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急性左心衰竭诊断和治疗指南 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010 推荐类别 I类为已证实和 或 一致认为有益和有效 类为证据尚不一致或有争议 a类 相关证据倾向于有效 b类 相关证据尚不充分 类为已证实或一致认为无用和无效 甚至可能有害 证据水平分级 A级 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级 证据来自小型研究或专家共识 急性左心衰竭定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 心脏的收缩发生障碍 心脏负荷加重 急性心衰的流行病学 美国过去lO年中 急性心衰达1千万例次 住院病死率为3 60天病死率为9 6 3年病死率为30 5年病死率为60 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率为30 急性心衰预后很差 急性心衰的流行病学 1980年2000年冠心病36 8 45 6 高血压病8 0 12 9 风心病34 4 18 6 急性左心衰的病因 1 慢性心衰急性加重2 急性心肌坏死和 或 损伤 1 急性冠状动脉综合征 2 急性重症心肌炎 3 围生期心肌病 4 药物所致的心肌损伤与坏死 如抗肿瘤药物 急性左心衰的病因 3 急性血流动力学障碍 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和 或 主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或 乳头肌断裂 瓣膜撕裂 如外伤性主动脉瓣撕裂 以及人工瓣膜的急性损害等 2 高血压危象 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 主动脉夹层 5 心包压塞 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不良高血压患者 急性左心衰竭的病理生理机制 1 急性心肌损伤和坏死 1 急性心肌梗死 主要见于大面积的心肌梗死 有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状 尤其老年患者和糖尿病患者 2 急性心肌缺血 缺血面积大 缺血严重也可诱发急性心衰 此种状况亦可见于梗死范围不大的老年患者 虽然梗死面积较小 但缺血面积大 3 原有慢性心功能不全 在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰 急性左心衰竭的病理生理机制 2 血流动力学障碍 1 心排血量下降 血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足 导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍 发生心原性休克 2 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高 可发生低氧血症 代谢性酸中毒和急性肺水肿 急性左心衰竭的病理生理机制 3 神经内分泌激活交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制 但长期的过度兴奋就会产生不良影响 使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活 加重心肌损伤 心功能下降和血流动力学紊乱 这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋 形成恶性循环 急性左心衰竭的病理生理机制 4 心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存 并互为因果 临床上将此种状态称之为心肾综合征 1型是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤 2型为慢性心衰引起进展性慢性肾病 3型是原发 急速的肾功能恶化导致急性心功能不全 4型系由慢性肾病导致心功能下降和 或 心血管不良事件危险增加 5型是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭 急性左心衰竭的病理生理机制 5 慢性心衰的急性失代偿其促发因素为 药物治疗缺乏依从性严重心肌缺血重症感染心律失常肺栓塞肾功能损伤 急性左心衰竭的临床表现 1 基础心血管疾病的病史和表现冠心病老年人高血压老年性退行性心瓣膜病风湿性心瓣膜病年轻人扩张型心肌病急性重症心肌炎 急性左心衰竭的临床表现 2 诱发因素 1 依从性差 2 容量负荷 3 严重感染 4 严重颅脑损害或情绪应激 5 大手术后 6 肾功能减退 7 急性心律失常 急性左心衰竭的临床表现 8 支气管哮喘发作 9 肺栓塞 10 高心排血量综合征如甲亢危象 严重贫血 11 应用负性肌力药物如维拉帕米 受体阻滞剂 12 应用非甾体类抗炎药 13 心肌缺血 通常无症状 14 老年急性舒张功能减退 15 吸毒 16 酗酒 17 嗜铬细胞瘤 急性左心衰竭的临床表现 3 早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15 20次 min 可能是左心功能降低的最早期征兆 继续发展可出现劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 睡觉需用枕头抬高头部等 检查可发现左心室增大 闻及舒张早期或中期奔马律 P2亢进 两肺尤其肺底部有细湿性啰音 还可有干性罗音和哮鸣音 急性左心衰竭的临床表现 4 急性肺水肿起病急骤 病情可迅速发展至危重状态 突发的严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 min 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 听诊心率快 心尖部常可闻及奔马律 双肺满布湿性罗音和哮鸣音 急性左心衰竭的临床表现 5 心原性休克 1 持续低血压 收缩压降至90mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压降幅 60mmHg 且持续30min以上 2 组织低灌注状态 可有 皮肤湿冷 苍白和紫绀 出现紫色条纹 心动过速 110次 min 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍 