桡神经卡压性疾病.ppt

桡神经卡压性疾病 复旦大学华山医院手外科 桡神经卡压性疾病 上臂桡神经卡压症桡管综合征后骨间神经卡压症后骨间神经终末支卡压症桡神经浅支卡压症 相关解剖 桡神经的组成及起源组成 C5 6 7 8及T1神经根起源 后侧束 为后侧束的终末支 相关解剖 走向锁骨下区 腋动脉后方腋窝 背阔肌前方上臂 桡神经沟 内上 外下 上臂中下段 穿出外侧肌间隔肘部 肱肌与肱桡肌之间 相关解剖 肱骨外上髁近端3 5cm 分成深支及浅支深支 进入旋后肌管浅支 沿肱桡肌深面下行前臂 深支 分出肌支后成为终末支浅支 穿出深筋膜 分布于手背桡侧 相关解剖 主要分支锁骨下区 无分支腋部 肱三头肌长头 内侧头 外侧头肱骨外上髁上方 肱桡肌 桡侧伸腕长肌 桡侧伸腕短肌 相关解剖 深支Frohse弓近端 旋后肌Frohse弓远端 深层 拇长展肌 拇长伸肌 拇短伸肌 示指固有伸肌 终末支浅层 尺侧伸腕肌 伸指总肌 小指固有伸肌 相关解剖 浅支发出点 肱骨外上髁上方3 5cm行进部位 肱桡肌深面浅出点 前臂中下1 3支配区域 手背桡侧半 前臂下段桡背侧 相关解剖 易发生卡压的部位上臂部 腋臂角 桡神经沟 外侧肌间隔桡管 桡返动静脉 桡侧伸腕短肌腱弓 旋后肌管 Frohse弓 前臂部 肱桡肌 桡侧伸腕长肌肌腱 臂丛神经束支部 臂丛神经 锁骨下动脉 后侧束 腋神经 桡神经 上臂段桡神经 肱二头肌 肱肌 桡神经 肱三头肌 肱三头肌肌支 桡神经 肘部及前臂桡神经 桡神经 肱桡肌肌支 桡侧伸腕长肌肌支 桡神经浅支 桡神经深支 桡侧伸腕短肌肌支 旋后肌肌支 桡神经 桡神经浅支 桡神经深支 桡神经浅支 桡神经 桡神经深支 桡神经浅支 桡神经浅支 肱桡肌 桡侧伸腕长肌 上臂桡神经卡压症 复旦大学华山医院手外科 易卡压部位 腋臂角 肱骨颈及肱骨干上端内侧上臂外侧 桡神经沟内 紧贴肱骨上臂内侧 外侧肌间隔腱性组织 最常见上臂桡神经卡压 外侧肌间隔部位 肱骨外上髁近端10cm 原因 桡神经穿出外侧肌间隔桡神经被肌肉起点的腱性组织包裹神经相对固定 桡神经穿出外侧肌间隔 三角肌 外侧头 桡神经 臂外侧肌间隔 肱肌 临床表现 病史男性居多发病缓慢剧烈活动 或劳累 临床表现 症状无力 伸腕 伸指 伸拇感觉异常 体征体位 腕下垂 指下垂 前臂旋前位感觉障碍 手背 桡侧半指背感觉障碍单一支配区于虎口背侧肌萎 肱桡肌 伸腕伸指伸拇肌 旋后肌 临床表现 临床表现 EMG 早期 神经传导速度正常或稍减慢晚期 传导速度明显减慢 出现纤颤电位完全损伤 大量纤颤电位 无诱发电位 诊断 1 病史 无外伤 有剧烈运动2 症状 运动无力 感觉异常3 体征 肌力下降 感觉障碍4 辅助检查 EMG 鉴别诊断 1 腋部桡神经受压 长期撑拐2 桡神经损伤 上臂外伤或肱骨骨折3 桡管综合征 4 桡神经浅支卡压 治疗 1 非手术治疗制动 休息理疗 药物 VitB1 VitB6 地巴唑局封 布比卡因 醋酸曲安奈德 治疗 2 手术治疗指征 保守治疗2个月无效EMG显示神经无再生迹象 治疗 切口及入路 切口 上臂中下段外侧纵行切口入路 三角肌外侧缘 肱肌与肱桡肌之间显露桡神经 治疗 手术要点切断外侧肌间隔腱性纤维神经连续 手术显微镜下松解神经外膜切除疤痕组织 松解神经束注射醋酸曲安奈德 治疗 神经中断 切除病变神经做端端吻合 缺损 3cm 注意事项 1 切口要足够大2 由未损伤段向损伤段解剖3 彻底切除损伤段或神经瘤4 必需使用手术显微镜 预后 桡神经损伤术后效果佳桡神经支配的肌肉在前臂近段肌腹大损伤部位与支配的肌肉距离较近 后骨间神经卡压综合征 