胞以淋巴细胞为主 细胞介导的损害导致迟发型超敏反应及T细胞直接介导的毒性作用 AIN 2 体液免疫介导的机制 某些药物引起的AIN 患者血IgE水平增高 肾间质出现嗜酸性和含有IgE的浆细胞 提示速发性超敏反应参与了本病的致病 新型青霉素I等药物所致的AIN 血循环中可测到TBM抗体 病理IgG呈线性沉积在TBM上 除I及II型超敏反应外 III型超敏反应也可能在药物所致的AIN中起作用 AIN 五 临床表现 一 全身过敏反应 1 药物热用药后3 5天出现 发热者占87 100 一般在感染发热消退后再出现第二个体温高峰 SmithWRetal AmJNephrol 1989 9 3 230 2 药物疹发生率占25 50 多呈多形性的鲜红的痒疹 或多形性红斑或脱皮样皮疹 多波及躯干和近端肢体 3 血中嗜酸性白细胞升高占85 1 3患者发热 皮疹及嗜酸性白细胞增高同时出现 AIN 4 其它 高度过敏者可出现过敏性关节炎 淋巴结肿大或肝损害 有报道15 20 可有关节痛 一般AIN很少出现高血压和水肿 但非甾体抗炎药可引起AIN并肾病综合症 水肿严重 但过敏反应少见 部分病人有单或双恻腰痛 有相当一部分病人无任何症状 若病人出现ARF而无任何症状时 需及时行肾活检确诊 一防漏诊 AIN 二 尿检异常1 血尿几乎所有病者均有血尿 占95 以上 其中1 3患者有肉眼血尿 多见于新青I 利福平或别嘌呤醇 2 WBC尿 尿WBC增多 为无菌性脓尿 白细胞30 以上为嗜酸性白细胞 各别病人可有WBC或RBC管型 3 蛋白尿多为轻 中度 非类固醇抗炎药 干扰素和氨苄青霉素过敏者可出现大量蛋白尿 其它药物引起者罕见 AIN 三 肾功能损害 20 50 患者出现少尿型急性肾功能衰竭 老年病人尤其多见 肾小管功能损害很突出 尿钠排泄分数大于2 有近端肾小管多功能障碍 如糖尿 氨基酸尿 磷酸盐尿或高氯性代谢性酸中毒 远端肾小管功能损伤 低渗尿 失钠性肾病 排钾障碍 出现GFR下降的原因 1 肾间质水肿 2 肾小球滤液反漏 3 球管反馈 4 肾缺血 AIN 四 其它影像学检查发现双肾正常或肿大 六 诊断与鉴别诊断 一 诊断无统一的诊断标准 Baldwin 1968年 和Ooi 1975年 提出如有ARF 伴有发热 皮疹或有嗜酸白细胞增多可诊断AIN Laberke 1980年 首次提出急性过敏性间质性肾炎综合征的概念 包括发热 皮疹 嗜酸细胞增多 血尿 肾功能下降 贫血等 AIN 北京大学医学院的意见 1 有过敏药物使用史 2 全身过敏反应 3 尿检查异常 4 短期内出现肾功能减退 远或近端肾小管功能障碍 B超示肾脏增大 凡有1 2点 加3或4中的一点即可诊断 中华内科杂志 1984 23 151 可疑病例须肾活检确诊 AIN 二 鉴别诊断1 ARF的鉴别 其它原因ARF无全身过敏反应 血中IgE不增高 尿嗜酸性白细胞不增多 抗TBM抗体阴性 HootkinsRetal ClinNephrol 1989 32 2 75Hootkins等人报道 167镓扫描 AIN患者肾摄取多 而急性肾小管坏死者表现为不摄取 2 原有肾病时出现肾衰时的鉴别 当出现上述情况时应想到AIN 必要时行肾活检证实 如有过敏反应 血IgE升高和尿沉渣无菌性嗜酸性白细胞增多支持AIN的诊断 AIN 3 嗜酸性白细胞尿的鉴别 除见于AIN外 嗜酸性白细胞尿还见于急进性肾炎 IgAN 感染后肾小球肾炎 梗阻性肾病 慢性肾衰 肾盂肾炎 尿道感染 前列腺炎 急性肾移植后排异和动脉粥样硬化栓塞性疾病 AIN 七 治疗1 去出病因首先停用有关药物 去除病因 2 支持疗法如有急性肾衰竭 存在透析指征时 可考虑行血液透析或腹膜透析治疗 3 肾上腺皮质激素的应用一般用药量为30 60毫克 天 用药时间一般不超过1 3个月 使用激素后常可获得利尿 肾功能改善的作用 如病情需要时可应用MP0 5冲击3天治疗 AIN 4 细胞毒药物的使用对皮质激素没反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化的患者 可在糖皮质激素治疗的基础上加用CTX 如应用5 6周后肾功能无改善 则停药 如有改善 可继续用药1 2个月 为防止药物的副作用 细胞毒药物使用时间不宜过长 AIN 八 预后 多数预后良好 部分病人遗留肾功能不全 最后进入肾衰竭尿毒症 药物引起者 当停用致病药物 病情可自行缓解 但肾功能的恢复需要数月 与预后相关的几个因素 1 皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度 2 浸润细胞中中性白细胞占主要的 预后差 3 治疗后肾功能无改善者预后差 4 肾小球和血管累及者预后差 AIN