《下肢骨折的康复》PPT课件.ppt

肌肉骨骼康复学 主编 武继祥副主编 张长杰岳寿伟虞乐华 第四章下肢骨折的康复 学习要点掌握下肢各部位 髋 股骨干 膝 胫腓骨 踝 足 骨折的康复评定 掌握下肢各部位 髋 股骨干 膝 胫腓骨 踝 足 骨折的康复治疗方法 孰悉下肢各部位 髋 股骨干 膝 胫腓骨 踝 足 骨折的定义 临床流行 病学 常见原因 孰悉下肢各部位 髋 股骨干 膝 胫腓骨 踝 足 骨折的临床特点 第一节髋部骨折与脱位 一 概述 包括髋关节部位的骨折与脱位 股骨颈骨折比较常见 与身体其他部位骨折相比 股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血 最终导致缺血性坏死 塌陷 患者年龄多数偏大且存有慢性病 股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力 老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻 年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤 二 临床特点 一 临床表现及诊断伤后髋部疼痛不能站立肢体活动困难 患肢呈内收 外旋短缩畸形伴有腹股沟中点处压痛下肢纵向叩击痛 线片CT检查及图像三维重建 二 临床处理 股骨颈骨折股骨颈骨折中大部分为错位型 复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则 复位通常采用McElVenny法 多数骨折皆可达到满意的复位 可以作为首选 闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位 内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针 或钉 内固定 无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引 2 股骨转子间骨折 多用Richards压缩螺丝钉内固定和髓内固定 重建钉 Gamma钉 3 股骨大转子 小转子骨折 4 股骨转子下骨折 转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm范围内的骨折 通常可选用钉 板或髓内固定 髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针 5 髋关节脱位 髋关节脱位一般可分为三种类型 后脱位 前脱位及中心脱位 后脱位是髋关节脱位中最常见的类型 单纯脱位以急症闭合复位为原则 合并有骨折时手术切开复位和内固定 三 康复评定 骨折对位对线 骨痂形成情况 有无延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎关节活动度肌力 4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 康复治疗的目标1 屈髋 90 外展 30 2 肌力达4 级3 稳定的无辅助下步行20 30min4 上2 3层楼梯 二 术前训练 1 病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义 使其充分认识功能锻炼的重要性 消除思想顾虑 主动进行锻炼 2 进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操 尽量活动健康肢体 3 指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动 4 体位指导 告诉病人患肢置于外展10 15 中立位 使踝关节保持在90 背伸位 注意保护足跟部 5 非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以上 手术治疗术前通常也需牵引1 2周 三 术后康复程序 1 股骨颈骨折 1 若是牵引病人 利用床上吊环 屈曲健膝关节 用健足蹬床 保持患肢在牵引下抬高臀部运动 利用床上吊环抬高上身及扩胸运动 2 内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋 以防止患肢旋转 长型沙袋固定于患侧下肢两侧 可用外展夹板或者枕头放在两腿之间 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷 3 术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习 足趾伸 屈及踝关节跖屈 背伸运动 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及抗阻运动 4 术后第2天 重复第1天内容 鼓励患者患肢足 踝 膝关节主动运动 可用CPM做髋 膝关节的被动功能锻炼 进行抬高臀部运动 