颈椎源性头痛的临床诊疗.ppt

颈椎源性头痛的临床诊疗 夏峰 疼痛科副主任医师 湖北医药学院第三临床学院湖北医药学院附属人民医院 颈源性头痛概述一 普遍性 发病率高 约占临床头痛的85 二 发病机制 病因 复杂 1 头颈连接部病变 环枕关节病变 环枕筋膜无菌性炎症2 高位颈椎病变 颈椎间盘突出 颈椎退行性变 脱位 滑脱 3 头颈相关关节 颈椎椎间关节 环枕关节三 临床表现复杂多样 1 疼痛部位 颞部疼痛 单或双侧 顶部疼痛 枕部疼痛 额部疼痛2 疼痛性质 闷痛 隐痛 胀痛 刺痛 跳痛 爆炸样疼痛3 伴随症状 情绪及精神改变 睡眠障碍 视力改变 头晕 少数有耳鸣和听力下降四 患病人群分布广 男女 青少年 成人 颈源性头痛病因一 颈椎解剖学基础及颈神经解剖分布规律 1 基本规律 C1神经 前支分布至寰枕后弓的椎动脉沟内 至寰枕横突前侧 与C2神经升支构成第一颈神经袢 后支分布至枕下形成枕下神经支配枕后筋膜 C2神经 前支分布至下颌 耳颞部 枕外侧皮肤 后支分布至枕部 内侧支与C3构成枕大神经 外侧支构成枕小神经 C3神经 分布至顶部 颈枕部 后支与C2后外侧支构成枕小神经 第三枕神经 2 颈神经之间互相联系 图1 1 颈袢 2 颈神经支 颈上交感神经节3 颈神经与颅内的联系 与中枢神经核团的联系 1 C1 C3神经支 脊髓背角 嗅神经 面神经 迷走神经 丘脑 皮质 2 C1 C3神经支 脊髓背角 三叉神经脊束核尾侧亚核 神经聚合理论 三叉颈神经核 4 高位颈神经分布对象 颈源性头痛的病理生理1 解剖学 高位颈椎脊神经 C1 C3 及其所支配区结构病变 炎症等原因 刺激神经导致神经分布区疼痛及相关症状 常见依次为 颈椎间盘 椎旁椎间韧带 椎管 寰枕筋膜 寰枕关节 肌肉及软组织病变 2 机械刺激 寰枢 寰枕关节过度运动导致错位 脱位 关节变形 受损 压迫或刺激C1 C2 C3脊神经引起头痛 3 炎症水肿 椎间盘 突出 髓核组织 磷脂酶A2 PLA2 花生四烯酸 PG 炎症 水肿 疼痛 刺激C1 C2 C3脊神经引起头痛 颈源性头痛的临床症状 体征1 头痛 1 部位 多发于颞部 单侧 亦可发生于双侧 顶部 枕部 额部 2 性质 闷痛 胀痛 阵发性刺痛 持续性钝痛伴阵发性加剧 偶为搏动性痛 3 发作规律 无明显时间规律 发作时间持续不定 常持续数小时 也可持续数天 4 伴随症状 可伴有头晕 耳鸣 少数伴恶心 睡眠障碍 表现为睡眠质量差 睡眠浅 易醒 多梦 失眠 部分患者伴随颈部活动受限 疼痛 肩臂疼痛 精神心理异常 注意 临床大多数患者颈部不适 疼痛并不明显 2 体征 1 局部压痛 A C2 C3横突旁压痛 并伴有同侧头部痛区疼痛程度变化 头胀 或头部轻松感B 寰枕筋膜压痛 可伴有枕顶部感觉变化C 头痛部位局部压痛和不适感 2 感觉障碍 可伴有痛区局部浅感觉 触觉 针刺觉 更敏感或减弱 3 压顶和引颈试验 部分患者可表现为阳性 4 影像学特征 A X片 不同程度颈椎退行性变 椎体骨质增生 低龄患者无明显改变B CT 关节突关节肥大 真空现象 关节间隙变窄 椎间盘膨出或突出C MRI 椎间盘突出 椎管不同程度狭窄 脊神经根受挤压等 