常有烦躁不安 激动焦虑 恐惧和濒死感 收缩压低于70mmHg 可出现抑制症状如神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 3 血流动力学障碍 PCWP 18mmHg 心脏排血指数 CI 2 2L min 1 m 2 4 低氧血症和代谢性酸中毒 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1 心电图心律失常 以及某些病因依据如心肌缺血性改变 ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等 2 胸部x线检查可显示肺淤血的程度和肺水肿 如出现肺门血管影模糊 蝶形肺门 甚至弥漫性肺内大片阴影等 还可根据心影增大及其形态改变 评估基础的或伴发的心脏和 或 肺部疾病以及气胸等 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 3 超声心动图 心脏的结构和功能 心瓣膜状况心包病变急性心肌梗死的机械并发症室壁运动失调左室射血分数检测急性心衰时的心脏收缩 舒张功能间接测量肺动脉压等 经胸超声心动图经食管超声心动图 感染性心内膜炎 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 4 动脉血气分析 检测动脉氧分压 PaO2 二氧化碳分压 PaCO2 氧饱和度酸碱平衡无创测定血氧饱和度 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 5 常规实验室检查 血常规和血生化检查高敏C反应蛋白 hs CRP 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 6 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT proBNP 1 心衰的诊断和鉴别诊断 如BNP400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 2 心衰的危险分层 有心衰临床表现 BNP NT proBNP水平又显著增高者属高危人群 3 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高 提示预后不良 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 7 心肌坏死标志物 1 心肌肌钙蛋白T或I cTnT或cTnl 其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高 急性心肌梗死时可升高3 5倍以上 不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高 慢性心衰可出现低水平升高 重症有症状心衰存在心肌细胞坏死 肌原纤维不断崩解 血清中cTn水平可持续升高 2 肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB 一般在发病后3 8h升高 9 30h达高峰 48 72h恢复正常 其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一 高峰出现时间与预后有关 出现早者预后较好 急性左心衰竭严重程度分级 三种分级Killip法 Forrester法临床程度 急性左心衰竭严重程度分级 Killip法主要用于急性心肌梗死患者 根据临床和血流动力学状态来分级 Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰 其分级的依据为血流动力学指标如PCWP CI以及外周组织低灌注状态 故适用于心脏监护室 重症监护室和有血流动力学监测条件的病房 手术室内 临床程度分级各个级别可以与Forrester法一一对应 由此可以推测患者的血流动力学状态 由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊 无须特殊的监测条件 适合用于一般的门诊和住院患者 急性心肌梗死的Killip法分级 分级症状与体征I级无心衰 级有心衰 两肺中下部有湿哕音 占肺野下1 2 可闻及奔马律 x线胸片有肺淤血 级严重心衰有肺水肿 细湿啰音遍布两肺超过肺野下1 2 级心源性休克 低血压 收缩压 90mmHg 紫绀 出汗 少尿 急性左心衰竭的Forrester法分级 急性左心衰竭的临床程度分级 急性左心衰竭的诊断流程 急性左心衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘发作和哮喘持续状态急性大块肺栓塞1 肺炎严重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水肿 如ARDS 2 非心原性休克 如过敏性休克等 呼吸系统疾病 急性心衰的治疗 一 临床评估 1 基础心血管疾病 2 急性心衰发生的诱因 3 病情的严重程度和分级 并估计预后 4 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行 以调整治疗方案 二 治疗目标 1 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 控制高血压控制感染治疗各种影响血流动力学的心律失常改善心肌缺血控制血糖水平对血红蛋白低于60g L的严重贫血者 可输注浓缩红细胞悬液或全血 二 治疗目标 2 缓解各种严重症状 1 低氧血症和呼吸困难 采用不同方式的吸氧 包括鼻导管吸氧 面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗 2 胸痛和焦虑 应用吗啡 3 呼吸道痉挛 应用支气管解痉药物 4 淤血症状 利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿 亦可缓解呼吸困难 二 治疗目标 3 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg4 维持水 电解质 酸碱平衡5 保护重要脏器 防止功能损害 6 降低死亡危险 改善近期和远期预后 急性左心衰竭的处理流程 急性心衰治疗方案 吸氧吗啡 ESC2008心衰指南EHJ 2008 29 2388 2442 急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压肺淤血推荐的治疗方法 100mmHg有利尿剂 呋塞米 血管扩张剂 硝酸酯类 硝普钠 重组人B型利钠肽 乌拉地尔 左西盂旦90 100mmHg有血管扩张剂和 