扩胸运动 开始定时给患者行按摩 5 术后第3 5天 继续第2天动作 仰卧位主动屈 伸髋膝 0 30 膝关节等张伸直练习 忌屈髋 90 继续桥式运动 悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩 坐位水平移动 向患侧移动时先患肢外展 再手及健足支撑移动臀部向患侧 6 术后第6 7天 外展训练 由被动 助力 完全主动 屈髋 屈膝训练 注意身体直立 屈髋 90 不可内旋 髋后伸训练 注意身体直立 不可内旋 末端保持10s 7 术后第2周 助行器步行训练 鼓励患者使用助行器 不负重行走 宜采用渐进式 早期不易久站 下肢使用弹力绷带包扎 内固定患者若扶双拐 则采用四点步训练 可足尖点地步行 情况良好者可单拐三点步训练和上 下楼梯训练 使用穿袜器及拾物器的训练 给予家庭环境改造的建议 8 2周后改为主动活动为主 活动范围逐渐增大 术后4周时接近正常活动范围 床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习 ADL训练 辅助具使用 9 术后1个月 1个月后继续训练髋外展 做到三不 不充分负重 不盘腿 不内收腿 待X线摄片显示骨折已愈合 无股骨头坏死 方可弃杖行走 3个月 半年后视骨折愈合情况 从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练 至大部分负重行走 髋内收内旋和外展外旋 4周后开始练习屈髋 进行髋关节周围肌力锻炼 关节活动范围训练 步态训练及生活自理能力训练 第6周进行渐进抗阻运动 做双小腿下垂坐姿练习 10 3个月后逐渐负重 内固定术后3个月逐渐增加下肢内收 外展的主动运动 股四头肌抗阻力练习 恢复膝关节伸屈活动的练习 增加下蹲站起训练 马步练习 本体感觉和功率自行车的训练 11 心理指导 把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复 12 注意事项 不要坐低椅 沙发及低的马桶 睡觉时应采用仰卧姿势 患肢外展位 避免侧卧 坐位时 不要双腿或双足交叉 日常生活中的健康教育 不宜进行激烈运动或劳损性高的运动若发现手术后髋关节有红肿 疼痛现象 应主动求诊 2 髋部其他骨折 1 髋部其他骨折的康复方案可参照股骨颈骨折的康复方案进行 2 患肢负重根据内固定的种类 骨折愈合情况从部分负重至完全负重 3 总的来说 负重时间比股骨颈骨折要早 第二节股骨干骨折 一 概述 股骨干是指股骨小转子下2 5cm到股骨髁上2 4cm之间的部分 股骨是人体最长最粗的管状骨 股骨的强度大 可承受较大的应力 二 临床特点 一 临床表现与诊断1 全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起 出血量较大 闭合性骨折估计出血约在1000 1500ml开放性骨折更多 2 局部表现 疼痛局部肿胀成角畸形异常活动肢体功能受限纵向叩击痛骨擦音 3 X线表现 正 侧位X线片 线片包括股骨的全长及上下髋膝关节 4 诊断 受伤史临床表现X线 5 分类 开放性骨折闭合性骨折稳定型骨折 横形 嵌入型 不全骨折属于稳定骨折 不稳定型骨折 二 临床处理 1 股骨干骨折 1 手术治疗 髓内钉内固定 髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位 适用于股骨上 中1 3短斜型与横断型骨折 股骨多段骨折 股骨中上1 3陈旧性骨折 骨折延迟不愈合或不连接等情况 长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定 交锁髓内钉内固定 可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折 骨缺损和髓腔峡部以外的骨折 加压钢板内固定 适用于股骨上 中 下1 3横断与短缩型骨折 2 非手术治疗对于成人股骨干骨折 不建议采用非手术治疗 2 股骨干骨折合并髋关节骨折脱位 1 可先切开复位内固定 然后手法整复复位 2 髋关节脱位经手法复位失败 或合并髋臼 股骨头骨折 或股骨干骨折为开放性 或合并有神经血管的损伤 或合并严重并发症者 也可考虑两者同时进行手术治疗 三 康复评定 1 骨折对位对线 骨痂形成情况 有无延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎2 关节活动度 3 肌力4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 股骨干骨折的康复 1 外伤炎症期康复治疗 外伤后3周之内 1 运动疗法在麻醉清醒后立即指导患者开始进行 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动髌骨的被动活动向心性手法按摩 术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动 