糖尿病病人围手术期护理.ppt

1 糖尿病病人围手术期护理 2 概念糖尿病 DM 是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群 长期的高血糖及伴随的蛋白 脂肪代谢异常 会引起心 脑 肾 神经 血管等组织结构和功能的异常 甚至会造成器官功能衰竭而危及生命 3 一 1型糖尿病 约占5 DM病人 发病与胰岛素 Ins 分泌绝对不足 免疫介导有关 4 二 2型糖尿病 约占90 95 发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关 5 三 妊娠糖尿病 GestationDiabeticMellitus GDM 妊娠期才出现或发现的IGT或DM均为GDM 已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内 这些妇女在产后5 10年有发生糖尿病的高度危险性 6 糖尿病的病因复杂 总的来说遗传因素及环境因素共同参与其发病过程 一 1型糖尿病 与某些HLA有关 有家族遗传史 当病毒感染时可激活自身免疫反应 产生胰岛细胞自身抗体 胰岛 细胞大量破坏 以致胰岛素不足 发生1型糖尿病 7 二 2型糖尿病1 有明显的家族史 2 存在胰岛素抵抗 IR 和胰岛素分泌相对不足 这是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征 胰岛素抵抗 是指正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应 3 诱因 肥胖 缺乏体力活动 饮食改变 感染 应激 多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的诱发因素 8 病理生理肝 肌肉和脂肪组织对糖利用减少高血糖肝糖生成增多脂肪合成减少 脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时 脂肪分解明显 酮体生成增多伴利用障碍 酮症酸中毒 DKA 蛋白质合成 分解代谢 负氮平衡 9 临床表现典型症状 三多一少 视力模糊 2型可有皮肤瘙痒 尤其外阴瘙痒 多数病人起病隐袭 无明显症状 以并发症或伴发病就诊 围手术期发现血糖高健康体检发现血糖高 10 并发症急性并发症慢性并发症心血管病变肾脏病变 3 神经病变眼部病变糖尿病足感染 11 糖尿病酮症酸中毒 DKA 一 诱因1型糖尿病患者有自发DKA倾向 2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生 主要的诱因 感染 创伤 手术 妊娠和分娩胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当 12 二 临床表现 1 早期 原有症状加重 出现代谢性酸中毒 表现为a 食欲下降 恶心 呕吐b 极度口渴 尿量显著增加 常伴有头痛 嗜睡 烦躁c 呼吸深快 Kussmaul呼吸 有烂苹果味道2 后期 a 严重失水 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷b 脉搏细速 血压下降3 晚期 各种反射迟钝甚至消失 终致昏迷 13 高渗性昏迷一 诱因二 临床表现 多见于老人 1 其病时先有多饮 多尿 但多食不明显 或反而食欲减退 2 随着脱水的加重 神经精神症状也逐渐加重 可表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲 上肢拍击样粗震颤 癫痫样抽搐等 最后陷入昏迷 14 慢性并发症心血管病变 动脉粥样硬化糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛 持续时间长 疼痛较轻 扩冠药无效 心肌梗死多为无痛性 可诱发顽固性心衰 心律失常 休克和猝死 脑血管疾病的发生率也较高 均为糖尿病死亡的重要因素 15 2 糖尿病肾病 由于肾小球系膜和基底膜增厚 肾小球硬化 GFR下降 患者逐渐出现蛋白尿 水肿 高血压 肾功能逐渐减退甚至衰竭 16 3 神经病变 其病变部位以周围神经为最常见 自主神经病变 较常见 并可较早出现临床表现 瞳孔改变排汗异常心血管自主神经功能失常胃肠功能失调泌尿系统变化性功能改变 17 4 眼部病变 糖尿病性视网膜病变此外 DM还可引起白内障 青光眼等眼病 新生血管形成 玻璃体出血 机化物增生 继发网脱 失明 18 糖尿病足 感染 a 疖 痈b 皮肤真菌感染c 肺结核d 尿路感染 19 八 实验室检查及诊断尿糖 阳性是诊断糖尿病的线索 