髂静脉支架的选择和支架定位.ppt

髂静脉支架的选择和支架定位 介入治疗科曹文东 髂静脉狭窄 包括Cockett综合症 PTS 肿瘤压迫等疾病 其中最主要的是Cockett综合症 髂静脉卡压综合征 髂动脉卡压髂静脉 髂静脉狭窄 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 临床症状 干预指征 干预目的 缓解 改善下肢水肿 疼痛 静脉跛行 溃疡等症状 改善生活质量 预防下肢DVT 治疗指征临床表现 C3以上 下肢肿痛 严重静脉曲张 色素沉着 溃疡 必备的条件影像学表现 髂静脉狭窄 50 侧枝血管大量开放 治疗方法 治疗方法 2014 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识 2014 CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting 非血栓性髂压的治疗建议 治疗方法 深静脉血栓形成的诊断与治疗指南 第2版 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识 血栓性髂压的治疗建议 治疗方式选择中 无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压 介入手术作为治疗首选 介入术中 不建议单纯球囊扩张 动脉椎体钳夹的解剖位置 单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮 引发急性血栓对于髂股静脉狭窄 闭塞单纯球囊扩张后 局部势必会再狭窄 故主张球扩后必需置入支架 卢瑟夫 血管外科学 第7版 治疗方法 支架选择 支架选择 支架定位方式 单边支架植入 下腔开口的定位 支架定位方式 单边支架植入 过多突入下腔影响血流 2015年李晓强教授报道 单边支架进入IVC占7 10 导致对侧髂静脉血栓发生率为15 国外报道 单边支架突入下腔过多对侧血栓发生率为9 2015中国静脉外科论坛JVascSurg VenousandLymDis2014 2 253 9 单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题1 单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内 受对侧血流长期冲刷 不稳固 2 单边支架贴壁不良 增加支架内血栓形成 对吻支架 扩张相对充分 支架变形程度较少 贴壁程度更好 支架内血栓的发生减少 3 单边支架是否可能导致肠瘘 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 支架定位方式 专家共识和指南建议单边支架植入 控制突入下腔长度 对于累及髂 下腔压迫 支架过病变突入下腔的长度问题 专家一致认为应根据支架的特性 保证支架对病变覆盖的情况下 控制突入下腔的长度 尽可能做到越少越好 2014CIRSEGuideline建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔 1cm 避免遮挡对侧的血流 2015中国静脉外科论坛AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 1cm 术前造影 可见左髂总静脉开口明显压迫 充盈缺损影响特征 伴随大量侧枝开放 Atlas12 40mm球囊扩张 球囊扩张后 弹性回缩明显 E Luminexx14 60mm支架植入后突入下腔0 5cm 本中心经验 常规采用激光雕刻型支架 严格控制突入下腔0 5 1cm 支架定位方式 一些特殊的压迫 髂总静脉开口处的狭窄 双侧髂静脉均受到卡压 下腔静脉受到卡压 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 病例 女性 58岁 左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞 球扩后 由于病变位于分叉处 置入12 10E luminexx一枚 过病变突入下腔0 5CM 并12 4球囊后扩 依然可见对对侧的遮盖 Sidebyside人字形 X Cross 对吻支架植入 对吻支架定位方式 对吻支架植入 组合 倒Y形 入 开窗 对吻支架定位方式 对吻支架植入 静脉压力低 流速慢避免对侧支架遮盖形成乱流 降低血栓风险 对吻支架定位方式 Kissing指征 髂总静脉开口处的狭窄 双侧髂静脉均受到卡压 下腔静脉受到卡压 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 对吻支架定位方式 对吻支架选择不改变血流方向 很少产生 涡流 及 乱流 对吻方式中 我们推荐 Sidebyside Sidebyside人字形 国外报道背靠背的 人 字形Kissing的通畅率最高 在介入干预率最低 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 对吻支架定位方式 如何保证 人 字形Kissing 1 双侧股静脉穿刺 预置加硬导丝 2 选择激光雕刻开环支架 避免支架相互滑动3 支架平齐 不能交叉 4 支架伸入下腔静脉内小于3cm 5 同时释放 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 对吻支架定位方式 女 59岁 Cockett综合症患者 症状 左下肢肿胀伴色素沉着 造影 左腰升静脉扩张 治疗 球扩后 两侧分别植入巴德12 80支架各一枚 对吻释放 病例一 男 57岁 Cockett综合征患者 症状 左下肢色素沉着并溃疡形成 造影 左髂静脉闭塞 骶前静脉丛 腰升静脉扩张 治疗 球扩后 双侧均植入巴德12 100支架一枚 对吻释放 72天后溃疡愈合 色素变浅 病例二 女 42岁 Cockett综合症患者 症状 左下肢浅静脉重度曲张 造影 左腰升静脉 骶前静脉丛扩张 治疗 球扩后 左侧植入巴德12 100支架 右侧植入巴德14 80一枚 对吻释放 病例三 女性 47岁 左下肢DVT入院 介入溶栓48小时后满意 左髂总静脉起始部卡压 病例4 置入14 10 12 10E LUMINEXX对吻 病例4 0度 45度 90度造影 造影剂无滞留 双侧流速一致 看不同角度支架形态 病例4 下腔静脉 双髂静脉 双股静脉PTS 下肢症状重 溃疡不愈 病例5 以股静脉粗大侧枝为流入道 开通双髂及下腔静脉 病例5 对吻植入e luminexx支架 血流恢复通畅术后患者症状明显改善 溃疡愈合 病例5 2012 05至2016 03 我中心121例髂静脉狭窄 包括Cockett PTS 肿瘤压迫等 髂静脉支架植入145枚 其中 对吻支架 植入24人 共48枚 表1 部分髂静脉支架的使用统计 资料 表2 临床症状及体征 资料 治疗方法 第四步 术前及术后测量病变两端压力差及患肢周径变化 术前后据CEAP分类法中临床分级 C 变化和静脉临床严重程度评分VCSS