主要是股四头肌膝关节活动度的练习 主动伸屈膝练习术后 天CPM训练健肢 躯干应尽可能维持其活动 2 物理因子治疗 温热疗法 传导热疗 如蜡疗 辐射热疗 如红外线 光浴 超短波疗法和低频磁场疗法 直流电钙 磷离子导入疗法 超声波疗法 2 骨痂形成期康复治疗 一般骨折的骨痂形成期约在伤后3 10周 1 运动疗法恢复ROM训练增加患肢肌力的训练 2 物理因子疗法 基本同外伤炎症期重点在于防治瘢痕形成及组织粘连配合水疗及应用矫形器 3 作业疗法 适当的ADL训练 提高患者的生活能力和肢体运动功能 训练站立和肢体负重为主 患肢从负重1 4开始 逐渐过渡到1 2负重 3 4负重 全负重 3 骨痂成熟期康复治疗 最大限度的恢复关节活动度肌肉收缩力量提高患者日常生活活动能力工作能力 1 运动疗法重点是增加关节活动度训练进行肌力训练患侧膝关节本体感觉的训练以主动运动为主辅以被动运动和抗阻运动 主动运动 患侧的髋 膝 踝关节进行各方向的主动活动 尽量牵伸挛缩 粘连的组织 髋关节的外展内收踝关节的背伸跖屈活动 开始进行下蹲练习 关节牵引 牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉 又不产生肌肉痉挛为宜热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好 恢复肌力训练A 当肌力为1级时 MMT 可采用水疗 按摩 低频脉冲电刺激 被动运动 助力运动等 在做被动运动时进行传递冲动的训练 B 当肌力为2 3级时 以主动运动为主 辅以助力运动 摆动运动 水中运动等 C 当肌力达4级时 应进行抗阻运动 2 物理因子疗法 局部紫外线照射 促进钙质沉着与镇痛 蜡疗 红外线 短波 湿热敷等疗法 促进血液循环 改善关节活动功能 直流电碘离子导入 超声波 音频电流 湿热疗法等 软化瘢痕 松解粘连 如合并周围神经损伤时 可应用直流电碘离子导入 中频电疗等疗法 3 作业疗法 可以进行斜板站立练习 跨越障碍物练习 上下斜坡 上下楼梯 二 股骨干骨折合并髋关节骨折脱位的康复 1 在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前 非手术治疗者 禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后 可考虑做直腿抬高练习 如骨折愈合较慢 应使髓内钉动力化 并适当负重 2 由于股骨干骨折愈合的时间相对较长 患肢负重的时间要适当推迟3 术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩练习患侧膝关节ROM训练防止发生膝关节功能障碍 第三节膝部骨折与脱位 一 概述 膝关节是全身中结构最复杂 最大 所受杠杆作用力最强的一个关节 膝关节主要是伸屈运动 在屈曲位兼有旋转运动 同时有很小范围的内外翻的被动运动 膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节 以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节 膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构 交叉韧带是稳定膝关节的重要组织 内 外侧半月板是一纤维软骨组织 主要起传导载荷 维持关节稳定 协助润滑关节的作用 股四头肌是主要的伸膝肌 与髌骨 髌韧带一起统称为伸膝装置 髌骨是全身骨骼中最大的籽骨 伸膝装置最根本的作用是拮抗重力 腘绳肌是膝关节的主要屈肌 二 临床特点 一 股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折 股骨髁上骨折较为多见 且易引起腘动脉的刺伤 股骨髁骨折包括股骨髁间骨折 内髁或外髁骨折 内外髁双骨折及粉碎型骨折 1 引起股骨髁部骨折的常见原因 1 直接暴力 来自横向的外力直接作用于股骨髁上部 即可引起髁上骨折 2 间接暴力 高处坠下时可引起髁上骨折 但此种暴力更易引起髁部骨折 股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似直接暴力多引起髁部的粉碎骨折间接暴力易产生V型 Y型或T型骨折 易合并膝关节内韧带及半月板损伤 2 临床表现和诊断 膝部出现明显肿胀股骨髁部增宽可见畸形在做膝关节主动或被动活动时 经常可感到骨擦音 3 分型 按部位一般将其分为四型 单髁骨折 指内髁或外髁仅一侧骨折者双髁骨折 指内外髁同时骨折者 粉碎型 一般除股骨髁间骨折外 多伴有髁上或邻近部位骨折 复杂型 指伴有血管神经损伤的髁部骨折 各型有移位的骨折均有可能发生 按AO分型法 分为A B C三型A型为关节外骨折 可分为A1 A2 A3三个亚型 B型为部分关节内骨折 可分为 1 2 3三个亚型 C型为完全关节内骨折 可分为 1 2 3三个亚型 4 治疗 