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CRT植入技巧与窍门 静脉途径 使用何种静脉及理由头静脉切开 外侧部位 减少锁骨下摩损 可能较静脉穿刺化时长锁骨下静脉穿刺 标准植入方法 若使用同一静脉 需多次穿刺 鼓励一次获得所有途径 腋静脉 容易进入 腋下可能产生不适 RV电极导线植入 模式与植入主动固定选择性植入 i e 室间隔中部 严重三尖瓣返流时可以位置稳定被动固定植入于心尖部解剖观察 如果RV电极导线先植入三尖瓣位置心脏位置 旋转程度右房右室大小根据线圈位置寻找CS开口心动过缓起搏后备 RA电极导线植入 模式和植入主动固定选择性植入部位 i e 侧壁 Bachman s束 位置稳定如果是外侧壁可降低远场感知被动固定医师选择何时植入 如果在LV电极导线植入前 可能阻碍LV电极导线植入如果在LV电极导线植入后 可能有LV电极导线脱位危险不要撤除LV递送鞘管直到RA电极导线植入 右房解剖特性 三尖瓣环卵圆窝欧氏脊冠状窦冠状窦瓣欧氏窝下腔静脉 定位冠状窦 定位冠状窦 三尖瓣环 定位冠状窦 欧氏脊 定位冠状窦 CS开口 定位冠状窦 常接近HVBcoil的近端 定位冠状窦 在RAO30 投射面使用心外膜脂肪垫 脂肪垫 CoronaryCalcifications CS开口 定位冠状窦 从右房进入窦口 欧氏脊会阻碍从上方进入 定位冠状窦 从下方进入冠状窦 冠状窦瓣可能会阻碍从下方进入 定位冠状窦 从右室进入 欧氏脊和冠状窦瓣会形成袋型结构 可容纳鞘管头端 最容易的进入途径 逆时针旋转鞘管的效果 电学标测定位 在CS下 小 A spike 大的 V spike 电学标测定位 在CS上方 中等 A spike 无 V spike 电学标测定位 在CS口 中等程度 A spike 中等程度 V spike CSAngler mpg 进入CS的障碍 进入CS的障碍重构对CS的影响 CSAngler mpg 进入CS的障碍CS口位置的变异性 脊柱作为路标左右 三尖瓣路标上下 进入CS的障碍冠状窦瓣 CSHuman mpg CSHum mpg 进入CS的障碍垂直开口 90 解决方法 使用造影剂确认开口角度使用指引导丝克服开口沿指引导丝跟进鞘管到理想位置 进入CS的障碍CS扭曲 解决方案 尝试使用鞘管进入CS时会比较困难 鞘管会盘曲在RA底部 需要左右旋转鞘管使鞘向上进入CS需要使用catheter抻直CS主干3 沿着抻直的catheter推送鞘管4 如果扭曲部分较长需要反复操作 抵达目标位置 进入CS的障碍CS呈S型 解决方案 使用造影剂确认开口扭曲采用头端为J型的指引导丝沿指引导丝跟进鞘管到理想部位 进入CS的障碍Vieussens瓣 解决方案 尝试将导丝通过该瓣 随心跳该瓣会开关 沿指引导丝跟进指引鞘管 进入CS的障碍细 扭曲或狭窄 可能是由于先前的心脏手术 解决方案 先试图用指引导丝通过狭窄部位将鞘管随导丝推送 LV电极导线植入 RHandLs mpg LV静脉解剖 一条侧支 解决 操作指引导丝进入靶血管深部通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV静脉解剖扭曲程度 解决 通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV静脉解剖结构侧支开口呈负角度 解决 开口呈负角度 操作指引导丝进入靶静脉深部用固定弧度鞘管进行静脉分支选择 递送相应的电极导线 LV静脉解剖 角度较缓的 Y 开口 解决 大血管 操作电极进入靶血管小血管 操作指引导丝和电极导线进入靶血管 LV静脉解剖前支和侧支开口 解决 需要侧支开口放置电极导线到正确位置 否则位于前方心尖部 无效 将鞘管推送较深以对远端提供支持操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极 TargetVessel LV静脉解剖前支和侧支开口 提供CS后备支持拇指原则 如果靶血管位置高于 2 3ofCS 需要后备支持鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持 LV静脉解剖三种分支选项 解决 选择扭曲最小 部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位 不透光导线的重要性 拉直扭曲部分 粗Buddy 导丝的重要性 Wire 1 Wire 2 亚选择与其他一些工具的临床应用 亚选择 血管开口的角度 钝角通过导丝比较方便有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝解决方案 CPSAim 钝角亚选择器 亚选择 血管开口的角度 90 一根导丝通过较困难常常需要一根可控的内导管解决方案 CPSAim 90 灵活亚选择器CPSAim 90 标准亚选择器CPSAim 90 支撑亚选择器 亚选择 血管开口的角度 CPSAim 90 灵活的亚选择器导管的起始为90 CPSAim 90 标准亚选择器最佳的直接推送CPSAim 90 支撑亚选择器提供一个后支撑 非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦 90 的亚选择器的推荐 亚选择 血管开口的角度 锐角 一根导丝通过经常很困难常常需要一根可控的内导管解决方案 CPSAim 锐角选择器CPSLuminary 中空内腔的双可控导管CPSVenture 导丝控制导管 亚选择 血管开口的角度 CPSAim 锐角选择器导管的角度适合开口为锐角的血管CPSLuminary 中空内腔的双可控导管对成锐角的血管可以选择特别适合用于较大直径的血管CPSVenture 导丝控制导管对成锐角的血管可以选择特别适合用于小直径或扭曲的血管 锐角 CPS 对锐角开口血管的亚选择方案 亚选择 扭曲的静脉属支 扭曲的静脉属支导丝经常被缠住或打结可以应用一个导丝控制的导管进行支撑解决方案 CPSVenture 导丝控制导管 亚选择 间接的静脉属支 间接的静脉属支 间接 的静脉属支指一个分为很多分支的静脉 单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支解决方案 CPSVenture 导丝控制导管 电极推送 CaseStudy 电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲使用具有Direct to Target 技术的CPSAim 鞘内指引导管 可能会对递送电极带来很有效的帮助 发卡弯 电极无法通过 最后的电极导线位置 APview LAO40view LAO40显示左右心室导线分离良好 AP位显示RV电极导线接近室间隔 最后电极导线位置 室间传导测试连接RV导线到心室通道连接LV导线到心房通道采用PSA进行回传传导测试左右室电信号大于100ms显示电极位置分离可接受 最终电极导线位置大左前斜评估LV导线的松弛度 最后请注意植入工具的撤除 谢谢