异位妊娠（优质课件）

异位妊娠 1 掌握异位妊娠的定义及分期论治2 熟悉异位妊娠的病因病机 诊断与鉴别诊断3 了解异位妊娠的治疗新近展 教学目的与要求 定义 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床发育宫外孕 异位妊娠 宫外孕 输卵管 卵巢 阔韧带 腹腔等处妊娠 宫颈 子宫残角 宫角妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系 宫外孕 发病部位 输卵管妊娠 95 卵巢妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠 输卵管各部及其切面图 interstitial isthmus ampulla fimbriae 输卵管妊娠各部位发生率 发生率 输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy 输卵管间质部妊娠 腹腔妊娠abdominalpregnancy 输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy 子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn 流行病学 妇科常见的急腹症之一 发生率正逐年上升过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍 英国增加了4倍 我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1 167 322上升至1989年1 56 93 北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例 由1981 1986年的3 6 上升至1991 1995年的13 3 流行病学 既往有输卵管疾患 异位妊娠 10 25 己烯雌酚暴露史和有引产史者发生异位妊娠的危险性增加 放置宫内节育器后妊娠 包括异位妊娠可能性虽然减小 但如带环妊娠 其异位妊娠的危险性较正常者增高 流行病学 异位妊娠占妇科急腹症的80 以上 导致孕早期妇女死亡的重要原因 90 死于大出血 历史沿革 妊娠腹痛胎动不安胎漏癥瘕1958年活血化瘀非手术治疗方案1971年推广普及1981年 宫外孕 中西医通用病名1997年编入 中医妇科学 近几十年早诊断的准确率提高中西医结合非手术新路免除手术痛苦 保存生育能力 17 受精卵输送过程 借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动 受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球 cleavage 受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞 桑葚胚 morula 受精5 6天 早期胚泡 earlyblastocyst 形成 50h 受精 30h 72h 5 6d 11 12d 实 宿有少腹瘀滞 冲任胞脉 胞络不畅 运送孕卵受阻 不能及时移行至子宫 虚 先天肾气不足 后天脾气受损 脾肾气虚 不能把孕卵及时运送至子宫 病机本质 少腹血瘀实证 病因病机 1气虚血瘀 肾气虚弱中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀胞脉不畅 2气滞血瘀 运血无力血行瘀滞 情志内伤感染邪毒 孕卵阻滞 不能及时运达子宫 异位妊娠 实质 少腹血瘀实证 未破损期和已破损期的包块型属癥证已破损期 休克型 不稳定型 属少腹蓄血证阴阳离决 厥证 脱证 血瘀 既是又是 因 果 一 输卵管的病变慢性输卵管炎 管腔变窄或管道不畅输卵管发育不良或功能异常绝育手术输卵管外的肿瘤压迫 西医病理 二 子宫内膜异位症 三 宫腔内的异物或宫内膜的异常 四 其他1 内分泌异常 如黄体功能不足2 生殖道发育异常3 孕卵游走4 避孕失败等 西医病理 流产破裂TubalabortionRuptureoftubalpregnancyampulla at8 12wksisthmus at 6wksinterstitial 3 4months血肿继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠结果 输卵管妊娠病理 异位妊娠 输卵管 右侧输卵管伞端妊娠 输卵管壶腹部妊娠 临床表现 症状1 停经史 70 80 一般1 2月2 腹痛 隐痛 酸胀 撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3 阴道流血 不规则 少 可伴蜕膜管型或碎片4 晕厥与休克 与阴道流血量不成比例5 腹部包块 临床表现 体征 1 一般情况 T P BP 贫血休克2 腹部检查 腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3 妇科检查 附件压痛包块后穹窿饱满触痛宫颈举痛子宫漂浮子宫不对称 诊断 病史体征辅助检查1 血 尿HCG检查 80 100 2 超声检查3 阴道后穹窿穿刺 腹腔穿刺4 腹腔镜检查 金标准 或剖腹探查5 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断 诊断未破损型 1 病史停经史及早孕反应 盆腔炎病史或不孕史 2 临床表现多无明显腹痛 或仅有下腹一侧隐痛 3 检查妇科检查 宫颈举痛 子宫稍大而软 与停经时间不符 一侧附件可触及壁薄之囊性肿块 压痛明显 辅助检查 妊娠试验阳性或弱阳性 B超检查 妊娠试验 早期诊断宫外孕的重要方法血 hCG灵敏度高 尿 hCG简便 快速 一般宫外孕 hCG水平低于正常妊娠 hCG水平越高 反映绒毛发育良好 滋养叶细胞分泌功能旺盛 绒毛侵蚀能力强 易致输卵管破裂 妊娠试验 尿 hCG 正常妊娠35 40天后即可出现阳性反应 在怀孕60 90天时阳性程度最强 阳性率达98 以上 120天后可能下降或呈阴性反应 定性 血 hCG 从受精日第9 11天起即可测出血中 HCG升高 定性加定量 超声诊断 宫内未见胚囊 可见增厚的内膜 宫旁一侧见边界不清 回声不均的混合性包块 盆腔积液 有些病例在宫旁包块内见胚囊 若胚囊中见胚芽及胎心搏动 为超声诊断输卵管妊娠的直接证据 