无移位或复位后稳定的A1型股骨髁部骨折可保守治疗 包括石膏固定和骨牵引 复位后不稳定者应手术治疗 A2 A3型骨折为不稳定骨折 B C型骨折为关节内骨折均手术治疗 方法有 螺钉固定 钢板内固定 逆行股骨交锁髓内钉固定 二 髌骨骨折 髌骨骨折的发生率约为1 05 中壮年多见 占58 7 50岁以上占35 5 青少年很少发生 类型主要取决于受伤机制 髌骨骨折可分为四个基本类型 即横断 粉碎 纵形和撕脱型 髌骨骨折是膝部最常见的骨折 髌骨易受直接或间接暴力损伤 1 临床表现与诊断 伤后膝部肿胀疼痛不能主动伸膝检查 浮髌试验阳性 通过病史 体检以及X线片检查 诊断无困难摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位 外旋45 位 内旋45 位 2 治疗 1 治疗原则 尽可能保留髌骨 充分恢复其后关节面的平整 早期锻炼股四头肌 在可能条件下 早期练习膝关节伸屈运动 2 治疗方法 无移位的骨折无论是何种类型 如X线片未显示移位 均可保守治疗 单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效的固定 膝关节置于10 屈膝位 有分离的横行骨折以手术修复为首选 A0张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法 目前较常用 有移位的粉碎骨折先以双半环髌骨周围缝合法缝合 在拉紧的过程中同时复位 边收缩拉紧 边平整复位 镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用 三 胫骨髁骨折 胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一 胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面 常常伴有关节软骨 膝关节韧带或半月板的损伤 1 临床表现和诊断 患膝疼痛 肿胀 淤斑 不能行走 体检发现有张力性关节积血 局部畸形 有明显的活动受限 骨折部位常有明显压痛 X线片检查 前后 侧位 线片CT片 2 分型 Roberts分类 无移位骨折 压缩骨折及劈裂 压缩骨折 AO将平台骨折分为三大类九型 A类 关节外骨折 B类 部分关节内骨折 C类 完全关节内骨折 3 临床处理 对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性手术重建及坚强的内固定闭合牵引下的手法整复和石膏固定手术方式多采用AO钢板加螺钉内固定术关节镜下复位和经皮穿刺固定 四 半月板损伤 以青年居多数 成人男女的发病率约为1 15 1 1 临床表现与诊断 1 症状 外伤史约2 3的患者有明确外伤史 疼痛患者往往诉关节一侧 内或外 痛 或后方痛 位置较固定 当疼痛伴有伸直障碍和弹响时 半月板损伤的可能性极大 打软腿常有突然要跪倒的趋势 特别是上下台阶 或行走于不平坦的道路上时 关节交锁少数患者于活动中突然发生伸直障碍 但常可屈曲 2 体征 股四头肌萎缩常可见到 以股内侧头最明显 压痛在关节间隙压痛 压痛点固定而局限 过伸或过屈痛 旋转挤压试验可在检查试验过程中出现疼痛 弹响及弹动感 负重下旋转挤压试验卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时 可令患者站立 双膝屈约45 同时向同侧扭转 检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式 以手指触感 聆听响声 了解患者当时的疼痛感 3 影像学诊断 线投影一般照膝关节正侧位 线片 关节造影关节造影是一种常用的诊断方法 但不作为常规检查 MRI其诊断价值较高 关节镜检查对膝半月板疾患的诊断以及手术治疗 都带来了很大的好处 诊断主要依靠临床体征 MRI 关节造影 关节镜有利于确诊 2 治疗 手术以关节镜下手术为首选 半月板修复 半月板切除 三 康复评定 一 评定的内容骨折对位对线 骨痂形成情况 是否延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎 2 关节活动度3 肌力4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 股骨髁部骨折术后将患肢抬高 术后第1天进行患肢股四头肌的等长收 缩练习 患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动 术后第2天在CPM机上进行膝关节屈曲练习 术后1 2w 可鼓励患者行直腿抬高 练习股四头肌肌力 按摩膝周软组织 足背伸 跖屈活动及踝关节的全范围活动 练习患肢的同时 双上肢和健肢的主动活动练习 术后第2周开始辅助关节主动屈曲ROM训练 第3周膝关节主动屈曲ROM锻炼 第4周后辅以局部热敷 蜡疗等理疗及手法推拿 加强主动膝关节屈曲运动 在床边活动膝关节 