自发性食管破裂的临床诊治.ppt

关于Boerhaave综合征的3例病例分享和临床诊治 病例1 患者男性 59岁 既往体健 因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部 伴呼吸困难 大汗淋漓急诊入院 既往病史无特殊 入院后查体 心率120次 min 呼吸28次 min 血压130 92mmHg 血氧饱和度 88 实验室检查示 白细胞计数10 8 103 mL 无贫血 心肌标记物水平升高 心电图检查示心动过速 其他未见明显异常 病例1 胸部X线片于左肺下叶见一不透光影 病例1 胸部增强CT结果如图 该患者最可能的诊断是什么 下一步检查 治疗 病例1 心肌标志物升高 典型临床表现 胸痛 大汗 呼吸困难 考虑急性心肌梗死 肺栓塞可排除 虽然CT增强不一定100 准确 急性重型胰腺炎 病例1 CT增强可见纵膈气肿 胸腔积液和气胸等典型表现 病例1 B超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣 诊断 Boerhaave综合征 自发性食管破裂 确诊后紧急行手术探查 手术采取左侧胸腹联合切口 术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约5cm的线状撕裂口 对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流 未出现相关并发症 患者术后恢复良好 即将出院 病例1 手术所见 病例2 患者男 58岁 因 饱食后剧烈呕吐 伴呼吸困难及上腹痛5d 并进行性加重 为主诉于2009 3 28日2 40入院 5d前饱食后呕吐 内容物咖啡色 自觉胸闷 上腹痛 并进行性加重 否认胃溃疡病史 两天前在当地医院诊断为 肠梗阻 具体治疗不详 入院查体 体温 36 脉搏 116次 分 血压 90 60mmHg 呼吸 28次 分 表情痛苦 被动体位 气管右偏 未扪及皮下气肿 大气道闻及哮鸣音 左胸叩诊浊音 听诊呼吸音消失 右肺呼吸音清 腹膨隆 腹肌紧张 轻压痛 无反跳痛 肠鸣音弱 胸部CT 左侧胸腔液气影 腹部立位片 见肠内积气 腹部超声 无明显异常 病例2 予行左剖胸探查 术中见左侧胸腔内浅褐色液体 1500mL 大量浅绿色脓苔附着于脏壁层胸膜 膈肌完整 发现下段食管前壁纵行裂口 食管裂口上端接近膈食管裂孔水平 延伸入腹腔 打开膈食管裂孔 见食管裂口至贲门 长约5cm 未发现肿瘤 溃疡及梗阻 修补裂口 网膜覆盖 术后胸腔闭式引流 胃肠减压 十二指肠营养 术后生命征平稳 术后第一天病人家属因个人原因拒绝继续治疗 自行出院 随访 病人于术后3d死于当地医院 自发性食管破裂 spontaneousruptureofesophagus SRE 该病于1924年由Boerhaave首次报道 故又称Boerhaave综合征 由于多发生在呕吐后 也称呕吐后食管破裂 是指非外伤引起的食管壁全层破裂 是一种较少见的疾病 流行病学 发生率 1997 仅1 6000 占所有食管穿孔的15 近年有上升趋势病死率 2011 为 病因 暴饮 暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐是致病的最主要病因也有个案报道由妊娠呕吐引起和有机磷农药中毒引起呕吐导致该病 甚至有发生于体育运动如举重 癫痫发作 用力吞咽 咳嗽 排便以及大笑之后 发病机制 自发性食管破裂多因呕吐动作不协调 食管强烈痉挛或食管本身有病变时 胃内容物不能通畅呕出 腹压突然升高而引起 正常食管内静压一致 低于大气压5 10cmH2O 腹内压高于大气压5 10cmH2O 因此胸腔之间有10 