急性化学物中毒诊断与治疗原则-张兴国.ppt

急性化学物中毒诊断与治疗原则 山东省立医院张兴国 概述 有毒化学物质进入人体 达到中毒量而产生损害的全身性疾病称为中毒 poisoning 引起中毒的化学物质称毒物 poison 毒物根据来源和用途分为 工业性毒物 药物 农药 有毒动植物 中毒在临床上分为急性中毒和慢性中毒 大量化学物在短时间内进入体内 很快引起中毒症状甚至死亡者 称为急性中毒 acutepoisoning 小量化学物长时间内逐渐进入体内 在体内蓄积到一定量才出现中毒症状时 称为慢性中毒 chronicintoxication 急性化学物中毒的诊断 diagnosesofacutechemicalsubstancespoisoning 急性化学物中毒为比较常见的急症之一 具有发病快 病情危急 临床表现复杂多样等特点 要求接诊医生在短时间内迅速做出诊断 并提出正确治疗方案 诊断依据 接触史 临床表现和实验室检查 经过鉴别诊断 排除其他相似疾病 最后作出病因诊断 一 毒物接触史 了解毒物接触史就是要调查清楚机体与毒物的接触关系 生活性中毒 要了解患者的生活情况 精神状态 长期服用药物的种类 身边有无药瓶 药袋 家中药物有无缺少等 并弄清服药时间和剂量 对一氧化碳中毒 carbonmonoxidepoisoning 要了解室内炉火 烟囱 煤气以及当时同室内其他人员的情况 有时需要向患者的同事 家属 亲友或现场目击者了解情况 如怀疑食物中毒 应调查同餐者有无类似症状发生 水源污染和食物污染可造成地区性中毒 必要时应进行流行病学调查 职业性中毒 应询问职业史 包括工种 工龄 接触毒物的种类和时间 环境条件 防护措施 以及工作中是否曾发生过事故等 总之 对任何中毒都要了解发病的现场情况 查明接触毒物的证据 必要时去现场深入调查 仔细寻找引起中毒的原因和线索 也可采取相关标本检验 以期发现毒物 为临床诊断和救治提供可靠的依据 二 临床表现 clinicalmenifestation 不同化学物中毒可产生不同的临床表现 许多毒物中毒有其特征表现 有的出现某些症候群 只要仔细询问病史 认真查体 抓住特征性表现就不难作出中毒的初步判断 如对突然出现发绀 呕吐 昏迷 惊厥 呼吸困难 休克等原因不明的患者 要想到急性中毒的可能 对原因不明的贫血 白细胞减少 血小板减少 周围神经麻痹 肝损害患者也要考虑中毒的可能 对同一时间 地点发生的类同综合症以及不能用常见病发病规律解释的疾病 均要想到中毒的可能 表1化学物中毒所引起的症候群 三 实验室检查 laboratoryexamination 实验室检查是查清体内是否存在毒物的手段 可通过检测毒物 毒物的代谢产物以及生物标志物 证实毒物的存在 从而确定病因学诊断 实验室检查是综合诊断的重要组成部分 急性中毒可以从以下几个方面考虑 毒物的定性和定量检查 对残留物 污染物 呕吐物 排泄物 或生物样品等进行毒物的定性和定量分析 根据毒物在体内的代谢产物进行检查 例如1605中毒可在尿中查到酚类物质 急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2 4 硝基 4 氨基甲苯 根据毒物的中毒机理进行检查 例如有机磷中毒可以抑制体内胆碱脂酶活性 检查血中胆碱脂酶活性 即可帮助确立有机磷中毒的诊断 苯的氨基和硝基化合物中毒 亚硝酸盐中毒 可出现变性血红蛋白症 对患者进行高铁血红蛋白的检查 有助于确定诊断 根据毒物对器官的选择性损害 进行相应器官的机能检查 例如四氯化碳 硝基苯 无机磷对肝脏有选择性损害 汞 砷化氢 铊等对肾脏有选择性损害 一氧化碳 有机锡 四乙基铅等对脑组织有选择性损害 以上则应有针对性地对肝 肾功能 眼底 颅脑进行检查 急性中毒的治疗原则 急性中毒种类繁多 病情复杂 一般采取以下基本防治原则 阻止毒物继续吸收 清除已吸收毒物 特效解毒剂解毒 对症支持治疗 最大限度地保护和恢复组织器官功能的 一 阻止毒物继续吸收 呼吸道吸收 一般为气态 雾态和粉尘 尽快脱离中毒环境 将患者转移到上风向 呼吸新鲜空气 立即更换被污染的衣着并紧急后送 途中注意保温 迅速给予大流量吸氧以促进已吸入的毒气从呼吸道排出 根据毒物的性质和气道状态 给予异丙基肾上腺素 抗生素 糖皮质激素或中和剂等混合溶液做超声雾化吸入 如出现严重呼吸抑制或心跳 呼吸骤停者 应立即建立人工气道或进行复苏术 皮肤吸收 一般为液体或固体化学物 脱去被污染的衣着后并迅速用温水就地冲洗 要求大量全面冲洗干净 包括皮肤 眼 指甲 毛发和会阴部皮肤 在清水冲洗的基础上对不同性质的化学物可选择不同清洗液 不溶于水的有机溶剂用10 乙醇溶液 酸性化学物用肥皂水 4 碳酸氢钠溶液或石灰水上清液 碱性化学物用1 2 醋酸溶液 1 枸椽酸溶液 3 硼酸溶液或柠檬酸溶液 某些化学物可直接用解毒剂进行皮肤清洗 例如黄磷及无机磷 可用1 硫酸铜溶液 