坐床沿练习伸屈膝关节 主动的股四头肌收缩锻炼 一般拆线后可扶拐患肢不负重下床活动 术后4 6周开始扶拐部分负重行走 根据骨折愈合情况 可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动 随后逐渐弃拐负重行走 二 髌骨骨折术后的康复训练 髌骨骨折经手术治疗后 适度的躯体治疗可提高膝关节活动功能 促进恢复 1 训练目的 1 减轻疼痛 2 增加肢体的活动范围 3 及早恢复关节功能 2 训练方法 1 抬高患肢 开始48h用弹性绷带加压包扎 肢体置于垫枕上 抬高患肢20 30 2 股四头肌等长收缩锻炼 术后第一天开始 要注意检查股四头肌内侧头是否收缩有力 3 踝泵运动 4 膝活动练习 术后第2d于床上行膝部的活动 主动辅助的关节活动度训练 主动练习 5 髌骨活动 6 术后第2天 开始CPM机持续被动运动 7 直腿抬高训练 8 站立行走与下蹲 逐步进行患肢不负重 部分负重及充分负重的站立 下蹲及步行练习 9 配合按摩 推拿 辅以向心性按摩 10 上下楼梯训练 告诉患者上下楼梯的锻炼方法 11 冰敷治疗 治疗结束后冰敷约5 10min必要时应用止痛剂及脱水药物 12 理疗 配合红外线 微波 超短波治疗 共治疗2周 13 其他 功率自行车训练 本体感觉训练 慢跑等训练 三 胫骨平台骨折 术后第1天进行股四头肌的等长收缩练习 保持肌肉张力 足趾和踝关节主动运动 术后第1天即可开始CPM锻炼 1周后去除CPM锻炼 进行主动屈曲膝关节的练习 伤口愈合后 主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练 关节功能牵引 股四头肌 髋关节周围肌力的训练 患肢负重训练 患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢不负重行走 保持6 8周患肢不负重 根据X线片骨折愈合的情况决定负重量 一般骨折6 8周后 在双拐的帮助下 患肢可逐渐负重50 术后12 14周可全负重 非手术治疗患者伤后1 2天进行股四头肌的等长收缩练习 足趾和踝关节主动运动 患肢抬高 固定2 3周后取下外固定装置 进行膝关节不负重的主动运动 配合超短波等理疗 负重不宜过早 8周后在双拐的帮助下 患肢可逐渐负重25 50 术后12 14周根据骨折愈合情况可全负重 四 半月板损伤 1 半月板缝合修复术后的康复 1 关节支具的设定 训练时必须配戴支具 手术室即可配戴 支具伸 屈范围设定为0 30 术后第1天行关节伸屈训练时将屈曲度调至90 术后4周睡觉时可以去除支具 术后8周不负重关节屈曲可达120 8 12周后去除支具行走 2 早期床旁训练 术后第1天就开始康复训练 股四头肌的等长收缩运动 踝泵运动 活动髌骨 用拇指 食指固定髌骨 上下左右推动 使髌骨活动度尽可能达到正常范围 压膝运动 抬小腿 直腿抬高 股四头肌用力 大腿直腿抬高与床成90 角 空中停顿3 5s 滑板运动 保护性主动屈膝训练 肌力强化训练 术后2周起 加用弹力带 增加训练阻力 逐渐加沙袋 增加负荷 术后4周开始平地骑自行车 6周后不扶拐上下楼梯训练 2个月后采用开链法在综合康复训练器上抗阻伸屈关节 3 ROM的康复 术后2周内 主动进行0 90 范围内屈膝活动 被动关节活动度在4周内伸 屈 0 90 以后每周增加10 8周达正常伸屈度 主动非负重ROM训练在术后4周内伸 屈 10 30 至第6周伸 屈 0 80 以后每周增加10 20 8周以后逐渐达正常活动度 持续被动运动 CPM 术后24h进行患肢持续被动运动通常1周达90 100 4 术肢行走负重康复训练 术后2周内不负重 第3周行走负重25 第4周为50 第5周为75 第6 8周去除支具100 负重行走 6 8周后进行膝关节神经肌肉本体感觉训练和恢复性运动训练 2 关节镜下由内向外缝合修复术后康复 术后3周内膝关节置于屈曲20 40 术后4周内免负重6周逐渐恢复至完全负重术后3月内应避免下蹲及屈膝超过90 3 关节镜下由外向内缝合修复术后的康复4个月内避免单足旋转和冲撞运动 固定膝于伸直位2周 允许马上负重 术后2周内 主动进行0 90 范围内屈膝活动 4 关节镜下膝半月板切除术后的康复切除术可采取更积极的康复训练方式 术后当天 踝关节交替跖屈与背伸运动 在不同角度作伸屈肌等长收缩 主动运动和膝关节最大范围的伸屈练习 术后第1天下地负荷25 体重 第2 3周内逐渐增加肌力训练的强度 过渡到完全负重 5 半月板未缝合的康复方法 小于14岁以下患儿 证实半月板损伤后 未予缝合破裂处术后患肢屈膝30 用石膏固定4周 第2天行股四头肌锻炼 直腿抬高活动 第5 12周非负重下膝关节功能锻炼 3个月后逐渐负重锻炼 第四节胫腓骨骨折 一 概述 胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高 约占人体骨折10 13 且多数为开放性骨折 合并症多 胫腓骨双骨折最多见 次为胫骨干骨折 多为直接暴力所致 