诊断已破损型 1 病史同未破损型 2 临床表现 1 腹痛 患者突感下腹一侧撕裂样剧痛 持续或反复发作 2 阴道不规则出血 不规则阴道出血 量少 色黯 淋漓不尽 有时可排出蜕膜管型或碎片 3 晕厥与休克 诊断已破损型 3 检查 1 腹部检查 下腹有压痛及反跳痛 以患侧为甚 腹肌紧张不明显 可有移动性浊音 2 妇科检查 阴道后穹隆饱满 宫颈举痛明显 子宫稍大而软 但比停经天数小 出血多时子宫有漂浮感 子宫一侧或后方可触及肿块 边界不清 触痛明显 后穹窿饱胀 诊断已破损型 3 辅助检查 妊娠试验阳性或弱阳性 B超提示宫内未见妊娠囊 与一侧附件区可见混合性包块 甚至于包块中见胎心搏动 破损时子宫直肠凹有液性暗区 后穹窿穿刺可抽出不凝血 腹痛 破裂前 一侧下腹部隐痛或酸胀感 破裂时 突发一侧下腹部撕裂样疼痛 常伴有恶心 呕吐 a 当血液局限于病变区 主要为下腹部疼痛 b 当血液积聚于直肠子宫陷凹 有肛门坠胀感c 当血液流向全腹 疼痛向全腹扩散 刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛剧烈疼痛伴有肛门坠胀感 对诊断宫外孕有一定价值 1 宫内妊娠流产2 黄体破裂3 卵巢囊肿蒂扭转4 急性阑尾炎 鉴别诊断 如何鉴别 停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降 WBC是否升高 HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果 治疗手段 手术治疗 根治手术保守手术腹腔镜手术药物治疗 化学药物治疗中药治疗期待疗法 手术治疗 根治手术 保守手术 输卵管切除甚至子宫切除 伞端 妊娠产物挤出壶腹 输卵管切开取胚峡部 输卵管切开取胚输卵管节段切除 手术治疗 腹腔镜手术1 穿刺胚囊 吸出囊液后注射MTX2 切开取胚后注射MTX3 输卵管切除4 激光或电凝杀胚 药物治疗 优点避免手术创伤 保留输卵管功能适应症早期异位妊娠 要求保留生育能力的年轻患者禁忌输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血保守治疗效果不佳或胚胎继续生长 方式中药治疗全身化学药物治疗 氨甲喋呤 MTX 局部机制抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收 条件无药物治疗禁忌症 肝肾功能和血象正常 输卵管妊娠未破裂或流产输卵管包块直径 4cm血 HCG 2000U L无明显内出血 期待治疗 适应症疼痛轻出血少随诊可靠无破裂输卵管包块直径 3cm或未探及血 HCG 1000U L无腹腔内出血 异位妊娠主要是少腹血瘀实证 治疗以活血化瘀为主 辨证治疗的重点是动态观察治疗 尤以判断胚胎活性最为重要 非手术治疗的关键1 及早诊断 2 杀胚 可参考HCG B超等动态观察疗效 辨证论治 主要证候 可有停经史及早孕反应 或有一侧下腹隐痛 或阴道出血淋沥 妇检或可触及一侧附件软性包块 压痛 妊娠试验 或弱阳性 舌正常 苔薄白 脉弦滑 治法 活血化瘀 消癥杀胚方药 宫外孕 号方 蜈蚣 全蝎 紫草 丹参赤芍桃仁三棱莪术 未破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者 1 休克型 输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血 有休克征象 参急症处理 主要症候 突发下腹剧痛 肛门下坠感 面色苍白 四肢厥冷或冷汗淋沥 恶心呕吐 血压下降或不稳定 有时烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 有腹部及妇科检查体佂 治法 益气固脱 活血祛瘀方药 生脉散合宫外孕I号方人参麦冬五味子 丹参赤芍桃仁 已破损期 宫外孕I号丹参赤芍桃仁宫外孕 号丹参赤芍桃仁三棱莪术山西医院附属第一医院 急症处理 对休克型者 一经确诊应立即进行吸氧 输液 查血及备血 监护生命体征 快速术前准备及手术治疗 酌情予生脉针 参附针 中西医结合治疗 2 不稳定型输卵管妊娠破损时间不长 病情不够稳定 有再次发生内出血可能 随时做好手术准备 主要证候 腹痛拒按 腹部有压痛及反跳痛 但渐轻 少量阴道出血 妇检可扪到附件边界不清的包块 或头晕疲乏 血压平稳 舌正常或淡 苔薄白 脉细缓 治法 活血化瘀 佐以益气方药 宫外孕I号 党参 黄芪 3 包块型输卵管妊娠破损时间较长 腹腔内血液已形成血肿包块 主要证候 盆腔血肿包块形成 腹痛逐步减轻 可有下腹坠胀或便意感 阴道出血逐渐停止 舌质黯或正常 苔薄白 脉细涩 治法 活血祛瘀消癥方药 宫外孕 号方 1 双柏散 消癥散 外敷双下腹侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g每日2次 10天一疗程广州中医药大学第一临床医学学院经验方2 复方毛冬青灌肠液保留灌肠毛冬青败酱草银花藤大黄枳壳适应证 异位妊娠包块型 内出血已停止 其他治疗 输卵管妊娠早期诊断 保守治疗 免除手术 保存生育能力 输卵管妊娠破裂 危及生命 必须手术抢救 不稳定型 观察下保守治疗 子宫颈 间质部妊娠 手术治疗 输卵管妊娠后 10 再次输卵管妊娠 50 60 继发性不孕 转归与预后 预防及调摄治疗盆腔炎减少宫腔操作对有盆腔炎 不孕或曾患异位妊娠者 一旦停经密切注意 异位妊娠术后积极抗炎 只有两根 一切了之 失去做母亲的机会 慎 治疗研究进展 输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主 近年来由于高敏感度放免测定 HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展 输卵管妊娠早期诊断率显著提高 保守治疗应用越来越广泛 世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88 药物治疗 内窥镜手术已被彻底接受 剖腹手术已很少应用 治疗研究进展 1 保守治疗与手术指征的把握中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管 保留生育功能有非常积极的作用 2 腹腔镜手术 介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面 谢谢