2016中国PCI指南之临床篇.ppt

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 临床医师版 心血管内科 概述 概述血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期的治疗及术后管理 本指南对推荐类别 类 指已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作或治疗 推荐使用 类 指有用和 或 有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 a类 有关证据 观点倾向于有用和 或 有效 应用这些操作或治疗是合理的 b类 有关证据 观点尚不能被充分证明有用和 或 有效 可考虑应用 类 指已证实和 或 一致公认无用和 或 无效 并对一些病例可能有害的操作或治疗 不推荐使用 对证据来源的水平表达 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据水平C 仅为专家共识意见和 或 小规模研究 回顾性研究和注册研究 一 概述 建立质量控制体系危险评分系统风险 获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础 包括 1 欧洲心脏危险评估系统 EuroSCORE 2 SYNTAX评分3 SYNTAX 评分 EuroSCORE EuroSCORE 通过18项临床特点评估院内病死率 SYNTAXScore SYNTAXScore SYNTAX评分 是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法 对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术 CABG 且预期外科手术病死率低的患者 可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策 至今仍在临床上广泛使用 SYNTAX 评分 是在SYNTAX评分的基础上 新增是否存在无保护左主干病变 并联合6项临床因素 包括年龄 肌酐清除率 左心室功能 性别 是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病 的风险评估法 在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面 优于单纯的SYNTAX评分 评分意义 22分PCI 22 32分PCIorCABG 32分CABG 二 血运重建策略 一 稳定性冠心病 stablecoronaryarterydisease SCAD 二 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 non ST segmentelevationacutecoronarysyndrome NSTE ACS 三 急性ST段抬高型心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 稳定性冠心病 SCAD 以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 当狭窄 90 时 可直接干预 当狭窄 90 时 应对有缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 NSTE ACS 推荐用高敏肌钙蛋白 hs cTn 检测作为早期诊断工具之一 建议根据患者的病史 症状 体征 心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具 A 采用GRACE预后评分进行缺血危险分层 分为紧急 2h以内 早期 24h以内 和延迟 72h以内 3种血运重建策略 包括PCI和CABG 对首诊于非PCI中心的患者 极高危者 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危者 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 中危者 建议转运至PCI中心 发病72h内行延迟PCI 低危者 可考虑转运行PCI或药物保守治疗 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 救治原则 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题 应尽量缩短首次医疗接触 firstmedicalcontact FMC 至PCI的时间和FMC至医院转出时间 从而降低院内死亡风险 救治时间要求 对首诊可开展急诊PCI的医院 要求FMC至PCI时间120min 对有适应证的患者 应于30min内尽早启动溶栓治疗 A 三 PCI术中操作 介入治疗入径 经桡动脉径路应作为首选推荐 术中辅助诊断及治疗技术 IVUS FFR OCT 支架选择 新一代DES可降低了新生内膜过度增生 再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率 药物洗脱球囊 血栓抽吸装置 不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸 A 冠状动脉斑块旋磨术 高阻力病变 主动脉内球囊反搏 IABP 及左心室辅助装置 对STEMI合并心原性休克患者 不推荐常规应用IABP A 但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者 可用IABP支持 a B 四 PCI主要并发症防治措施 急性冠状动脉闭塞 无复流 冠状动脉穿孔 支架血栓形成 一旦发生支架血栓 应立即行冠状动脉造影 支架脱载 出血 所有患者PCI术前均应评估出血风险 C 建议用CRUSADE评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径 A 对出血风险高的患者 如肾功能不全 高龄 有出血史及低体重等 围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测ACT 以避免过度抗凝 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物 需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 血管并发症 对比剂导致的急性肾损伤 CIAKI 可应用AGEF评分系统评估CIAKI的风险 影响AGEF评分的因素包括 年龄 eGFR和LVEF 其计算公式为 AGEF评分 年龄 LVEF 1 如eGRF1 16的CIAKI发生率分别1 1 2 3 和5 8 五 PCI围术期抗栓治疗 抗血小板治疗抗凝治疗特殊人群的抗栓治疗 抗血小板治疗 目前国内常用抗血小板药物 口服阿司匹林 氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班 替格瑞洛是一种直接作用 可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂 相比氯吡格雷 具有更快速 强效抑制血小板的特点 无论是否携带CYP2C19功能缺失等位基因 替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷 替格瑞洛不良反应 出血 诱发心动过缓 呼吸困难发生 发生率为14 5 高于氯吡格雷8 7 抗凝治疗 特殊人群的抗栓治疗 对糖尿病 CKD ACS合并复杂冠脉病变 已知CYP2C19慢代谢型患者 抗血小板治疗首选替格瑞洛 