2016中国成人血脂异常防治指南.ppt

中国成人血脂异常防治指南 由国家心血管病中心 中华医学会心血管病学分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会共同完成中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 于2016年10月24日正式颁布 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 发表 4 要点提示 依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略 总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础 总体心血管危险评估应按推荐的流程进行 对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险 危险分层 干预靶点和治疗目标值 2007版指南 血脂水平分层标准 mmol L mg dl 2016版指南 中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准 血脂异常危险评估 8 血脂异常筛查 早期筛查 成年人筛查 ASCVD患者筛查 血脂检查的重点对象 血脂检查的重点对象 符合下列任意条件者 可直接列为高危或极高危人群极高危 ASCVD患者高危 1 LDL C 4 9mmol L或TC 7 2mmol L 2 糖尿病患者1 8mmol L LDL C 4 9mmol L 或 3 1mmol L TC 7 22mmol L且年龄 40岁 不符合者 评估10年ASCVD发病危险 具有以下任意2项及以上危险因素者 定义为高危 收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg BMI 28kg 非 HDL C 5 2mmol L 吸烟 HDL C 1 0mmol L 40mg dl ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者 评估余生危险 注 包括吸烟 低HDL C及男性 45岁或女性 55岁 慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗 2016版血脂指南 11 目标值设定 12 调脂达标值凡临床上诊断为ASCVD 包括急性冠状动脉综合征 稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等 患者均属极高危人群 而在非ASCVD人群中 则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少 进行危险评估 将其分为高危 中危或低危 由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL C的目标值 不同危险人群需要达到的LDL C 非 HDL C目标值有很大不同 见下表 I类推荐 B级证据 13 解读 极高危患者定义为所有ASCVD患者 目标值为LDL C 1 8mmol L 如果由于基线值较高 就尽量降50 高危患者的定义糖尿病患者ANDLDL C 1 8mmol LAND年龄 40岁高血压患者ANDLDL C 2 6mmol LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素高危患者的目标值是LDL C 2 6mmol L中低危患者目标值是LDL C 3 4mmol L 14 血脂异常治疗原则 1 临床上应根据个体ASCVD危险程度 决定是否启动药物调脂治疗 2 将降低LDL C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点 非 HDL C可作为次要干预靶点 3 调脂治疗需设定目标值 极高危者LDL C 1 8mmol L 高危者LDL C 2 6mmol L 中危和低危者LDL C 3 4mmol L 4 LDL C基线值较高不能达目标值者 LDL C至少降低50 极高危患者LDL C基线在目标值以内者 LDL C仍应降低30 左右 5 临床调脂达标 首选他汀类调脂药物 起始宜应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不能达标 与其他调脂药物联合使用 TG 其他血脂异常的干预 治疗过程的监测 治疗性生活方式改变 18 调脂药物治疗 1 他汀类 他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石 推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物 他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用 注意观察调脂药物的不良反应 2 胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收 IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件 SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用 依折麦布推荐剂量为10mg d 其安全性和耐受性良好 不良反应轻微且多为一过性 主要表现为头疼和消化道症状 与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用 禁用于妊娠期和哺乳期 调脂药物治疗 20 3 调脂药物的联合应用调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势 优势在于提高血脂控制达标率 同时降低不良反应发生率 由于他汀类药物作用肯定 不良反应少 可降低总死亡率 联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成 针对调脂药物的不同作用机制 有不同的药物联合应用方案 调脂药物治疗 21 4 他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收 可产生良好协同作用 IMPROVE IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件 对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者 可考虑中 低强度他汀与依折麦布联合治疗 类推荐 B级证据 调脂药物治疗 绝大多数人对他汀的耐受性良好 其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者 调脂药物治疗 肝功能异常 主要表现为转氨酶升高 发生率约0 5 3 0 呈剂量依赖性 血清丙氨酸氨基转移酶 alanineaminotransferase ALT 和 或 天 门 冬氨酸氨基转移酶 aspartateaminotransferase AST 升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者 应减量或停药 对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者 可在原剂量或减量的基础上进行观察 部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证 调脂药物治疗 解读 新版指南的核心是 中等强度他汀起始治疗作为基石 不达标联合依折麦布 他汀 6规则 即剂量倍增 只能产生6 的降幅增加 所以说他汀初始剂量的量效比最好 后面再增加剂量产生的效果也有限 用好中等强度的他汀 在此基础上联合依折麦布 这样的推荐 比起今年ESC血脂指南 联合的时机要更早了 这也是平衡了强化降低LDL C的理念与现实安全性的一个举措 调脂药物治疗 25 特殊人群的调脂治疗 1 糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高 HDL C降低 LDL C升高或正常 调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险 应根据心血管疾病危险程度确定LDL C目标水平 40岁及以上糖尿病患者血清LDL C水平应控制在2 6mmol L 100mg dl 以下 保持HDL C目标值在1 0mmol L 40mg dl 以上 糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理 根据血脂异常特点 首选他汀类药物治疗 如合并高TG伴或不伴低HDL C者 可采用他汀类与贝特类药物联合应用 2 高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常者 调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值 调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益 特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出 因此 中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗 指南强调 绝大多数人对他汀的耐受性良好 其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者 肝功能异常主要表现为转氨酶升高 发生率约0 5 3 0 呈剂量依赖性 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证 他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛 肌炎和横纹肌溶解 患者有肌肉不适和 或 无力 且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时 应减少他汀类剂量或停药 长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险 他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险 无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者 有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物 他汀治疗可引起认知功能异常 但多为一过性 发生率不高 他汀总体安全性良好 新指南结合了我国人群的经济状况 流行病学资料 临床研究最新证据 从临床实践出发 危险分层简洁方便 更适合临床应用 坚持胆固醇理论的基本原则 强调LDL C的核心地位 以中等强度他汀为首选治疗 设定目标值 具有很强的可操作性和参考价值 更符合我国国情