但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 受肾糖阈的影响 血糖 是诊断糖尿病的重要依据 并可用于判断病情和控制情况 空腹血糖 FPG 正常范围为3 9 6 0mmol L 7 0mmol L为糖尿病 20 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 条件 1 试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g 2 禁食10 16小时 3 葡萄糖75g溶于250 300mlH2O 4 3 5分钟内饮完取血点 60 120 诊断标准 2hPG 11 1mmol L考虑诊断糖尿病2hPG 7 8mmol L正常 21 九 诊断 DM的典型症状 FPG 7 0mmol L 126mg dl 或糖尿病症状 Casualplasmaglucose 1 1mmol l 200mg dl 或2 hPG 11 1mmol L 22 十 糖尿病的治疗五大方面 1 糖尿病教育 2 饮食治疗 3 运动疗法 4 药物治疗 5 血糖监测目的 1 使肥胖的病人体重 消瘦的病人体重 2 使血糖长期达到或近于正常 3 防止并发症的发生和发展 4 使病人的生活达到或近于正常社会生活 23 三 DM药物治疗1 口服降糖药 1 磺脲类 Sufonylurea 作用机理 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏性 代SUS 24 2 双胍类作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解 可降低糖尿病时的高肝糖生成率 抑制餐后葡萄糖的吸收代表药 二甲双胍 降糖片 苯乙双胍 降糖灵 25 葡萄糖苷酶抑制剂 作为2型糖尿病的一线用药 适用于空腹血糖正常 或偏高 而餐后血糖明显升高者 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的 葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收 26 2 胰岛素治疗 1 制剂类型按作用快慢和维持作用时间分为 速效 包括短效与超短效 普通胰岛素 中效 低精蛋白锌胰岛素 NPH 长效 精蛋白锌胰岛素 PZI 2 最常用的方案 三餐前注射速效Ins 睡前注射NPH 此方法应用最普遍 3 适应症 1 2型糖尿病 27 四 DKA的治疗1 输液 抢救DKA首要的 极其关键的措施 组成 步骤a 通常使用生理盐水b 当血糖 13 9mmol L时给5 葡萄糖 普通胰岛素 总量 补液总量可按原体重10 估计 第一个24小时4000 5000ml 严重失水时可为6000 8000ml 速度 如无心衰 开始应较快 2小时内输入1000 2000ml 以后根据血压 心率 每小时尿量 末稍循环情况 必要时中心静脉压决定 28 2 小剂量胰岛素治疗 小剂量胰岛素 0 1u kg h 持续静脉点滴优点 简便 有效 安全 较少引起脑水肿 低血钾 低血糖3 纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸 补钾 根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机 量及速度 4 处理诱发病和防治并发症 29 一 饮食护理饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键 不控制饮食难以取得疗效 增加了用药量 减少了日后选药的机会 对初诊 病轻 肥胖 FPG 11 1mol L可以单纯饮食治疗 如1 2个月后 FPG仍 7 8mmol L 应该考虑加用药物治疗 使病人掌握食物 热卡 交换的方法 食品多样化 社会生活达到或近于正常 又能保持热卡平衡 是现代糖尿病饮食治疗的主流思想 30 饮食方案的设计步骤 理想体重 kg BH cm 105总热卡量 理想体重 热卡量 kg d 根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量 再根据妊娠 哺乳 青春期等调整 总热卡分配 糖50 60 蛋白12 15 其余为脂肪 热量的三餐分布 1 5 2 5 2 5 1 3 1 3 1 3 食物的落实 将食品分为谷类 奶类 肉类 脂肪 水果和蔬莱共六类 以每80Kcal热量为一个单位 食物中应限制糖 少食含胆固醇高的食物 脂肪摄入以植物油为主 增加纤维含量 31 谷类 大米25g 生面条30g 绿 赤 豆25g各为一个单位 奶类 淡牛奶110ml 