复旦大学华山医院手外科 后骨间神经卡压 1905年Frohse 发现旋后肌浅层为一腱性弓形结构 此为后骨间神经卡压的基础1968年Spinner 称为Frohse弓 后骨间神经卡压 1989年华山医院报道 桡返动脉及其分支1993年华山医院报道 Frohse弓及桡侧伸腕短肌腱 应用解剖 Frohse弓的形成与性质形成 旋后肌在肱骨外上髁内侧和外侧的起点形成的腱性弓性质 70 为腱 膜性30 为腱性 应用解剖 桡神经的走向及分支走向 肱二头肌 肱肌与肱桡肌之间分支 肱骨外上髁近端3 5cm分成深 浅两支浅支 感觉支 肱桡肌深面下行深支 运动支 穿过旋后肌管 应用解剖 桡神经深支的分支 旋后肌管近端 桡侧伸腕短肌 旋后肌旋后肌管远端 为骨间后神经 发出多个肌支呈马尾样分布 应用解剖 骨间后神经 浅层 尺侧伸腕肌 伸指总肌 小指固有伸肌深层 拇长展肌 拇长伸肌 拇短伸肌示指固有伸肌 桡神经浅支 桡神经深支 旋后肌 桡返血管 旋后肌管 后骨间神经 病因及诱因 病因Frohse弓对桡神经的压迫诱因屈肘旋后运动剧烈活动或劳累 临床表现 1 疼痛性质 酸 胀 重部位 肘外侧 旋后肌管上方特点 夜间痛 放射痛 肩 腕 临床表现 2 无力伸指 伸拇 前臂旋后3 畸形前臂旋前 腕关节桡偏 垂指 垂拇 临床表现 4 肌萎前臂伸肌群萎缩5 压痛肱骨外上髁下方3 4cm压痛明显 有时外上髁亦有压痛 临床表现 5 诱发因素伸肘 屈腕 抗阻力旋后伸肘 腕平伸 抗阻力伸中指屈腕 反复旋转前臂 临床表现 6 肿块部位 Frohse弓处形状 条索状性质 质地较硬 有压痛 伸指功能障碍 肱骨外上髁下方有一压痛点 辅助检查 EMG骨间后神经运动神经传导速度下降伸指 伸拇及尺侧伸腕肌有纤颤电位 鉴别诊断 1 顽固网球肘2 上臂桡神经损伤或卡压3 颈椎病4 全身性疾病 糖尿病 铅中毒 动脉结节性周围炎5 合并桡神经其它部位的卡压 治疗 1 非手术治疗制动 休息药物 VitB1 VitB6 地巴唑局封 布比卡因 醋酸曲安奈德 治疗 2 手术治疗指征 伸指无力肌电图检查有神经受损表现肌肉萎缩 治疗 切口 前外侧 Henry s切口 入路 肱肌 肱桡肌间隙显露桡神经自近端向远端追踪至Frohse弓特点 桡神经暴露较广泛 治疗 切口 后侧入路 肱桡肌后方 通过伸肌群显露旋后肌及Frohse弓特点 单纯探查Frohse弓单纯松解桡神经深支 术中所见卡压近端 呈神经瘤样膨大卡压远端 萎细显微镜下观察 可见神经束肿胀 治疗 治疗 手术要点切断Frohse弓结扎切断桡返血管手术显微镜下松解神经外膜及束膜 切除神经周围疤痕组织神经外膜下注射确炎舒松如神经不连续 切除病变组织 神经做端端吻合 治疗 治疗 术中检查 Frohse弓对桡神经深支压迫情况桡返血管是否结扎 切断桡侧伸腕短肌腱膜桡骨小头表面腱弓 术后处理 神经营养药肘关节 腕关节制动1周 结果 疼痛解除迅速感觉功能较快恢复肌力可逐渐恢复 3 4个月肌萎恢复不明显 桡管综合征 桡管综合征与后骨间神经卡压 桡管综合征 什么是桡管 什么是桡管综合征 桡神经分出深浅两支 直至旋后肌管远端 这一段桡神经所经过的间隙桡神经在这一段受到卡压产生的症状 桡管综合征 肘外侧疼痛不适无感觉功能和运动功能障碍 桡管综合征 是否存在 陈德松 臂丛神经卡压症的一种临床表现治疗 痛点局封 应用解剖 卡压因素有那些 桡骨小头前方的纤维束带横跨于神经表明的桡返血管桡侧伸腕短肌腱膜旋后肌管表面的腱弓 Frohse弓 后骨间神经终末支卡压症腕背痛的一个并不罕见的原因 复旦大学附属华山医院手外科 