或 正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 左西孟旦 90mmHg有此情况为心原性休克 1 在血流动力学监测 主要采用床边漂浮导管法 下进行治疗 2 适当补充血容量 3 应用正性肌力药物如多巴胺 必要时加用去甲肾上腺素 4 如效果仍不佳 应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心窒机械辅助装置 肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠 乌拉地尔 急性左心衰竭的一般处理 1 体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前负荷 2 四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带 通常同一时间只绑扎三肢 每隔15 20min轮流放松一肢 血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg 使动脉血流仍可顺利通过 而静脉血回流受阻 此法可降低前负荷 减轻肺淤血和肺水肿 急性左心衰竭的一般处理 3 吸氧 适用于低氧血症和呼吸困难明显 尤其指端血氧饱和度90 可采用不同的方式 1 鼻导管吸氧 低氧流量 1 2L min 开始 如仅为低氧血症 动脉血气分析未见CO2潴留 可采用高流量给氧6 8L min 酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂 改善肺泡的通气 方法是在氧气通过的湿化瓶中加50 70 酒精或有机硅消泡剂 用于肺水肿患者 2 面罩吸氧 适用于伴呼吸性碱中毒患者 必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗 急性左心衰竭的一般处理 4 做好救治的准备工作 至少开放2根静脉通道 必要时可采用深静脉穿刺置管血管活性药物一般应用微量泵泵入 以维持稳定的速度和正确的剂量 固定和维护好漂浮导管 深静脉置管 心电监护的电极和导联线 鼻导管或面罩 导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等 保持室内适宜的温度 湿度 灯光柔和 环境幽静 急性左心衰竭的一般处理 5 饮食 进易消化食物 在总量控制下 可少量多餐 6 8次 d 应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量 利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素 急性左心衰竭的一般处理 6 出入量管理 肺淤血 体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内 不要超过2000ml 保持每天水出入量负平衡约500ml d 严重肺水肿者的水负平衡为1000 2000ml d 甚至可达3000 5000ml d 以减少水钠潴留和缓解症状 3 5d后 如淤血 水肿明显消退 应减少水负平衡量 逐渐过渡到出入水量大体平衡 急性左心衰竭的药物治疗 一 镇静剂主要应用吗啡 IIa类 C级 2 5 5 0mg静脉缓慢注射 亦可皮下或肌肉注射 老年患者慎用或减量 亦可应用哌替啶50 100mg肌肉注射 急性左心衰竭的药物治疗 二 支气管解痉剂 IIa类 c级 氨茶碱0 125 0 250g以葡萄糖水稀释后静脉推注 10min 4 6h后可重复一次 或以0 25 0 50mg kg 1 h 1静脉滴注 二羟丙茶碱0 25 0 50g静脉滴注 速度为25 50mg h 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 11b类 C级 不可用于伴心动过速或心律失常的患者 多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者 急性左心衰竭的药物治疗 三 利尿剂 I类 B级 1 应用指征和作用机制 适用于急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米 托塞米 布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷 应列为首选 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物 或在需要时作为联合用药 2 药物种类和用法 应采用静脉利尿制剂 首选呋塞米 先静脉注射20 40mg 继以静脉滴注5 40mg h 其总剂量在起初6h不超过80mg 起初24h不超过200mg 亦可应用托塞米10 20mg或依那尼酸25 50mg静脉注射 襻利尿剂疗效不佳 加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者 应加用噻嗪类和 或 醛固酮受体拮抗剂 氢氯噻嗪25 50mg 每日2次 或螺内酯20 40mg d 临床研究表明 利尿剂低剂量联合应用 其疗效优于单一利尿剂的大剂量 且不良反应也更少 急性左心衰竭的药物治疗 四 血管扩张药物1 应用指征 此类药可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 110mmHg通常可以安全使用 收缩压在90 110mmHg应谨慎使用 收缩压 90mmHg禁忌使用 2 主要作用机制 可降低左 右心室充盈压和全身血管阻力 也使收缩压降低 从而减轻心脏负荷 缓解呼吸困难 对于急性心衰 包括合并急性冠状动综合征的患者 此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量 也不会增加心肌耗氧量 3 药物种类和用法 主要有硝酸酯类 硝普钠 重组人BNP rhBNP 乌拉地尔 酚妥拉明 但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 1 硝酸酯类药物 1类 B级 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 临床研究已证实 硝酸酯类静脉制剂应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5 10ug min 每5 10min递增5 10ug min 最大剂量100 200ug min 亦可每10 15min喷雾一次 400ug 或舌下含服0 3 0 6mg 次 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5 