《循证医学概述》PPT课件.ppt

循证医学概述 广东医学院胡利人fox833 Intheyearsafteryougraduate twothingswillhappen 1 Yourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshness2 Newtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn texist Ifyouaretoremainagooddoctor orbecomeabetterone youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetoolsyouneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice Itisnolongeryourjobtoknoweverything eveninyourchosenspecialty Itisyourjobtobeabletofindtheinformationasandwhenyouandyourpatientsneedit JournalsonAgingin1974 28 JournalsonAgingin1994 95 1989年的一项震惊整个医学界的研究实例 在产科经常使用的226种方法中 临床试验或系统评价证明 20 有效或疗效大于副作用30 是有害或疗效可疑50 缺乏随机试验证据IainChalmersetal EffectiveCareinPregnancyandChildbirth Oxford OxfordUniversityPress 1989 利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药 从1960s 1990s的9项8745人的RTC randomizedcontrolledtrial 结果证明 该治疗无效甚至可能是有害的 Dr SydneyBurwell DeanofHarvardMedicalSchool 1956年 医学生在校期间接受的知识中 有一半在10年中将被证明是错误的 而糟糕的是 没有一位教师知道哪一半是错误的 MystudentsaredismayedwhenIsaidtothem Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong Andthetroubleis nonofyourteachersknowswhichhalf 启示 经验是不可靠的医学干预 不管新旧 都应接受严格的科学评估应停止使用无效的干预措施 预防新的无效措施引入医学实践所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上 循证医学的概念 医学 是一门与治疗 缓解和预防疾病以及恢复和保持健康有关的科学和技巧 证据 证明某事物真实性的材料 证据是开端于探索 形成于积累 循证医学 evidence basedmedicine EBM 就是依据证据的医学 EBM的应用过程实际上是医师将个人的临床经验与外部所获得的最佳证据相结合 提出最佳治疗方案的过程 判断有无疗效以病人为中心 关心最终结局及生命质量 化验指标和其它检查结果的改变作为参考 EBM改变了以往的 根据基础研究结果 动物实验结果 个人临床经验和零散的研究报告等制定治疗方案 的传统医疗模式 EBM其核心思想是有意识地 明确地 审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据 临床经验和病人的意见进行临床决策 DavidSackett MuirGrayetal BMJ1996 312 71 72 循证医学的目的 提高医疗保健干预措施的效率 帮助人们制定遵循证据的医疗决策 以推动医学发展 保证医疗 教学 科研各环节优质高效 节省资源 避免重复性劳动 以最小的投入 创造尽可能大的效益 在重大卫生决策上不致失误 尽可能少的卫生资源 最佳的临床效果 临床医疗 护理 预防 卫生经济 卫生决策 医疗质量促进 医疗保险 医疗教育等在内的一切医疗卫生领域 EBM是应用非常广泛的一门学科 医疗模式的沿革 生物医学 诊断疾病 减轻患者的症状 治愈疾病 减少药物的不良反应 社会医学 减轻医疗纠纷 减轻医保负担 缩短患者的住院天数 心理医学 减轻患者的心理压力 维护患者的心理健康 随机对照研究 既往临床经验 临床决策 1 临床经验2 既往病者资料 1 科学证据2 普遍患者数据 个别患者 循证医学的临床决策 核心 必备条件 关键因素 它要求医生明智地根据最佳的临床证据 为个体患者作出合适的治疗策略以最佳的治疗终点证据及个人临床用药经验选择药物需依从治疗指南及注意用药禁忌证 对循证医学的置疑和讨论 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗 那么过去医学实践遵循的是什么 临床经验不是证据吗 循证医学中临床经验的作用是什么 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗 基础研究证据在循证医学中的地位是什么 中医的辨症施治是不是循证实践 循证医学所指的证据 循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的 关于健康和疾病一般规律的科学研究结果 是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据 这些研究的方法论是 临床 流行病学 医学干预效果证据的分级 RCT系统评价随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验 最高质量最低质量 影响医疗卫生决策的三要素 Evidence研究证据 Resources可用资源 Values价值取向 医疗卫生决策Decision making Notethatclinicaleffectivenessisanabstractutility 