胫骨是支持体重的主要骨骼 两端抗压能力差 胫骨骨干为密质骨 内有髓腔 抗压能力强 在中1 3和下1 3交接处骨折容易引起骨折延迟愈合 腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼 胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连 二 临床特点 一 临床表现与诊断1 症状伤肢疼痛肿胀活动受限出现畸形 2 体征 压痛局部异常活动成角外旋畸形检查血管神经 踝关节背伸 跖屈小腿软组织的肿胀程度 3 影像学检查 1 常规 小腿的正 侧位X线摄片 2 包括相应的膝 踝关节 3 诊断外伤病史伤后局部肿胀疼痛畸形功能障碍 二 临床治疗 1 骨折分型稳定型不稳定型 2 临床处理 治疗目的 最大限度的恢复下肢的负重功能 保持胫骨的稳定性 恢复其对位对线 消除旋转 短缩 成角畸形 避免成角 对位欠佳 冠状面上向前成角畸形不应超过5 短缩畸形在1cm以内 稳定性骨折可非手术治疗对手法复位失败 严重不稳定骨折 多段骨折需行切开复位 选用带锁髓内钉 加压钢板和外固定器 开放性骨折须彻底地清除全部异物和失活的软组织及骨组织早期关闭伤口选择合适的固定系统合理应用抗生素 三 康复评定 1 骨折对位对线 骨痂形成情况 有无延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎 2 关节活动度 3 肌力4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 一般治疗目的 促进骨折的愈合 恢复胫腓骨负重 行走的功能 原则是早期进行功能训练 防止肌肉萎缩 肌腱挛缩 骨质疏松 关节僵硬 二 局部抗炎 止痛 促进伤口愈合 1 紫外线用于开放性损伤术后炎症浸润期 采用红斑量2 3MED化脓期 强红斑量4 5MED肉芽生长期 亚红斑量1 2MED愈合期 亚红斑量0 5 1MED 2 超短波可用于深层组织的炎症治疗 患部对置法 骨折1周内无热量 周以上微热量 3 经皮神经肌肉电刺激疗法起镇痛作用并能防止废用性肌萎缩 4 干扰电疗法对疼痛 骨延迟愈合 废用性肌萎缩均有较好的疗效 分固定法和抽吸法 根据病情选择不同的差额 每次治疗选择1 3种差频 电流强度以患者能耐受为准 三 促进骨折愈合 维持肌力和关节活动度 1 功能训练 伤后早期练习臀肌 股四头肌和腓肠肌的等长收缩 膝关节和踝关节的被动活动 足部跖趾关节和趾间关节的活动 未固定关节的伸屈活动外 扶拐下床适当负重训练 石膏外固定者 利用自身重量进行膝关节屈伸练习 当下肢肌力可支撑身体时 可做蹲 起运动可扶椅子或床头 跟骨连续牵引者 适当配合进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习 切开复位内固定或夹板固定 患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动 早期下地扶拐不负重行走 完全负重行走 一般稳定性胫骨骨折患者 大多数是复位固定3周后持双拐下地 4周改用单拐 5周弃拐 6周时解除外固定 2 超短波用温热剂量 可改善骨和骨膜及其下方的血运 从而促进骨折愈合 3 直流电刺激直流电阴极引起的低氧 高碱和高Ca2 浓度环境 增加了细胞膜通透性和物质交换 扩张局部血管 改善局部循环 四 步态训练 训练时要保持躯干正直 髋膝踝关节伸展和屈曲运动协调 当身体的重心落在一腿时 该腿的髋 膝关节必须完全伸直 当重心转移到另一腿后 膝关节再屈曲 足尖指向正前方 重力由足跟转移至足趾上 步速规律 步幅均匀 五 支具的使用 选用手杖 臂杖和腋杖 所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐 进行不负重或轻负重行走 六 心理治疗 保持患者良好的心理状态培养战胜疾病的信心树立正确的康复理念积极主动地参与康复治疗中 五 后遗症 一 骨折延迟愈合 不愈合 畸形愈合胫骨骨折愈合期长 不愈合率高 影响愈合的主要因素为骨折本身 次要因素为感染 过牵 腓骨完整 固定不可靠等 骨折不愈合的病人在临床上常有小腿成角畸形 持重疼痛或不能持重 局部在应力下疼痛等症状 骨折迟缓愈合 逐渐增加练习负重 电刺激 踝关节功能障碍 关键是预防 首先将踝关节置于功能位 小腿旋转石膏夹板或U形夹板固定 适应性的负重练习 二 爪状趾畸形 爪状趾畸形也是胫骨愈合后造成病残的原因之一 如果爪状趾畸形是由于小腿后筋膜区肌肉缺血所造成 畸形会很严重 伸趾长肌在胫骨骨折处粘连则是另一种原因 因胫骨骨痂包埋 伸趾长肌造成爪状趾者少见 在石膏固定中 病人要练习足趾屈伸 每天至少被动背伸几次 第五节踝部骨折与脱位 踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成 骨性的踝穴由三个结构骨组成 腓骨远端 胫骨远端和距骨 一 概述 内 