高通量透析的新认识.ppt

如何认识高通透析 黄石市鄂东医疗集团肾内科陈健 高通透析 HFHD 好 高通透析vs低通透析 HFHDvsLFHD 大型前瞻性随机对照研究1846例维持性血透患者观察时间 1995 2001年 高通量透析和低通量透析死亡率相似 HEMOstudy NewEngJMed2002 2010 2019 TheMPOStudy的结果 MPO研究 HFHDvsLFHD JASN 2009 欧洲前瞻性 随机对照 多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者 随访时间 时间7 5年 1999 2006 高通量透析和低通量透析死亡率相似 HEMO研究 各个次要终点的相对危险度 高通量透析患者心血管死亡 因心血管疾病首次住院或死亡 感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者 NewEngJMed2002 2010 2019 高通量透析可以降低心血管死亡风险 HEMO研究 JAmSocNephrol2003 高通量透析组 患者透析时间超过3 7年的预后得到改善 TheMPOStudy的结果 血清白蛋白 4g dL患者的亚组分析 MPO研究 37 JASN 2009 高通量透析显著提高血清白蛋白 4g dL透析患者存活率 欧洲前瞻性 随机对照 多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者 随访时间 时间7 5年 1999 2006 AJKD2007 49 267 275 多中心前瞻性随机对照研究648例糖尿病患者随访时间 4年 高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险 德国4D研究 高通量透析vs低通量透析 高通透析优势小结 高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋白低于40g L的患者生存率高通透析可以提高透析龄超过3 7年患者生存率 ERA EDTA 欧洲最佳实践指南 Guideline2 1为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜 NDT2007 全球透析膜应用趋势 来源 2012年费森尤斯内部市场调查 销售的透析器 百万 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 2012 2011 纤维素膜低通量 纤维素膜高通量 合成膜低通量 合成膜高通量 全球高通量透析器份额68 从低通量到高通量 MPO研究结果的意义 56 86 的HD患者的白蛋白水平低于4 0g dL DOPPSStudyData MPO研究结果的意义 60 的中国大陆HD患者的白蛋白水平低于4 0g dL 尽管研究结果仅限于特定人群 低白蛋白 糖尿病 MPO提示大多数HD患者可获益于高通量HD 数据来源 2011 2012年中国血液透析登记报告 数据来源 2011年中国血液透析登记报告 中国透析膜应用趋势 从低通量到高通量 为什么高通量透析能够显著改善病人预后 AJKD200240 582 治疗后毒素降低百分比 高通量透析vs低通量透析 高通量透析能有效清除中分子毒素 西班牙研究 透析膜的结构 0439 HEMOPHAN SMC 无多孔性 合成膜泡沫状 合成膜大空隙结构 如PA 聚酰胺 DIAPES 聚醚砜膜3layerandfoam like 8 m 34 m支撑层 0 5 m 500nm分隔层 Helixone 膜结构 非对称膜 对称膜 对称膜膜壁薄 为了减少膜的阻力这个会导致膜形状变成 非圆型 非对称膜 为什么非对称膜是理想的 溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力 膜越厚 阻力越大 对称膜有着均一的膜孔大小 因此降低阻力的唯一办法就是使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量 非对称膜的主要阻力只有最内层膜的壁厚 其余的膜只是起支撑的作用 因此 当膜的形状接近标准的圆型 膜本身的阻力就会非常小 高通vs低通 膜的通透性 超滤系数KUf 10 11 20 21 60 60 WaterflowpermmHgTMPperhour per1m2 low middle high super 超滤系数 Kuf 反映透析膜对水的通透性 低通 low flux 高通 high flux 低通vs高通透析器 膜的筛系数 HFHD为什么可以显著增加中大分子毒素的清除 反超 Backfiltration 和内滤过 internalfiltration 反向转运 back transport 反向超滤 back filtration 溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧 主要是中 大分子溶质 是高通透析器的特性 透析膜两侧压力 BloodIN DialysateOUT BloodOUT DialysateIN PBin PDin PDout PBout Bin Bout 在TMP 0 P透析液出 40 P血液出 40 胶体渗透压出 胶体渗透压进 TMP PBin PBout 2 PDout PDin 2 Bout Bin 2 内滤过 InternalFiltration 反向滤过Backfiltration 正向滤过Filtration 透析液出 透析液入 血液进 正向过滤 反向过滤 血液出 HFHDvsonlineHDF EurJMedRes 2007 12 1 26 33 比较HFHDandoLHDF前瞻性 随机对照 交叉设计76名之前进行低通透析治疗的患者被随机分配至HFHD或oLHDF治疗组 随访2年 然后再交叉至对方组 再随访2年两组生存率比较 无显著性差异 高通透析 高通透析器 严格的水质保证细菌含量 0 1CFU mL内毒素含量 0 03EU mL选择正确的高通透析器透析器的超滤系数 Kuf 透析器膜的筛系数 SC 透析器中空纤维的孔径透析器膜的内毒素截留 吸附 强烈建议对于传统透析和高通量透析使用超纯透析液 EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisNDT 17 2002 Suppl7 强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液 Kawanishietal TherApherDial 2009 JSDT JSDT Japanesesocietyfordialysistherapy日本透析治疗协会 指南推荐应用超纯透析用水和透析液 如何保证透析用水和透析液的质量 高质量的反渗水高质量的浓缩液 B粉为佳 细菌内毒素过滤器 最后一关 细菌内毒素过滤装置 超纯透析液的保证 在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置 保证产生超纯透析液 使用DIASAFE plus滤器 内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧 透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小 10 5 1 0 5 0 1 0 05 0 01 0 005 0 001 0 0005 0 0001 100000 10000 1000 100 10 1 o A o A o A o A o A o A 透析膜最大孔径 酵母菌 细菌 内毒素 肽聚糖 胞壁酰肽 Helixone有內毒素截留能力內毒素碎片由细菌所释放他们可以保留在Helixone透析膜避免释放细胞因子到血液中预防炎症 透析膜的内毒素截留能力至关重要 虽然a 聚砜和Helixone是同一种聚合物制成的 但是内毒素的吸附能力不同 WeberetAl NephrologyDialysisandTransplantation18 Suppl 4 T451 2003 透析膜的内毒素截留 Beta 微球蛋白清除vs白蛋白的丢失 小结 高通透析可以提高HD患者生存率 尤其对于糖尿病患者 白蛋白低于40g L 透析龄超过3 7年者高通透析主要通过内滤过 正向超滤 反向超滤 以对流的方式清除中大分子毒素 也是高通透析优势的重要体现开展高通透析应该遵循下列原则使用超纯水及透析液 高质量的反渗水装置 高质量的浓缩液 粉 可靠的细菌内毒素过滤器选择合理的高通透析器具备更好的内毒素截留特性 以最大限度地预防透析液侧的内毒素通过反超进入病人血液合理的Kuf和筛系数 以达到更好地清除中分子毒素而不丢失白蛋白更细的中空纤维内径 以增加内滤过清除中大分子毒素 谢谢