颈源性头痛的诊断一 颈源性头痛国际研究会标准 二 国际头痛协会诊断标准 三 世界疼痛研究会 IASP 标准 四 其他诊断标准 各家诊断标准不完全统一根据多年临床诊疗经验总结 诊断标准 1 头痛 疼痛区域与高位颈神经分布关系明显2 高位颈椎触压检查引起头痛程度 性质明显变化3 影像学支持 退变 增生 畸形 椎间盘突出4 诊断性神经阻滞治疗效果明显5 针对性颈椎神经阻滞 微创介入治疗能够满意痊愈 颈源性头痛的治疗一 保守性治疗 1 口服非甾体类抗炎镇痛药2 休息 限制头颈部活动 可配合轻柔性的理疗 按摩 牵引慎重 尤其对存在椎管狭窄的患者 3 健康教育 纠正不良姿势和习惯 消除患者心理负担二 注射疗法 1 颈椎横突旁注射 C2 C3 C4 2 颈椎关节突关节注射3 寰枢椎间关节 寰枕关节注射 影像引导下进行 确保安全 三 神经阻滞疗法 枕神经阻滞 椎旁神经阻滞 星状神经节阻滞 椎管内神经阻滞四 神经毁损治疗及手术治疗 1 颈神经后内侧支射频热凝术 后内侧支乙醇毁损术2 直视下颈神经后内侧支切断术 后入路关节突关节减压术 颈源性头痛病例分享案例一女性患者 14岁 初中学生 反复发作头痛不适1年余 并渐进性加重 尤以考试前明显 严重时伴有恶心 呕吐 不伴有呕吐物 休息可自然缓解 减轻 寒暑假期间无发作 多次就诊 颅脑各项检查未发现异常 诊断未明 中药和康复治疗效果不明显 体格检查 神智 智力正常 颈2 3双侧椎旁按压痛伴双侧颞部 额部和顶部疼痛不适症状减轻 颈椎X片 CT未见明显改变治疗 SGBQd 2W结果 头痛不适痊愈 跟踪2年无复发 案例二女性患者 23岁 家长代为主诉 情绪低下 对周围事物无关注兴趣 性格改变 自我封闭 情绪易激惹 暴躁易怒 睡眠浅而易醒 多噩梦 渐进性加重4年 当地医院诊断为 抑郁性精神病 服用抗精神病药物治疗 前2年有明显好转 但随着治疗时间延长 效果越来越差 抑郁症状越来越明显 且常常伴有轻度头痛不适 偶然性到疼痛科就诊 体格检查 颈2 3双侧椎旁按压痛伴双侧颞部 顶部放射 头痛减轻 诉头部有明显轻松感 颈椎MRI C3 4 C4 5椎间盘突出 椎管无明显狭窄 治疗 1 颈椎硬膜外腔神经阻滞QW 5次 2 SGBQd 2W结果 1 情绪及性格正常 活泼 对抗性格消失2 睡眠正常 多梦现象消失 3 头痛消失 案例三男性患者 42岁 主诉头皮严重瘙痒 无 头痛 主诉 以皮肤病诊治 口服及外用药均无明显疗效 体格检查 精神 行为举止正常 头颅无外观异常 头皮触痛及按压痛 可见明显挠抓伤 颈2 3 4双侧椎旁按压痛明显同时患者诉头部轻松 舒适感 颈椎MRI 见C3 4 4 5 5 6椎间盘突出 椎管无明显狭窄 治疗 1 颈椎硬膜外腔神经阻滞QW 5次 2 口服药物结果 头皮瘙痒逐次减轻 最终痊愈 颈源性头痛临床诊疗体会1 颈源性头痛是一类疾病 而非一种疾病 2 颈源性头痛表现复杂多样 症状可以涉及多器官系统 3 颈神经系统与中枢神经系统 中枢神经核团之间应该存在多个未知的神经连接通路和路径 4 颈源性头痛的诊疗思路不能局限于现有条条框框 诊疗思维和模式还有进一步突破的空间 期待我们共同学习 共同进步