1972年Swanson切断该神经解除腕背痛1978年Dellon腱鞘囊肿压迫神经引起腕背痛1985年Eaton该神经受压可能引起腕背痛1996年华山医院报道19例该卡压症 回顾 后骨间神经发出伸指总肌 尺侧伸腕肌 小指固有伸肌 拇长展肌 拇长伸肌 拇短伸肌 示指固有伸肌 称为后骨间神经终末支 后骨间神经终末支 后骨间神经终末支 后骨间神经 终末支 后骨间神经终末支卡压症 病因该神经跨过桡月关节止于头月关节囊附近屈腕时 神经被拉紧伸腕时 神经呈 S 形 后骨间神经终末支卡压部位 后骨间神经终末支 止于头月关节囊 后骨间神经终末支卡压症 临床表现腕背疼痛 酸胀 钝性痛握拳屈腕时加重 临床表现 疼痛部位 腕关节背侧特点 酸痛 涨痛诱发因素 天气变化 反复活动 临床表现 体征压痛 腕背横纹 指总伸肌腱桡侧诱发因素 腕关节掌屈缓解因素 腕关节背屈 鉴别诊断 伸指肌腱腱鞘炎压痛 范围广 与腕关节位置无关疼痛性质 针刺样 烧灼样桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疼痛部位 桡骨茎突疼痛特点 与拇指活动有关 鉴别诊断 骨折及韧带损伤舟状骨骨折月骨无菌性坏死腕背侧韧带损伤 治疗 非手术治疗痛点封闭19例患者效果良好 17例效果不佳 2例手术治疗切除神经0 5 1公分2例效果良好 桡神经浅支卡压综合征 复旦大学华山医院手外科 历史回顾 1932年Warteberg报告了该神经的卡压1987年DellonLee详细报告了该病 相关解剖 桡神经浅支发出部位 肱骨外上髁近端3 5公分行进路线 沿肱桡肌深面向远端行走浅出部位 前臂中下1 3 肱桡肌和桡侧伸腕长肌肌腱之间 桡神经浅出部位 常常有环形纤维组织包裹肱桡肌 桡侧伸腕长肌腱腹交界处 相关解剖 特点 桡神经位置固定肌肉收缩时 神经易受牵拉 相关解剖 伸腕 旋后位时神经放松屈腕 旋前位时神经拉紧 相关解剖 神经支配范围拇指背侧 示 中 环指近节指背虎口区前臂远1 3桡背侧 相关解剖 桡神经浅支沿肱桡肌深面下行 桡神经浅支 肱桡肌 桡神经浅支浅出部位 肱桡肌 桡侧伸腕长肌 桡神经浅支 桡神经浅支支配区 桡神经浅支 诱因 慢性损伤 腕部反复活动 牵拉局部损伤 疤痕粘连影响其活动病毒感染 临床表现 1 症状 感觉异常部位 前臂下段桡背侧 手背桡侧半性质 麻木 疼痛无力 手腕部伸屈无力 疼痛引起 临床表现 2 体征 感觉障碍 部位 前臂下段桡背侧 手背桡侧半性质 针刺痛感消失 减退 过敏 临床表现 Tinel征 部位 前臂中下1 3处特点 麻痛向手背桡侧放射 临床表现 诱发因素 屈腕时麻痛加剧 神经被拉紧 握力下降 由于疼痛引起 桡神经浅支卡压表现 Tinel征 皮肤刺痛减退区 腕关节屈曲 尺偏时麻痛加剧 腕关节背伸时麻痛减轻 辅助检查 EMG 桡神经浅支感觉神经传导速度 SNCV 下降 鉴别诊断 腕背韧带损伤桡骨茎突狭窄性腱鞘炎前臂外侧皮神经炎颈椎病 治疗 非手术治疗局封醋酸曲安奈德2ml0 5 布比卡因2ml制动腕背伸位神经营养药 手术治疗指征有外伤史局部有瘢痕非手术治疗无效 治疗 手术要点去除卡压因素 切除卡压神经的腱性组织松解神经 显微镜下行神经束间松解神经中断 切除病变组织 神经端端吻合 治疗 讨论 Dellon1986 保守治疗 7例 效果满意手术治疗 32例 29例效果满意3例效果不佳结论 积极手术 非手术治疗 局部外伤轻 未直接损伤神经手术治疗 病程长 症状重局部有外伤或疤痕保守治疗无效者 讨论 误诊及漏诊的主要原因缺乏考虑认识不足 讨论 谢谢