食管癌术前新辅助治疗.ppt

食管癌术前新辅助治疗 李宝生2015 06 26 OUTLINE 新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题 OUTLINE 新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题 Pre OpRTProlongsOSinOperableEC ARandomized MulticenterStudyofPre OpRT CT 111例术前放疗35Gy 周术前放疗组 年生存率明显高于单纯手术组WorldJ Surg 16 1104 1110 1992 食管癌术前放疗前瞻性临床研究 DT40Gy 20次 4周 间隔2 4周进行手术汪楣等 中华放射肿瘤学杂志 2001 10 3 168 172 手术切除率和降期 术前放疗组 单一手术组 p手术切除率90 385 70 0857术后LN 77 859 2 0 000LN 22 240 8术后分期 11 80 4 0 000 a46 226 9 b11 34 9 30 366 8 0 50 9 结论 术前放射治疗起到降期的作用 生存率 生存率术前放疗组单一手术组P1年72 064 20 0423年47 640 05年42 833 1 结论 提高了手术切除率缩小肿瘤 降低术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率治疗反应与生存正相关R S组生存优于S组 牛津大学荟萃分析 5个研究 IntJRadiatOncolBiolPhys 1998 41 3 579 583 结果 术前放疗组 2ys 5ys分别为34 和18 手术组 30 和15 分别改善了4 和3 术前放射治疗是有益的 术前放疗组的死亡危险率下降11 差异无统计学意义 提出增加研究组病例数至2000例 可能会有统计学意义 PreoperativeRTandSvsSalone 6RMT BMCMedicine2004 Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone 剂量放疗效应 5年生存率 Gy 轻度中度重度 10 2959 6 31 52 28 8 15 52 11 5 6 52 21 20 95 30 3928 6 18 32 42 8 27 63 28 6 18 63 25 20 80 40 4922 1 53 240 37 5 90 240 40 8 97 240 29 7 82 276 507 7 3 39 35 9 14 39 56 4 22 39 28 6 14 49 术前放疗剂量与放疗反应程度 5年生存反应程度例数 P重度12 24 51 9750 52 6 0 001中度10 32 22 9031 24 4轻度4 12 8 5333 15 1 放疗效应程度与5年生存 提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率不增加术后吻合口瘘的发生率是否能提高远期生存率 需要高质量的多中心随机对照试验进一步验证 术前放疗总结 选择适合的病例 重度反应 优化术前放射野改进照射方法确定合理放疗剂量严格QA QC控制 OUTLINE 新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题 RTOG8911入组443例患者 分为新辅助化疗和单纯手术 其中鳞癌约占47 结果 3年生存率均为39 新辅助化疗 图1新辅助化疗并没有提高OS 图2R0切除患者生存时间明显延长 Boonstra等入组169例食管鳞癌 新辅助化疗方案为EP 结果 新辅助化疗提高了生存率 2年 5年生存率分别为42 30 和26 17 和DFS HR 0 72 P 0 02 新辅助化疗 图A新辅助化疗与单纯手术OS对比 图B新辅助化疗与单纯手术DFS对比 BoonstraJJ KokTC WijnhovenBPL etal Chemotherapyfollowedbysurgeryversussurgeryaloneinpatientswithresectableoesophagealsquamouscellcarcinoma long termresultsofarandomizedcontrolledtrial J BMCcancer 2011 11 1 181 法国FNCLCC和FFCD 224例可切除胃食管腺癌 结果 新辅助化疗可明显提高OS 5年 38 vs24 和DFS 5年 34 v19 新辅助化疗 图A新辅助化疗与单纯手术OS对比 图B新辅助化疗与单纯手术DFS对比 YchouM BoigeV PignonJP etal Perioperativechemotherapycomparedwithsurgeryaloneforresectablegastroesophagealadenocarcinoma anFNCLCCandFFCDmulticenterphaseIIItrial J JournalofClinicalOncology 2011 29 13 1715 1721 材料与方法 新辅助化疗vs手术 9项 n 1981 新辅助放化疗vs手术 12项 n 1854 新辅助放化疗vs新辅助化疗 2项 n 194 评价指标 2年生存率 术前化疗显著改善了患者生存 LancetOncol 2011Jul 12 7 681 92 Epub2011Jun16 生存获益主要来自腺癌而非鳞癌 LancetOncol 2011Jul 12 7 681 92 Epub2011Jun16 新辅助化疗能为患者带来生存获益 尤其对食管腺癌的作用明显 无论食管鳞癌还是食管腺癌 对化疗有效的患者生存率明显改善 如何筛选出受益的患者 以及如何提高未受益患者的生存率仍需进一步研究 新辅助化疗小结 OUTLINE 新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题 2003 AmJSurg 新辅助放化疗提高3年总生存率 降低局部复发率 提高R0切除率 治疗相关死亡率无显著性差异 2003 AnnSurgOncol 新辅助放化疗不提高2年总生存率 且增加治疗相关死亡率3 4 2004 GUT 新辅助放化疗提高3年总生存率 降低肿瘤分期 但增加术后死亡率 2005 Surgery 新辅助放化疗对提高总生存无统计学意义 2007LancetOncologymeta分析 较2005年Surgery增加4个随机临床研究2006年CALGB研究对最终结果影响较大 2011LancetOncologymeta分析 