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 单纯的医学基础知识和临床经验 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 研究证据 相关 明晰 准确 可靠 容易总结和传播 临床经验 模糊 杂乱准确性 可靠性和相关性差 不易总结和传播 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 医学基础知识和技能 临床经验 用来综合分析 做出判断和决策 循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE BASEDHEALTHCARE 循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人 一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式 广义的循证医学 循证临床实践 循证医疗卫生决策MuirGray Evidence BasedHealthcare HowtoMakeHealthPolicyandManagementDecisions ChurchillLivingstone2001 循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源 实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法 减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例 提高医疗卫生服务的质量和效率 节省宝贵的医疗卫生资源 对循证医学概念的澄清 循证医学不是临床流行病学 不是随机对照临床试验 不是临床研究 不是系统评价和META分析 不是考科蓝协作 不仅仅涉及个体病人的治疗 循证医学的核心在一个用字 就是有意识地 系统地 审慎地利用现有最好的证据进行医学实践 医学实践包括针对个体病人的临床实践和针对群体的宏观决策 循证医学内涵和外延的演变 新的教学模式 文献评估和终生学习 循证临床实践 关于个体病人的决策 循证医学决策 关于个体病人和宏观政策的决策 循证医学的医疗卫生系统 循证决策及其支持系统 ArchiebaldL Cochrane 1909 88 thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration ArchieCochrane 1909 1988 由于卫生健康资源有限 所以这些资源就应该合理地运用在那些已经于适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上 应用随机对照试验证据之所以重要 是因为它比其他任何证据更为可靠 1992年由McMaster大学GordonGuyatt和DavidSackett领导的一个小组 巩固长期存在的循证医学思想并命名为Evidence basedmedicine 陆续在JAMA上发表文章介绍循证医学 标志着当代循证医学概念和命名正式形成 1996年国内发表第一篇Evidence basedMedicine文章 将其翻译成 循证医学 1992年由IainChalmers博士发起在英国国家卫生服务部资助下 成立了以Cochrane命名的世界上第一个Cochrane中心 1993年国际Cochrane协作网正式成立 确定每年召开一次国际Cochrane年会 循证医学的发展历史 BritishMedicalJournal 编辑部在2000年初出版了 BestC1inicalEvidence 最佳临床证据 这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据 每半年更新一次 美国医学会和 BritishMedicalJournal 联合创办了 Evidence basedMedicine 杂志 这是EBM发展的又一里程碑 在英国 澳大利亚 美国等发达国家 EBM普遍应用到临床实践 EBM与医学各个领域相结合 产生了循证医疗 Evidence basedhealthcare 循证诊断 Evidence baseddiagnosis 循证决策 Evidence baseddecision making 循证医疗卫生服务购买 Evidence basedpurchashing 等分支领域 EBM与临床各专业结合 产生了循证外科 Evidence basedsurgery 循证内科 Evidence basedinternal 循证妇产科 Evidence basedGynecoogy obstetrtcs 循证儿科 Evidence basedpediatrics 循证护理 Evidence basednursing 等分支学科 在国内的发展近几年来 开始大力宣扬EBM思想 有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年 2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立 中国Cochrane中心的成立 标志着我国临床医学正在走近EBM 广东省卫生科技发展 十五 计划及 2015年发展规划 中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一 并予以重点扶持 广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立 目前 国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式 多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平 临床研究方法十分混乱 许多先进的方法不会用 不了解 只能总结临床经验 临床研究因为方法学的落后 研究水平很难跟基础研究相比 EBM在我国临床诊治实践 撰写论文 开展临床科研等方面的应用还非常薄弱 2000年初以来 国内众多医学杂志 包括中华医学系列杂志 