奶粉15g 豆浆200ml各为一个单位 肉类 瘦猪肉25g 瘦牛肉50g 鸡蛋55g 鲍鱼50g各为一个单位 脂肪类 豆油9g 花生米15g各为一个单位 水果类 苹果200g 西瓜750g各为一个单位 蔬菜类 菠菜500 750g 萝卜350g各为一个单位 32 33 二 运动疗法运动的益处 1 增加了组织对胰岛素的敏感性 降低血糖 有利于血糖的长期控制 2 改善血脂代谢紊乱 3 适当的运动可以改善轻 中度高血压 4 增加了能量的消耗 有利于减重 5 增强体力 增强病人良好的生活意识 34 不适当的运动可造成的损害 1 空腹运动 中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖 2 血糖控制差者 运动后血糖 酮体迅速增加 长时间无氧运动 血中乳酸 3 剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险 如猝死鉴于运动的双重性 一般下述情况不宜运动 血糖控制差 FPG 16 7mol L 酮症倾向者 合并眼 肾并发症或明显的躯体疾病 如心梗 脑溢血史者 35 四 用药护理按时按剂量服药 不可随意增量或减量 注意降糖药的副作用 1 磺脲类的副作用 低血糖反应 最常见且严重 消化道反应 皮疹和皮肤瘙痒 血液系统反应2 双胍类的副作用 胃肠道反应 偶有过敏反应 乳酸性酸中毒 36 胰岛素治疗的副作用 a 主要为低血糖反应 进食或50 G s20 30ml静推b 局部过敏反应 c 注射局部脂肪营养不良 胰岛素治疗的护理 Ins的保存 2 3 避免剧烈晃动 剂量要准确 用1ml注射器 0 1ml 4U 注意给药时间 长 短效胰岛素混合使用时 注意抽吸顺序 注意更换注射部位 注意观察副反应 严格无菌操作 37 三 糖尿病教育了解DM是终生疾患 治疗必须持之以恒 掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求 学会SMBG 自我监测血糖 优点是方便 安全 掌握降糖药注意事项 学会胰岛素注射技术 掌握饮食和运动治疗的具体措施 长期坚持 38 手术 麻醉对糖代谢的影响 使血糖明显增高 INS需要量增高的手术胸 腹腔手术甲状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38 82mg dl 2 05 4 55mmol l 中 小手术血糖上升20mg dl 1 11mmol l 使血糖明显降低 INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流 对血糖影响不明显的手术消化道外 不影响进食的中 小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗 手术时间在2小时内 39 糖尿病人围手术期的处理 糖尿病人的术前评估术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键 评估内容主要包括 现病史与体格检查 既往史 气道 实验室检查呼吸系统 应重点了解患者咳嗽 气短 咯血和肺功能情况 糖尿病肥胖或吸烟的患者 很容易发生肺部感染 最好应用抗生素控制后再考虑手术 40 心脑血管病变 如高血压 缺血性心脏病 脑血管病的危害很大 其心肌梗塞可以是无痛性的 并同时有心肌病变 3 心血管自主神经的损伤 可以导致心动过速 心动过缓和体位性低血压 气短 心悸 下肢水肿 乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰 术前应行心电图检查并纠正心衰肾脏损害 多表现为蛋白尿 尿路感染也很常见 应使用抗生素治疗 糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险 血尿素氮和肌酐可以升高糖尿病肾病胰岛素需要量的变化 代谢产物血中蓄积 胰岛素抵抗加重 需要量增加 肾功受损 胰岛素灭活减慢 胰岛素血中半寿期延长 胰岛素需要量减少 41 胃肠道植物神经病变 胃排空延迟和泌酸增加 使之很容易反流 在插管麻醉时易发生吸入性肺炎 如果患者有此类病史 应采取快速诱导并对环状软骨加压 必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg H2受体拮抗剂 加胃复安10mg 可减少胃酸分泌量 应注意询问药物服用史 如 受体阻滞剂 抗高血压药 利尿剂 抗凝血药 单氨氧化酶抑制剂等药物 都会影响麻醉与手术的效果 糖尿病患者还会因使用糖皮质激素 噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高 