venousclinicalseverityscore 评价术后临床效果 术后3 6 12 24个月随访 摄片观察支架形态 位置 超声检查支架内血流及通畅情况 随访方法 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 随访 采用统计软件SPSS11 0 计数资料采用配对t检验 P 0 05有统计学意义 统计方法 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 技术成功率100 术后30天内未出现死亡 心脑血管意外 支架移位 断裂等重大并发症 支架植入前 后压力差明显降低 大 小腿周径差显著缩小 见表3 结果 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 结果 表3 支架植入前后压力差 大 小腿周径差比较 支架植入前后压力差 大 小腿术前后周径比较 差异有统计学意义 P 0 001 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 术后症状 对于髂静脉卡压综合症的病人 判断 CEAP分类和VCSS记分 均得以降级 肢体肿胀 曲张 色素沉着 慢性溃疡等均有改善 见表4 5 结果 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 结果 表4 支架植入前后CEAP临床分级分值比较 支架植入前后CEAP临床分级分值比较 差异有统计学意义 P 0 001 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 结果 表5 支架植入前后VCSS评分比较 支架植入前后VCSS临床分级分值比较 差异有统计学意义 P 0 001 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 髂静脉支架3个月 6个月 9个月 12个月及24个月通畅率 100 97 89 93 68 89 72 84 21 结果 髂静脉支架通畅率 48枚对吻支架3个月 6个月 9个月 12个月通畅率 为100 结果 对吻支架通畅率 髂静脉发病率及危害 讨论 据最近国内外的资料显示 下肢静脉性疾病中髂静脉受压综合症 IVCS 的发病率高达15 55 6 1 2 国内外专家指出 近20多年来的研究证明 髂静脉疾病 不仅发病率高 而且是继发下肢静脉曲张 深静脉瓣膜关闭不全和DVT的主要原因 3 4 5 1 王祥魁 高涌 左髂静脉受压综合征介入治疗的临床分析 J 中华全科医学 2010 8 3 241 243 2 LeeKM ParkJK LimSH ChoKR KimYH CheongSH May Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient PediatrBloodCancer 2010Dec1 55 6 1191 4 3 王嘉桔 赵文光 王琦等 再论Cockett综合征及对下肢主要静脉疾病的再认识 J 中华普通外科杂志2006 21 903 905 4 董国祥 应重视髂静脉压迫综合征的诊断和治疗 J 中国血管外科杂志电子版2012 4 1 4 5 AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 髂静脉支架优势 讨论 大量的文献报道 对于髂静脉阻塞性疾病 与外科手术 单纯球囊扩张术相比 髂静脉支架植入术是一种更安全 损伤更小 效果更确切的处理方法 可以作为首选的治疗方法 9 12 9 RajuS Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion JVascSurg 2013 57 113 1169 10 NeglenP HollisKC OlivierJ etal Stentingofthevenousout flowinchronicvenousdisease long termstent relatedoutcome clinical andhemodynamicresult JVascSurg 2007 46 979 990 11 邓美香 金泳海 倪才方等 植入支架治疗恶性肿瘤压迫致髂静脉狭窄14例 J 介入放射学杂志 2014 23 118 121 12 RajuS TackettPJr NeglenP Reinterventionsfornonocclusiveilio femoralvenousstentmalfunctions JVascSurg 2009 49 511 518 支架通畅率 讨论 国内研究 多组资料的长期随访证明 髂静脉支架植入后 远期通畅率在90 以上 14 15 国外研究 Mewissen等 16 221例髂静脉卡压 99例植入支架 术后1年通畅率74 Raffini等 17 髂静脉支架植入l12例 2年通畅率为69 14 薛冠华 张纪蔚 等 髂静脉受压综合征的支架治疗 J 中国血管外科杂志 电子版 2014 6 19 22 15 李晓强 桑鸿飞 戎建杰 等 介入治疗髂静脉狭窄的远期疗效观察 J 中国血管外科杂志 2012 2 20 23 16 MewissenMW SeabrookGR MeissnerMH eta1 Catheter directedthrombolysisforlowerextremitydeepvenousthrombosis repoofanationalmulticenterregistry J Radiology 2011 211 1 39 49 17 RaffiniL RaybagkarD CahillAM etal May Thurnersyndrome iliacveincompression andthrombosisinadolescents J PediatrBloodCancer 2009 47 6 834 838 支架置入髂静脉1个月 可见支架内皮化 讨论 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL Kissing支架通畅率报道 讨论 GroupDB 人 字形GroupA 入 字形GroupiY开窗 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 支架置入后管理充分抗凝 术后静脉泵入肝素3天 后改口服华法林 疗程为1年 定期随访 术后1 3 6 12 24个月随访 摄片观察支架形态 位置 超声检查支架内血流及通畅情况 讨论 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 根据解剖特点和支架定位要求选择支架性能严格把握单边支架和对吻支架适应症严谨 规范的操作流程合理 个体化的药物治疗科学的院后管理 随访 总结 山西医学科学院山西大医院介入治疗科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 谢谢大家