开始大力宣传EBM思想 并结合临床各科的临床实践 纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文 引导临床医生接受EBM思想 但就目前国内的总体现状来看 EBM还是一个新领域 特别是在如何提供证据 产生证据方面 所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求 Cochrane的由来 ArchieCochrane是英国著名流行病学家和内科医生 循证医学的国际组织及数据库都以他的姓氏命名 以纪念他在临床流行病学和医学领域所作的突出贡献 ArchieCochrane强调应将各种疗法的随机对照试验联合起来进行综合分析的方法是现代循证医学思想得以发展和迅速壮大的基础 Cochrane便成为EBM的代名词 国际Cochrane协作网 CochraneCollaboration 是最高的加工 保存 传播和利用循证医学证据的管理组织 主要作用就是在全世界范围内对RCT的收集 整理及系统评价的产出 传播和利用进行统一协调 统一组织 宗旨是通过制作 保存 传播和更新系统评价 提高医疗保健干预措施的效率 帮助人们制定遵守证据的医疗决策 目前在全世界各地已成立12个中心 中国是其中之一 协作网内部最核心的生产单位是50个系统评价小组 Cochrane协作网的图标 由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成 Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志 显示了一个包含有7个RCT数据的系统评价 显示的是用氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果 是评价疗效及随机试验历史上的里程碑 http www cochrane org http www cochrane org chi leaflet htm 中文 一 将有关预防 诊断 预后 治疗 病因等需求信息转换成可回答的问题 二 跟踪 寻找最好的证据 三 严格评价这些证据的真实性 有效性 可操作性 四 将严格的评价与临床经验和患者的特异的生物学 伦理学及生存环境相互结合应用到临床 解决实际问题 五 总结以上4步的有效性和实用性 以寻找更好的解决方法治疗下一个病人 如何实践循证医学 什么是循证医学证据 为实践循证医学而制作的当前临床应用最好的标准或规范 包括Cochrane协作网下的循证医学证据及其他组织及个人制作的循证医学证据 每个证据均以结构式文摘的格式出现在数据库中 1系统评价 Systematicreview SR 是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章 用统一的科学评价标准 筛选出符合要求 质量好的文献 用统计学方法进行综合 得到定量的结果 并加以说明 得出可靠的结论 并随着新的临床研究结果的出现及时更新 循证医学证据的类型 SR与传统综述的区别 TierneyS WyattKEatWeightDisord 2005Jun 10 2 66 75 TheInstituteforAccessStudies StaffordshireUniversity Stoke on Trent UK sjftierney yahoo co ukOBJECTIVE TodeterminetheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforadolescentswithAN METHODS Anextensiveandsystematicliteraturesearchwasconductedforrandomisedcontrolledtrials RCTs addressingtheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforteenagers 11 18years withAN RESULTS EightRCTswerelocatedmeetingthereview sinclusioncriteria themajorityofwhichfocusedonsomeformoffamily relatedintervention DISCUSSION Unfortunately alackofrobustprimaryresearchonwhichtobasethereviewmeantthatclearrecommendationscouldnotbemade Moregoodqualityresearch examiningarangeofinterventions andinvolvinglargersamples isrequiredbeforeasimilarsystematicreviewisexecuted WhatworksforadolescentswithAN Asystematicreviewofpsychosocialinterventions 2Meta 分析 meta analysis Meta 分析是系统评价的最后一步 是通过综合多个研究结果 提供一个量化的平均效果或联系 从而来回答研究问题 最大的优点是增大样本量来增加结论的把握度 解决研究结果的不一致性 目前所说的系统评价多数是指Meta 分析 Meta 分析可用来做临床试验 诊断试验和治疗等的系统评价 Eatingdisordersinpatientswithtype1diabetes ameta analysis MannucciE etal JEndocrinolInvest 2005May 28 5 417 9 Ameta analysisofcontrolledstudiesonprevalenceofeatingdisordersinType1diabeteswasperformedinordertoassessdifferencesbetweendiabeticandnon diabeticfemalesubjects AllcontrolledstudiesusingtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersThirdEditionRevised DSMIII R ortheDSMFourthEdition DSMIV criteriaforinterview baseddiagnosiswereincludedintheanalysis Thetotalsamplewascomposedof748and1587femalesubjectswithandwithoutdiabetes respectively Theprevalenceofanorexianervosa AN inType1diabeticsubjectswasnotsignificantlydifferentfromthatofcontrols 0 27vs0 06 whilethatofbulimianervosaandofthetwoconditionscombinedwassignificantlyhigherindiabeticpatients 1 73vs0 69 and2 00vs0 75 respectively bothP 0 05 Type1diabetesisassociatedwithahigherprevalenceofbulimianervosainfemales Meta分析为定量的系统评价 以综合现有的发现为目的 对单个研究结果的集合的统计分析方法 对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析 合并分析 剖析研究间差异特征 综合评价研究结果 3随机对照试验 randomizedcontrolledtrail RCT RCT是采用随机分配的方法 将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组 然后接受相应的试验措施 在一致的条件下或环境中 同步地进行研究和观察试验的效应 并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价 单个的设计较好的RCT可直接作为临床证据使用 Acomparisonofshort andlong termfamilytherapyforadolescentanorexianervosa LockJ JAmAcadChildAdolescPsychiatry 2005Jul 44 7 632 9 OBJECTIVE Researchsuggeststhatfamilytreatmentforadolescentswithanorexianervosamaybeeffective Thisstudywasdesignedtodeterminetheoptimallengthofsuchfamilytherapy METHOD Eighty sixadolescents 12 18yearsofage diagnosedwithanorexianervosawereallocatedatrandomtoeitherashort term 10sessionsover6months orlong termtreatment 20sessionsover12months andevaluatedattheendof1yearusingtheEatingDisorderExamination EDE between1999and2002 CONCLUSIONS Ashort termcourseoffamilytherapyappearstobeaseffectiveasalong termcourseforadolescentswithshort durationanorexianervosa However thereisasuggestionthatthosewithmoresevereeating relatedobsessive compulsivethinkingandnonintactfamiliesbenefitfromlongertreatment 4临床指南 Guideline 依据临床实践和科学证据所做的指导临床医生处理病人各种疾患的标准 Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswitheatingdisorders revision AmericanPsychiatricAssociationWorkGrouponEatingDisorders AmJPsychiatry 2000Jan 157 1Suppl 1 39 循证医学存在的问题和差距 1 与临床医生的认识和态度有关的障碍 对循证医学知识了解甚少82 经验模式 65 听说过EBM 85 不知什么是科学可靠的证据 对循证医学重要性认识不足61 7 认为个人经验比临床试验研究更重要2 利用可靠的临床研究成果的障碍 现有指南有许多缺陷 国外系统评价的结果不一定完全适用于我国 3 国内发表的临床试验质量低 目前 国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式 多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平 临床研究方法十分混乱 许多先进的方法不会用 不了解 只能总结临床经验 在随机化 双盲 对照选择 病例的纳入与排除标准 结局指标的选定方面存在较多问题 报告的有关临床疗效不能重复或经不住实践考验 临床医生自己查找 评价 利用临床证据的障碍 对循证医学证据检索方法 技能的掌握不够95 无时间查文献 73 4 不知如何省时查 52 4 条件不具备 不会光盘或网上检索 医生们解决临床问题的习惯82 1 凭个人经验或查阅专业书籍或问同事 缺乏有效的信息检索系统支持循证医学信息资源的可得性差检索临床试验信息的准确性不高检索系统的易用性相对较差 小结 循证医学因为问题而产生因为解决问题而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续研究发展的空间