同时 甲亢 肥胖 妊娠甚至紧张都会影响血糖控制 评估气道功能 检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸 另外 糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性 从而导致颈部活动受限和气管插管困难 糖尿病患者常伴有感染 且不利于血糖控制 应尽可能在控制感染后再行手术 42 糖尿病人的术前处理 1 术前检查 术前3 5天作必要检查 三大常规 血糖 尿糖 尿酮体 糖化血红蛋白 血生化 尿微白蛋白 肝功 肾功 心电图 了解并发症情况 饮食 药物治疗情况2 择期手术控制满意指标 空腹血糖6 7 10mmol l 120 180mg dl 尿糖 5g 24h尿 定性 尿酮体 3 急诊手术 外伤 急腹症 兰尾炎 胆囊炎 化脓性胆管炎 腹膜炎等 应紧急处理 血糖 250mg dl 14mmol l 静脉补液 胰岛素 使酮酸中毒和水 电失衡基本纠正 争取延迟3 5小时再手术 以威胁生命的手术放在首位 必要时边纠正酮酸中毒 边手术 43 术前降糖药与胰岛素替换磺脲类 D860500mg 优降糖2 5mg 美吡达5mg 达美康80mg 糖适平30mg 亚莫利1 2mg 诺和龙1mg双胍类 二甲双胍250mg消渴丸 10粒含优降糖2 5mg 每片单位剂量换为胰岛素5单位大手术前2 3天停口服药 换为胰岛素 44 糖尿病人手术当天的处理 1 麻醉前建立两个输液通道 中等以上手术或不能术后进食者 补糖150 200g 1000卡左右 液体2000 3000ml 10 GS液 每小时约100ml 输液量与速度依心血管情况 年龄 病情而定 2 建立血糖 血气 血渗透压 心电等监测 术中每0 5 2h测一次 中 小手术 手术日停用口服磺脲类降糖药术前1h 术中至少一次 手术超过1h时应每小时测一次 术后2h各测血糖一次 直到进食 术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗1型糖尿病 随机血糖 10mmol L的患者 中小手术 继续应用胰岛素至术前 当日早餐禁食 停用胰岛素 优先手术 术前1h测血糖一次 术中至少一次 手术超过1h时应每小时测一次 术后2h测一次直到进食 然后4h测一次 术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗 45 手术日胰岛素的粗略估计 轻型20u 血糖250mg dl 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中葡萄糖 胰岛素 4 6g 1u RI 短效 中 小手术 2h以内 可皮下注射INS 每六小时一次 血糖倾向降低的手术 胰岛素用量宜小 必要时可胰岛素泵治疗4 手术中血糖控制 100 250mg dl 100mg dl 比较安全预防酮酸中毒发生 原因胰岛素不足 加INS 饥饿 热量不足 补糖 感染等并发症分解代谢增强 抗炎 46 5 补钾 维持水 电解质 酸碱平衡钾的补充 输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动 会引起低血钾 成为术中心律紊乱 心脏停搏的原因之一 输入液体中加入氯化钾 但每1000ml中不宜超过20mmol L 氯化钾1 5g 尿量 40ml h 每500ml糖中加氯化钾1g 血钾5 0mmol L时暂不加钾 6 急诊手术 当血糖 400mg dl或有酮症需急诊手术时小剂量胰岛素静滴 5 7u h 同时纠正水 电 酸碱失衡 大剂量法 10 20u h Stanley推荐 易发生脑水肿 低血糖 低血钾 休克 7 严防心衰 无痛性心肌梗死 心脏猝死糖尿病合并心脏病的特点动脉粥样化病变 微血管病变 植物神经病变 心肌营养障碍 对缺血的疼痛刺激不敏感症状 病情与病变不呈正相关 心梗往往为无痛性 易发心衰 扩冠药物 介入 支架 搭桥手术疗效均较差 47 8 糖尿病合并高血压占34 2 心血管事件比正常人增加4倍 术中血压宜控制在20 11Kpa以内 必要时用氟哌啶2 3mg 压宁定 艾司洛尔 舒张压12Kpa的心血管事件下降51 死亡率下降60 9 低血糖处理 阈值 2 5mmol L 45mg dL 表现有心跳加快 头昏 出汗 面色苍白 发展下去可以有意识障碍 坐立不安 语言错乱 复视 惊厥和昏迷因为低血压和缺氧而发生不可逆转的脑损害 麻醉时患者上述表现不易觉察 因此要严密监测血糖 低血糖的判断 2 5mmol L 45mg dL 或50mg 标准2 5 3 3mmol L可疑低血糖 注重相应的临床症状 年龄 