外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定 内踝韧带分为胫距前韧带 胫跟韧带和胫距后韧带 外踝韧带分为腓距前韧带 腓跟韧带和腓距后韧带 踝关节的运动主要是屈伸运动 正常踝关节屈伸活动范围约为60 70 背伸活动约为20 跖屈活动约为40 50 正常步态时踝关节背伸10 左右 跖屈15 20 左右 约30 活动范围 下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带 骨间韧带 下胫腓后韧带与下胫腓横韧带 跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌 踝关节背伸肌有胫前肌 伸趾长肌 伸拇长肌和第三腓骨肌 踝关节稳定结构 下胫腓联合复合体 内侧结构复合体 外侧结构复合体 二 临床特点 一 临床表现与诊断部肿胀压痛功能障碍 摄踝关节前后位片 踝关节内旋20 的前后位片 踝关节侧位片踝关节MRI检查 二 临床治疗 1 A型踝关节骨折外踝撕脱骨折伴有横行骨折线 骨折复位后可用钢板固定 如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块 可用螺丝钉或张力带固定 一旦完成复位可用拉力螺钉做确实的固定 2 B型踝关节骨折 外踝B型骨折的主要畸形是外旋 后方移位和短缩复位后用钢板螺钉固定 3 C型踝关节骨折 C型骨折也要首先处理腓骨 成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转 须开放复位和内固定以重建踝穴稳定 三 康复评定 一 评定内容1 骨折对位对线 骨痂形成情况 有无延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎 2 关节活动度 3 肌力4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 治疗目的恢复关节正常的解剖结构 为早期活动提供充分的稳定性 稳定的无移位骨折可保守治疗 不稳定的移位骨折需切开复位内固定 二 治疗方法 术后第1天 应用矫形器踝关节于90 位固定鼓励病人早期活动足趾 术后2 3天开始患肢未被固定关节的主动运动 伸趾练习 保持最大限度的抬高股四头肌练习 如24 48小时伤口满意 可在监督下进行踝关节的主动活动 第1 2周 保持中立位 增加踝屈伸和趾屈伸静力性肌收缩练习持双拐的三点式步行 患足不着地 开始坐位保健操 第3周开始轻度非承重的主动ROM训练直腿抬高股四头肌肌力练习继续用拐杖着地负重行走踝部和足趾各方向主动运动股四头肌和踝背伸肌肉的抗阻运动 术后第6周 1 在步行套中 允许承重性行走2 4周 以后用Aircast型踝夹板代替步行套 直到全关节活动度和力量重新获得才弃用 2 每天拆下支具4 5次 以方便治疗 开始等长肌力收缩练习 背屈 跖屈 外翻 内翻 3 开始离心性肌力增强练习 通过橡皮束条的抵抗力训练 4 开始ROM的牵伸运动 跟腱的牵伸 跑步牵伸 倾斜板 腓骨肌腱的牵伸 跖屈牵伸 5 如关节囊明显僵硬和骨折稳定 使用关节松动技术 6 进行本体感觉活动 运动觉敏捷性练 7 用毛巾做足尖爬行 8 做闭链活动 踝部骨折初步愈合 加大踝屈伸主动练习踝内 外翻主动练习增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻练习内外翻的抗阻练习功能牵引平衡板上作平衡练习 五 踝部骨折脱位的并发症 骨折不愈合畸形愈合踝关节创伤性关节炎 一 骨折不愈合 内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于X线 诊断标准是伤后半年X线仍可见到清晰的骨折线 骨折断端硬化 或骨折断端间距离大于2 3mm且持续存在半年以上 二 畸形愈合 多由复位不良引起 旋前外旋型骨折中腓骨中下1 3骨折重叠移位后畸形愈合可导致踝关节创伤性关节炎 考虑踝关节融合术 老年患者可行人工踝关节置换术 三 创伤性关节炎 1 原始损伤的严重程度胫骨下端关节面粉碎骨折 距骨有明显脱位者创伤性关节炎发生率较高 从骨折类型分析 以旋前外旋型并有下胫腓分离者容易继发创伤性关节炎 2 距骨复位不良仍残存有半脱位 多继发创伤性关节炎 距骨向后半脱位较向外侧半脱位更易发生创伤性关节炎 第六节足部骨折与脱位 一 概述 足部骨折的发生率约占全身骨折的10 左右 足部为人体站立及行走提供必要的接触面通过足部肌肉及26块骨之间的协调完成步行 跳跃和跑步 单足站立和双足站立的平衡与稳定 足骨包括跗骨 跖骨 趾骨 内侧纵弓由跟骨 距骨 足舟骨 3个楔骨和第1 3个跖骨组成 足舟骨位于最高点 为关键足骨 又称弹性足弓 外侧纵弓由跟骨 骰骨及第4 5跖骨组成 骰骨位于弓的顶点 是关键足骨 整个外侧纵弓常接触地面 参与维持直立姿势 又称支撑足弓 横弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨构成 