10mg h 亦可舌下含服2 5mg 次 2 硝普钠 I类 c级 适用于严重心衰 原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 临床应用宜从小剂量10ug min开始 可酌情逐渐增加剂量至50 250ug min 静脉滴注 疗程不要超过72h 由于其强效降压作用 应用过程中要密切监测血压 3 rhBNP 11a类 B级 该药属内源性激素物质 与人体内产生的BNP完全相同 国内制剂商品名为新活素 国外同类药名为奈西立肽 nesiritide 其主要药理作用是扩张静脉和动脉 包括冠状动脉 从而降低前 后负荷 在无直接正性肌力作用情况下增加CO 故将其归类为血管扩张剂 实际该药并非单纯的血管扩张剂 而是一种兼具多重作用的治疗药物 可以促进钠的排泄 有一定的利尿作用 还可抑制RAAS和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 应用方法 先给予负荷剂量1 500ug Kg 1 静脉缓慢推注 继以0 0075 0 0150ug kg 1min 1静脉滴注 也可不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般3d 不超过7d 4 注意事项 下列情况下禁用血管扩张药物 1 收缩压 90mmHg 或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者 以避免重要脏器灌注减少 2 严重阻塞性心瓣膜疾病患者 例如主动脉瓣狭窄 有可能出现显著的低血压 二尖瓣狭窄患者也不宜应用 有可能造成CO明显降低 3 梗阻性肥厚型心肌病 五 正性肌力药物1 应用指征和作用机制 此类药物适用于低心排血量综合征 如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者 可缓解组织低灌注所致的症状 保证重要脏器的血液供应 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 2 药物种类和用法如下 1 洋地黄类 IIa类 c级 此类药物能轻度增加C0和降低左心室充盈压毛花甙C0 2 0 4mg缓慢静脉注射 2 4h后可以再用0 2mg 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量 2 多巴胺 a类 c级 250 500ug min静脉滴注 此药应用个体差异较大 一般从小剂量起始 逐渐增加剂量 短期应用 3 多巴酚丁胺 a类 C级 该药短期应用可以缓解症状 但并无临床证据表明对降低病死率有益 用法 100 250ug min静脉滴注 使用时注意监测血压 常见不良反应有心律失常 心动过速 偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛 正在应用 受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺 4 磷酸二酯酶抑制剂 IIb类 c级 米力农 首剂25 50ug kg静脉注射 大于10min 继以0 25 0 50ug kg 1 min 1静脉滴注 氨力农首剂0 5 0 75mg kg静脉注射 大于10min 继以5 10ug kg 1 min 1 静脉滴注 常见不良反应有低血压和心律失常 5 左西孟旦 IIa类 B级 钙增敏剂 通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c促进心肌收缩 还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 其正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激 可用于正接受 受体阻滞剂治疗的患者 临床研究表明 急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量 降低PCWP 全身血管阻力和肺血管阻力 冠心病患者不会增加病死率 用法 首剂12 24ug kg静脉注射 大于10min 继以0 1ug kg 1 min 1静脉滴注 可酌情减半或加倍 对于收缩压 100mmHg的患者 不需要负荷剂量 可直接用维持剂量 以防止发生低血压 非药物治疗 一 IABP 1 IABP的适应证 I类 B级 1 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克 且不能由药物治疗纠正 2 伴血流动力学障碍的严重冠心病 如急性心肌梗死伴机械并发症 3 心肌缺血伴顽固性肺水肿 2 IABP的禁忌证 1 存在严重的外周血管疾病 2 主动脉瘤 3 主动脉瓣关闭不全 4 活动性出血或其他抗凝禁忌证 5 严重血小板缺乏 非药物治疗 二 机械通气 急性心衰者行机械通气的指征 1 出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时 2 合并I型或 型呼吸衰竭 机械通气的方式1 无创呼吸机辅助通气 这是一种无需气管插管 经口 鼻面罩给患者供氧 由患者自主呼吸触发的机械通气治疗 非药物治疗 二 机械通气 2 气道插管和人工机械通气 应用指征为心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者 尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者 非药物治疗 三 血液净化治疗 1 机制此法不仅可维持水 电解质和酸碱平衡 稳定内环境 还可清除尿毒症毒索 肌酐 尿素 尿酸等 细胞因子 炎症介质以及心脏抑制因子等 治疗中的物质交换可通过血液滤过 超滤 血液透析 连续血液净化和血液灌流等来完成 非药物治疗 三 血液净化治疗 2 适应证 本法对急性心衰有益 但并非常规应用的手段 1 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿 且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 2 低钠血症 血钠500umol L或符合急性血液透析指征的其他情况 非药物治疗 四 心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时 有条件的可应用此种技术 此类装置有 体外模式人工肺氧合器 ECMO 心室辅助泵 如可置入式电动左心辅助泵 全人工心脏 根据急性心衰的不同类型 可选择应用心室辅助装置 在积极纠治基础心脏病的前提下 短期辅助心脏功能 可作为心脏移植或心肺移植的过渡 Thanksforyourattention