20cmH2O生理性压差 食管下括约肌 LES 保持关闭状态 不仅防止胃内容反流而且调节维持胸腔压力平衡 当呕吐使腹内压增高 冲破LES阻力 可使食管胃压力差加大数十 甚至上百倍 当食管内瞬时压力骤升达5 10磅 cm2 1磅 0 45kg 时可使正常食管发生破裂 食管肌层上1 4段为横纹肌纤维 以下逐渐移行为平滑肌 至下1 4段则完全为平滑肌 食管上 中段周围毗邻大血管 神经 脊柱 气管 纵隔胸膜 而下段毗邻器官少 胸膜与其相对游离 所以食管自发性破裂部位多在食管中下段 发病机制 食管无浆膜层及浆膜和黏膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维 在相同的压力下比其他消化道更易破裂 破裂一般在食管中下段或下段 纵向 长度多在4 7cm 全层破裂 可破向左侧或右侧 严重者甚至可多处破裂或双侧破裂 发病机制 大多直接破入胸膜腔形成液气胸 也可能先破入纵隔 然后于数小时或者数日后才破入胸腔 高压 高速的胃和食道内容物迅速进入破口附近纵隔结缔组织和胸膜腔 迅速形成化学性炎症 水肿 渗出等炎症病理反应 形成急性纵隔炎 炎症与毒素吸收导致严重发热中毒症状 空气自破口处进入纵隔致纵隔气肿 部分并发严重皮下气肿形成严重的呼吸困难 自然转归 如处理不及时 可因化学性 细菌性纵隔炎或胸膜炎病情很快恶化 常因休克 酸中毒 严重感染和呼吸循环衰竭而死亡 临床表现 多见于成年男性 偶尔发生在女性和儿童 典型症状为呕吐 胸痛 胸闷 和纵隔或皮下气肿 三联征 临床表现 胸痛多表现为剧烈呕吐后出现严重胸痛和 或上腹痛 并向肩背部放射 常伴有大汗淋漓 继而出现胸闷 气喘 呼吸困难 此与疼痛 气胸 胸膜炎 化学性和细菌性 纵隔炎等有关 临床表现 皮下气肿虽有特异性 但不一定在发病早期出现 如直接破入胸腔时可形成气胸或胸腔积液 并不形成皮下气肿 临床表现 全身中毒症状随病情发展 当漏出的胃和食道内容物侵蚀胸膜和纵隔并发胸腔 纵隔感染可有发热 因纵隔组织有很好的吸收能力 临床常有严重的全身中毒症状 常迅速形成败血症 感染性休克 甚至呼吸 循环衰竭 导致患者死亡 临床特点 早期病人体征较少而症状重 进展快许多患者缺乏典型症状 常被误诊为急性胰腺炎 胃 或 十二指肠球部溃疡穿孔 胆管炎等急腹症 心肌梗死及气胸 胸膜炎和膈疝嵌顿等 诊断 胸部X线食管碘油造影胸穿 亚甲蓝试验 胃镜检查 诊断 胸部X线 CT等影像学提示气胸 液气胸 纵隔气肿 皮下气肿 胸腔积液 胸部X线 胸部CT 诊断 食管碘油造影 确诊首选 简单易行 不易受医院条件限制 不仅可明确诊断 而且可显示破裂部位 破口大小以及与胸腔纵隔的关系 为选择手术路径及手术方式提供重要依据 食管碘油造影 诊断 胸穿诊断性胸穿抽出带有酸臭味或食物残渣的积液 口服或经鼻饲管置于食道内注入3 5ml亚甲蓝溶液后 在胸穿 或闭式引流 时抽出或引流出亚甲蓝即可确诊 诊断 胃镜检查可确诊 但常增加患者痛苦 不适应病情危重患者 且操作刺激可使受损伤的食管再受创伤 使破裂口增大 增加后期手术难度应根据病情谨慎选择 胃镜检查 治疗 治疗原则早期诊断 早期手术手术修复是决定性治疗 但对于不适宜接受手术的患者 建议保守治疗或内镜治疗 目前该病患者的死亡率仍高于30 而且假如诊断延迟 死亡率会急剧上升 因此了解这种罕见疾病并早期正确诊断非常重要 一般治疗 保守治疗 禁食胃肠减压胸腔置管引流 闭式引流 镇静止吐抗感染 含抗真菌 制酸 抑制消化液分泌营养支持 肠内 静脉及对感染性休克 呼吸衰竭等并发症的治疗 外科治疗 原则 1 封闭破口 尽量恢复食管的连续性 破口修补 破口切除2 控制感染 清除感染组织 反复冲洗胸腔 清除肺表面纤维板 使肺复张 置胸管充分引流 外科治疗 