足骨 韧带和肌肉构成了足弓的三要素 二 临床特点 一 距骨骨折脱位距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼 仅有滑膜 关节囊和韧带相连 距骨颈部骨折后较易引起不愈合及距骨缺血性坏死 距骨颈 体骨折脱位多见 尤以距骨颈最为多见 临床症状 踝关节的肿胀 疼痛 活动受限 压痛点多局限于踝关节下方 下肢负重功能多有障碍 无移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部稳定骨折 一般采取限制患肢肢体活动 石膏功能位固定6 10周 有移位的骨折 需切开复位 行内固定术 对粉碎性骨折或有缺血性坏死征象时 考虑行关节融合术 距骨脱位分距骨全脱位及距骨周围脱位 距骨全脱位的治疗是伤后及早地手法复位 逐渐将足置于功能位 再以小腿石膏外翻位固定 距骨周围脱位的治疗是手法复位 小腿石膏固定6 8周 复位困难时可行切开复位 二 跟骨骨折 跟骨骨折在临床上较为多见 约占全身骨折的1 5 左右 跟骨骨折后主要是波及跟距关节引起负重力线异常 1 致伤原因 1 垂直压力 约有80 的病例系自高处跌下或滑下所致 基本上以压缩性骨折为主 2 直接撞击 为跟骨后结节处骨折 多系外力直接撞击所致 3 肌肉拉力 腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱 2 临床表现 1 伤后足在数小时内迅速肿胀 2 皮肤可出现水疱或血疱 3 疼痛 4 诊断依据外伤史及临床症状 主要从 线平片 正位 侧位及轴线位 加以确诊 3 分型关节外型骨折关节型骨折 跟骨骨折的复位要求较高 要求恢复跟骨的固有形态 波及跟距关节者 要求恢复关节面的平滑性 手术治疗的目的是恢复足弓的高度和负重关系 使塌陷的后关节突解剖复位 未累及距下关节者 采用石膏固定4 6周 波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定 整复关节面 三 跖骨骨折 造成骨折的主要原因为直接外力 伤后病人主诉前足背疼痛 并在负重时加重 前足背肿胀并有淤斑 将受伤跖骨干的跖骨头向跖侧按压 可产生疼痛和骨擦音 轴向挤压也可引起骨折部位疼痛 摄片需照前后位 侧位和斜位 1 视骨折的部位不同一般将其分为 1 跖骨头骨折 多因直接暴力所致 前方关节面同时受累 临床上较为少见 2 跖骨颈骨折 较前者为多 骨折后头部易向跖侧移位 3 跖骨干骨折 亦多因外力撞击或挤压所致 多见 常多根跖骨同时发生 4 跖骨基底部骨折 可因直接暴力或足部扭伤所致 尤其是第五跖骨基底部骨折 90 以上是由于足内翻损伤时被腓骨短肌牵拉所引起 5 跖骨行军骨折 多见于第2及第3跖骨骨干处 以长途行军的军人为多见 临床主要表现为局部痛 压痛 疲劳无力感及使继续行军受限等症状 X线平片2 3周后方出现骨折线 后期则有骨膜增生反应改变 治疗常采用手法复位后石膏外固定 对无移位的跖骨骨折 无须特别治疗 休息3 4周即可下地活动 手法复位不成功的跖骨骨折 可行切开复位内固定 一般用克氏针固定4 6周 四 趾骨骨折多为无移位的趾骨骨折 不需特别治疗 休息2 3周 即可行走 单个移位的趾骨骨折 行手法复位 将邻趾与伤趾用胶布一起固定 可早期行走 多趾骨骨折复位后 用石膏托固定2 3周 五 跖趾关节脱位少见 因直接暴力或从高处跳下所致 以第一跖趾关节常发 治疗以手法治疗为主 短靴石膏固定4周左右 三 康复评定 一 评定内容1 骨折对位对线 骨痂形成情况 有无延迟愈合或不愈合 有无假关节 畸形愈合 有无感染 血管神经损伤 骨化性肌炎 2 关节活动度 3 肌力4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力 四 康复治疗 一 一般治疗早期诊断 早期手术可使患者早期进行功能锻炼 缩短治疗时间 有利于患肢功能的早日康复 二 运动疗法 术后患肢抬高 术后24小时开始足趾被动活动 48小时开始趾和踝的主动和被动活动 并逐渐加强 对累及关节面的骨折 固定2 3周 如有可能应每日短时取下固定物 做受损关节不负重的主动运动 并逐步增加活动范围 运动后固定 石膏固定解除后 活动足的内翻肌 外翻肌 背伸肌和跖屈肌 早期做背伸 跖屈活动 若病人踝关节达到70 的活动范围 就可开始行走 跑步 散步或上下楼梯训练 三 矫形支具 足底垫板或用踝足矫形器可以预防足下垂 内旋 外翻 对已发生踝关节挛缩时可使用系列塑形支具 对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗 四 热疗 通常在主动或被动运动之前进行 传导热 水疗 蜡疗 泥疗 辐射热的红外线与热空气浴 内生热的高频电疗与超声 用分米波凹槽型辐射器时加热最深 宜用于大关节 患者出院后应重视功能锻炼应在患者出院前进行指导患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