负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 与阿司匹林联合应用至少12个月 对接受非心脏外科手术患者 抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓的风险 需多学科医生会诊 选择优化的抗血小板治疗方案 对心脏事件低危患者 术前5 7d停用DAPT 术后保证止血充分可重新用药 对CHA2DS2 VAS评分 2分 HAS BLED 2分的SCAD合并心房颤动患者 建议置入BMS或新一代DES后 口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d至少1个月 然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d持续至1年 a C 对ACS合并心房颤动患者 如HAS BLED评分 2分 建议不考虑支架类型 均口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d6个月 然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d持续至1年 a C 对HAS BLED评分 3分需口服抗凝药物的冠心病患者 包括SCAD和ACS 建议不考虑支架类型 口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d至少1个月 然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d 持续时间根据临床具体情况而定 a C 六 其他围术期药物治疗及术后管理 康复治疗调脂治疗冠心病合并高血压冠心病合并糖尿病冠心病合并心力衰竭ACS后PCI术后随访 康复治疗 康复治疗包括运动 合理膳食 戒烟 心理调整和药物治疗5个方面 ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗 a A 合理的膳食 控制总热量和减少饱和脂肪酸 反式脂肪酸以及胆固醇摄入 超重和肥胖者在6 12个月内减重5 10 使体重指数 25kg m2 腰围控制在男性 90cm 女性 85cm 彻底戒烟 并避免被动吸烟 严格控制酒精摄入 男性 20g d 非孕期女性 10g d 需调整患者PCI术后的心理状态 首先 需对患者进行多次 耐心的程序化教育 内容包括什么是冠心病 冠心病的发病原因及诱发因素 不适症状的识别 发病后的自救 如何保护冠状动脉等 并教会患者监测血压和脉搏 其次 需识别患者的精神心理问题 并给予对症处理 其措施包括 1 评估患者的精神心理状态 2 了解患者对疾病的担忧 患者的生活环境 经济状况和社会支持 给予有针对性的治疗措施 3 对患者进行健康教育和咨询 促进患者伴侣和家庭成员 朋友等参与患者的教育和咨询 4 轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主 对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗 病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗 调脂治疗 术前他汀预处理 对ACS患者 无论是否接受PCl治疗 无论基线胆固醇水平高低 均应及早服用他汀 必要时联合服用依折麦布 使低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 1 8mmol L 不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀 长期调脂治疗 对冠心病患者 不论何种类型 均推荐长期服用他汀类药物 使LDL C 1 8mmol L A 且达标后不应停药或盲目减小剂量 若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL C仍不能达标 可联合应用非他汀类调脂药物 B 冠心病合并高血压 进行有效的血压管理 包括药物和非药物治疗措施 控制血压 140 90mmHg a A ACS患者降压药物建议首选ACEI 不耐受者可用ARB代替 和 受体阻滞剂 受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率 应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗 有近期心肌梗死病史的高血压患者 建议服用 受体阻滞剂和ACEI ARB 对有心绞痛的高血压患者 应给予降压治疗 首选 受体阻滞剂和钙拮抗剂 A 冠心病合并糖尿病 积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗 应尽量选择不易导致低血糖的药物 如二甲双胍 DPP 4抑制剂 SGLT2抑制剂等 推荐将糖化血红蛋白控制在7 以下 A 冠心病合并心力衰竭 建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF70次 min且LVEF 35 的心力衰竭患者 给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险 如患者症状持续 NYHA 级 可在服用建议剂量的 受体阻滞剂 或已达最大耐受量 ACEI ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上 给予伊伐布雷定 197 a B ACS后 心功能正常ACS患者 PCI后服用 受体阻滞剂持续至少3年 B 至最大可耐受剂量 以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率 PCI术后随访 对某些特定患者 从事危险行业 如飞行员 驾驶员或潜水员 以及竞技运动员 需参与高耗氧量娱乐活动 猝死复苏 未完全血运重建 PCI过程复杂 合并糖尿病 多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄 建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像 a C PCI术后 2年的患者应常规行负荷试验 b C 负荷试验提示中高危 低负荷出现缺血 试验早期出现缺血发作 多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损 的患者应复查冠状动脉造影 C 高危患者 如无保护左主干狭窄 PCI后无论有无症状 术后3 12个月复查冠状动脉造影 b C 新指南有以下重要更新 1 新指南首次提出建立质量控制体系 2 提出最新的EuroSCORE 和SYNTAX 危险评分系统 3 血运重建策略选择 对于SCAD 当狭窄 90 时 可直接干预 当狭窄 90 时 应对有缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 对于NSTE ACS 首次推荐应用hs cTn检测作为早期诊断工具之一 并根据患者的GRACE评分判定的危险程度分级确定治疗策略 对于STEMI 强调减少时间延误是实施STEMI再灌注治疗的关键 应尽量缩短FMC至PCI和FMC到医院转出的时间 首次提出血液动力学稳定 合并多支病变的STEMI患者 可择期或同期完成非梗死相关动脉的PCI 4 PCI术中操作 推荐首选桡动脉入路 5 PCI围术期抗栓治疗 ACS患者强调优选替格瑞洛 6 冠心病患者 无论何种类型 均推荐长期服用他汀类药物 使LDL C 1 8mmol L 不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量的他汀 强调PCI术后控制危险因素 进行康复 感谢您的聆听