尽早手术和选择合理的术式是提高疗效 降低病死率的关键 但手术方式仍存在较大的争议目前国内外报道的术式主要有以下 外科治疗 一期修补裂口加带蒂组织瓣覆盖 首先清创后修剪破口 缝合裂口后加用带蒂组织瓣覆盖缝合口 常规用附近的带蒂胸膜或带蒂肋间肌瓣 此术式适用于破裂时间较短 病程 24h 胸腔 纵隔污染不重 一般状况良好的患者 外科治疗 食管修补 T管引流 对食管破裂 24 72h者 食管壁质脆 水肿严重 或食管黏膜壁增厚 破口扩张以及局部水肿轻但肌层增厚者 可于破口下方食管内置T管 见图 并紧贴膈肌引出胸腔 以提高修补成功率 对晚期食管破裂者行食管修补 T管引流安全 有效 必要时可加行空肠造瘘术 提供肠内营养支持 食管分层修补 T管植入术 外科治疗 胸段食管切除 食管颈部外置 胸腔引流 胃和 或 空肠造瘘术 二期再行结肠 或胃 胸骨后代食管术 胸段食管游离 切除 缝闭食管膈部并推入膈下 食管颈部外置 待感染控制后二期再行消化道重建 置胸腔引流管 冲洗胸腔 胃造瘘管用于吸出胃内容物 防止胃内容物反流入胸腔 空肠造瘘管用于营养支持 适用于延误诊断时间较长 病程 24h 胸腔和纵隔感染严重 破口炎症 水肿明显 估计修补不能一期愈合者 外科治疗 分流术 在裂口上方离断食管 将离断食管的近胃端缝闭 食管断端同胃底做端侧吻合 此法虽然食管游离较少 但因为破裂食管段未被切除 常增加手术后感染的几率 故一般仅用于病程长 破裂口大 纵隔及胸腔感染严重 食管游离困难且出血较多估计无法切除者 尤其适用于裂口位于食管下段者 外科治疗 采用Vicry和Dexon线结扎颈腹段食管 采用可吸收线结扎颈段 腹段食管 于结扎线上方食管放置T形管持续吸引唾液 作胃造瘘管插一导管到十二指肠以供营养 插另一管至胃底吸引胃液 约4周后 吸收线开始水解吸收 食管腔逐渐恢复通畅 此法可有效切断感染源 阻止唾液继续流入胸腔 消除胸内感染及全身中毒症状 促进肺扩张及食管破口愈合 适用于发病时间较长 纵隔胸腔感染严重 一般状况差无法耐受长时间手术者 外科治疗 胸部食管切除 食管胃颈部吻合术 适用于合并有食管癌或其他食管疾患的患者 此术式虽能一次完成手术 但手术打击大 病死率高 外科治疗 胸膜剥脱 食管胸膜瘘切除修补术 适于误诊时间长 破口水肿 胸腔感染不能一期修补 或修补后又瘘者 经充分胸腔引流及控制感染 全身情况许可时 可行此手术 外科治疗 SRE患者术式的选择应结合发病时间 患者的全身状况 胸腔及纵隔污染的情况等综合考虑 合理地选择最佳方案 才能提高治疗效果 减少术后并发症 内镜治疗 胃镜下放置覆膜支架封堵食管破口 先予胃镜检查确定破口部位 大小 根据破口大小选定支架 支架一定要完全封堵破口 确保支架固定位置不变 食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食 支架植入术后多数患者体温正常 肺复张良好 胸腔内液气胸消失 对少数体温升高 肺复张差 胸腔内有液气胸 说明胸腔引流效果差 需加行胸腔扩清术使肺复张 内镜治疗 2009年deSchipperJP提出 内镜治疗的指征为48h内破裂口并无脓胸形成 小结WHATCANWEDO 早期诊断是提高该病疗效 降低死亡率的关键 以下6点有助于早期诊断 1 任何原因的剧烈呕吐后 特别是暴饮暴食后 突然出现胸部或上腹部剧烈疼痛者 2 胸部X线片提示皮下气肿 纵隔气肿 液气胸者 3 体检发现颈胸部皮下气肿或急腹症体征者 4 胸腔穿刺或闭式引流抽出或引流出咖啡样液体或含食物残渣样者 5 怀疑食管破裂时 口服或经鼻饲管置于食道内注入3 5ml亚甲蓝溶液后 在胸穿或闭式引流时抽出或引流出亚甲蓝即可确诊 6 食管碘油造影和胃镜检查可明确诊断及破裂部位 THANKYOUFORLISTENING