氢氟酸及无机氟 可用10 葡萄糖酸钙溶液 有机磷农药 敌百虫除外 可用4 碳酸氢钠溶液或肥皂水清洗 氰化物 硫化氢 砷 汞等可用10 硫代硫酸钠溶液 铬酸可用1 CaNa2 EDTA溶液 以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净 对皮肤有灼伤的化学物 例如黄磷 铬酸 氢氟酸等 除清洗外可根据灼伤面积和程度用适宜的药物处理 灼伤面积超过5 以上者 可考虑早期切痂清创处理 避免危及生命 消化道吸收 一般为液态或固态化学物 多为生活性中毒 催吐由消化道进入的大量化学物本身可引起呕吐 如果自发性呕吐不发生或呕吐不彻底 则应采取各种措施催吐 洗胃如果催吐效果欠佳或催吐失败时 应立即进行洗胃 即便化学物进入时间超过6 12h 胃内仍有大量残余均应洗胃 常用洗胃液如下 清水 适用于各种化学物 尤其是不明化学物 2 4 碳酸氢钠溶液 1 5000高锰酸钾溶液 0 5 1 活性炭溶液等 每次灌胃量300 400ml 反复多次 直至洗出的胃液澄清或无气味为止 导泻可用硫酸钠 镁 15 30g溶于60ml温水 口服或灌胃 有中枢神经抑制或肾功能不全者 慎用硫酸镁 可改用番泻叶浸泡液或20 甘露醇80 125ml口服 二 清除已吸收的化学物 输液 可用5 或10 葡萄糖溶液 0 9 生理盐水或林格氏液 并依病情决定输液量 调节输液类别和输液速度 同时使用利尿剂 促进毒物排泄 有心 肾功能不全 脑水肿者适当减慢速度并纠正水 电解质紊乱 还可用5 碳酸氢钠溶液静脉滴注 以碱化血液 提高PH值 促使巴比妥类和水杨酸盐离子化加速化学物排泄 或用维生素C使尿液酸化 使苯丙胺等易溶于酸性环境中的化学物强化其排泄量 利尿 一般在输液的同时用速尿20 40ml 静脉推入 或用20 甘露醇125 250ml快速静滴 血液净化疗法 血液净化措施一般用于中毒严重 血液中毒物浓度较高者 血液净化疗法在急性中毒中的应用 是清除已吸收 血液中 化学物的重要手段 特别是重症患者常因失去洗胃时机使吸收于血液中化学物浓度增高 重要生命器官受累 乃至并发功能衰竭 生命受到严重威胁时 常用血液净化疗法 血液透析 hemodialysis HD 适用于清除血液中分子量较小 非脂溶性的毒物 如苯巴比妥 水杨酸类 甲醇 茶碱 乙二醇 锂等 氯酸盐 重铬酸盐能损害肾引起急性肾衰 是血液透析的首选指征 一般在中毒12小时内进行血液透析效果好 如中毒时间过长 毒物与血浆蛋白结合 则不易透出 短效巴比妥类 格鲁米特 导眠能 和有机磷杀虫药因具有脂溶性 透析效果不好 血液灌流 hemoperfusion HP 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂 活性炭或树脂 的灌流器中 以清除某些外源性或内源性毒素 并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法 目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒 通常用于脂溶性和分子量较大的化学物 如毒鼠强 氟乙酰胺 三环类抗忧郁药 苯二氮卓类镇静剂 有机磷 百草枯等 血浆置换 plasmapheresisPE 是将血液引入血浆分离器而后废弃大量毒血浆 同时回输大量新鲜血浆和代血浆 以达到净化血液目的 适用于清除血浆蛋白结合率高的化学物或药物中毒 常用于洋地黄 百草枯 三环类抗忧郁药 苯二氮卓类镇静剂 毒鼠强等 由于消耗大量血浆 费用昂贵 并易传播病毒性疾病 使临床应用受限 三 特效解毒剂 解毒剂主要分三大类 一是物理性如活性炭可吸附化学物 蛋白 牛乳可沉淀重金属等 并对粘膜起保护润滑作用 二是化学性如弱酸能中和强碱 弱碱能中和强酸 二巯基丙醇 BAL 中的活性巯基 能夺取组织中酶系统结合的重金属物 使其变为不易分解的络合物 从尿中排出 三是生理拮抗性如阿托品拮抗有机磷所引起的毒蕈碱样作用 毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒时发生的副交感神经兴奋作用 有些解毒剂效果较强 如丙烯吗啡用于阿片类中毒 二巯基丙醇用于砷 汞等中毒称为特效解毒剂 表2特效解毒剂 四 保护脏器对症处理 急性化学物中毒是一种全身性疾病 常造成靶器官损害为主的多脏器损害 因此保护脏器 维持器官功能 也是至关重要的 在急性中毒的治疗中 排毒 解毒的措施是重要的 但对症治疗同样重要 尤其是当发生一些危重病症时 对症治疗更是不可缺少的一环 特别注意的是呼吸衰竭 心博骤停 中毒性心肌病 休克 电解质紊乱 急性中毒性脑病 中毒性肺水肿 急性肾功能衰竭 急性中毒性肝病 继发感染 眼部化学性损伤 复合中毒及化学性复合伤等 急性化学物中毒的救治原则总结 阻止吸收 清除毒物 特效解毒 中和毒素 对症处理 保护脏器 谢谢