机体反应 1型 年轻 多次使用胰岛素 耐受低血糖 可 1 6mmol才出现症状2型 老年 长期血糖未良好控制 血糖在8 88mmol 160mg dL 可有症状 并诱发心脑缺血10 高血糖处理 一般大于10mmol L时才处理 因为这种水平的血糖会导致利尿而脱水 失钾 失钠和血液粘稠而致血栓形成 对于此类患者降糖 补充体液或推迟手术是十分重要的 48 11 酮症酸中毒的处理1 酮症酸中毒的临床表现轻度 单纯酮症中度 有轻 中度酸中毒重度 有昏迷 或无昏迷 但二氧化碳结合力低于10mmol l注意 酮症消退时 羟丁酸转化为乙酰乙酸 酮体可假性升高 缺氧时 乙酰乙酸可转化为 羟丁酸 酮体可假性降低 2 血酸碱度血CO2CP及PH值下降CO2CPPHmmol lvol dl轻度 20 44 7 35中度 15 33 7 25重度 10 22 7 053 阴离子间隙明显升高钾 钠 氯 CO2CP mol l 正常12 16mmol l 49 酮症酸中毒的治疗轻 中度鼓励进食进水 用足胰岛素 重度应用小剂量胰岛素疗法 必要时纠正水电解质及酸碱平衡 去除诱因 小剂量胰岛素疗法 主要目的是消酮 0 1u kg h可对酮体生成产生最大抑制 而又不至引起低血糖及低血钾 成人通常用4 6u h 一般不超过8u h 使血糖以75 100mg h的速度下降 补液 对重度患者十分重要 成人一般失水3 6升 原则上前4小时应该补足失水量的1 3 1 2 以纠正细胞外脱水及高渗问题 以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能 用液 开始多用生理盐水 葡萄糖为消酮所必需 开始血糖不高或治疗后血糖降至250mg dl 13 8mmol l 后 应使用5 的葡萄糖或糖盐水 纠正电解质紊乱 主要是补钾 总体钾丢失 胰岛素和血PH值升高 促使钾入细胞 血容量补充利尿排钾等 常用10 的氯化钾 每瓶液1 5克 有人主张补磷 纠正酸中毒 重度者方需补碱 补碱过于积极可加重颅内酸中毒 组织缺氧 低血钾 常用5 碳酸氢钠100 200ml 2 4ml kg 注意 不宜使用乳酸钠 不应和胰岛素使用同一通路 不宜过于积极 其它 去除诱因 如感染 列表记录血和尿的化验结果 出入液量 葡萄糖 胰岛素及钾的用量 每日至少小结两次 以指导治疗 辅助治疗包括 吸氧 下胃管 导尿 抗心衰 降颅内压等 50 12 糖尿病病人手术感染的防治 术前30分钟静脉推注第三代头孢类抗生素 手术 3小时者应术中追加一次 手术力求简单 有效 不宜扩大手术范围 尽量缩短手术时间 止血彻底 严格无菌操作 手术病人最好不用留置导尿 必须导尿者应严格消毒 定期冲洗 尽早拔除 肥胖糖尿病者皮下脂肪分2 3层逢合 切口撤线延迟3 5天为宜 术中尽量少用电刀 以减少组织损伤 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染 慎用术后镇痛泵 PCA 因PCA可使膀胱弛缓 易致尿路潴留 导尿后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要 宜使用广谱抗生素 糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔 切口 呼吸道 泌尿生殖道及置管后的感染 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验 选用有效的抗菌药物 术后早进食 以免肠黏膜屏障减弱 引起细菌易位 内源性感染 胰岛素最好延用至手术切口拆线 感染得到完全控制时 51 糖尿病重病患者推迟手术的指征 有下列情况之一时 糖化血红蛋白 9 0 空腹血糖 10 0mmol L 180mg dl 餐后血糖 14 0mmol L 250mg dl 酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 有心衰 有严重脱水 其他不宜手术的情况糖尿病人术后处理1 术后尽量鼓励进食 一般术后1 3天进流汁 半流汁 4 6天恢复正常饮食 食物含糖 150g 天时 可考虑停止静脉补糖 并逐步恢复术前口服降糖药 2 不能进食或胃肠手术者 静脉补糖每天150 250g 占总热量1 2 禁食48h以上者应补氨基酸 脂肪乳 钾 钠 维生素 微量元素3 术后血糖应控制50 60u 可能有加杂症 酮症 胰岛素抗药 需内分泌专科协助处理 52 4 糖尿病人术后常见并发症肺部感染切口感染 切口裂开败血症 脓毒血症消化道念珠菌感染急性肾盂肾炎老年可发生泌尿系结核糖尿病人术后护理心理护理 糖尿病人出院教育5 胰岛素输液的护理口腔护理导尿的护理皮肤护理 防褥疮