较2007年LancetOncology增加3个随机临床研究新辅助治疗增加生存获益的证据力度更强 更清晰 2011LancetOncologymeta分析 鳞癌和腺癌均可从新辅助治疗中获益 材料与方法 33个随机研究 包括6710例局部晚期食管癌患者 对比食管癌术前放化疗 术前化疗 术前放疗的疗效分析 结果 N CRT较N CT改善食管癌的生存率 但无统计学差异 N CRT显著优于N CT方案及N RT方案 N CRT极有可能是食管癌的最佳治疗模式 对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异 结论 相对于N CT及N RT N CRT方案是治疗局部可切除食管癌的最理想模式 ABayesianMultiple treatmentmeta analysisofneoadjuvanttreatmentforlocalAdvancedresectableesophagealcancer ASCO2014 对于可切除食管癌患者 术前加用放疗和 或 化疗可达到更高的R0切除率 从而获得更好的生存 NCCN指南 对于临床分期为T1bN 或T2 T4a的非颈段食管癌患者 推荐进行新辅助治疗 OUTLINE 新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题 治疗前分期的不确定性放疗剂量 分割不一致化疗方案差异较大放化疗有效与否的筛选早期或cT4患者是否获益 放化疗达CR者 后续治疗 新辅助VS根治性同步放化 生物靶向治疗是否获益 食管癌术前分期的准确评估 食管癌术前分期的准确评估 结合肿瘤外侵范围和淋巴结转移状态临床分期 术前I期预测准确性68 期为70 而预测 A B 准确性均 50 总分期准确性56 新辅助放疗剂量分割 不同放疗剂量随机对照研究 FFCD9102 444例 T3 4N0 1M0GroupA 常规分割放疗46Gy 23F 4 5周 P RT GroupB 总剂量30Gy 等效生物剂量32 5Gy 15Gy 5F1周 间隔2周重复 SC RT BedenneL JCO 2007 25 1160 1168 P RTvsSC RT临床缓解率 67 vs68 P 0 09pCR 27 vs23 肉眼残留率 27 vs50 P 0 026 镜下残留率 40 vs25 2年局部无复发生存 76 7 vs56 8 P 0 0022年总生存 37 1 vs30 5 P 0 25结论 降低术前放疗剂量降低食管术后局部控制率 不同放疗剂量随机对照结果 食管癌指南推荐的全身治疗 筛选方法 功能显像18F FDG PET生物学标记物lncRNAmiRNA 功能显像 77 8 24 2 AnnSurg2006 pCRmicro 显微镜下肿瘤残留 10 77 8 24 2 AnnSurg2006 P 0 005 18F FDG PET或可用于预测肿瘤对于放化疗的反应 Kaplan MeiersurvivalanalysisofassociationbetweenlncRNALOC285194expressionleveland A DFSand B OSof142ESCCpatientstreatedwithCRT Tong JTranslMed 2014 miR 21与食管癌预后 异质性 I2 36 9 P 0 134采用固定效应模型合并合并HR High Low 1 52 95 CI 1 17 1 98 P 0 002 miR 21高表达的食管癌患者预后较差 8个研究入选558例患者包括鳞癌与腺癌 FuC DongW LiBS etal 2014 TheexpressionofmiR 21andmiR 375predictprognosisofesophagealcancer BiochemBiophysResCommun2014Apr18 446 4 1197 203 miR 375与食管癌预后 miR 375低表达的食管癌患者预后较差 异质性 I2 0 P 0 547 采用固定效应模型合并合并HR High Low 0 53 95 CI 0 39 0 73 P 0 001 5个研究入选238例患者包括鳞癌与腺癌 FuC DongW LiBS etal 2014 TheexpressionofmiR 21andmiR 375predictprognosisofesophagealcancer BiochemBiophysResCommun2014Apr18 446 4 1197 203 195例 期 期食管癌患者入组鳞状细胞癌 约70 放疗方案 RT45Gy 25f 5w化疗方案 5 FU DDP 2周期中位随访 93 6个月 早期食管癌新辅助放化疗 FFCD9901 MarietteC DahanL MornexF etal SurgeryaloneversuschemoradiotherapyfollowedbysurgeryforstageIandIIesophagealcancer finalanalysisofrandomizedcontrolledphaseIIItrialFFCD9901 J JournalofClinicalOncology 2014 32 23 2416 2422 早期食管癌新辅助放化疗 FFCD9901单纯手术组与新辅助放化疗组OS对比 提示 早期食管癌患者 由于其有较高的R0切除率 加用新辅助放化疗并未能提高生存率 反而有较高的术后死亡风险 新辅助vs手术 术后死亡率分别为11 1 和3 4 P 0 049 cT4患者新辅助放化疗 cT4患者放化疗后切除率 58 78 JSurgOncol2005 90 209 JSurgOncol2007 95 261 CancerSci 2007 98 937 cT4患者放化疗后20 40 患者仍无法手术 术前放化疗须根据肿瘤侵犯部位及患者一般情况慎重选择 放化疗vs 放化疗 手术 德国研究 StahlM JCO 2005 23 2310 2317 病例资料 StahlM JCO 2005 23 2310 2317 亚组分析 StahlM JCO 2005 23 2310 2317 结果 结论 诱导放化疗后病灶缓解与否 是唯一的独立预测生存的因子 P 0 0001 治疗组别不是独立预测生存的因子 P 0 05 应根据肿瘤对诱导放化疗的反应 选择个体化的根治性治疗策略 StahlM JCO 2005 23 2310 2317 需要设计严谨的临床试验加以验证 BedenneL JCO 2007 25 1160 1168 444例T3 4N0 1M0胸段食管鳞癌 腺癌 46Gy 23次 4 6周5 FU0 8g m2 d1 5 22 26DDP75mg m2 d2 23 115例放化疗无效 70例因故退出 259例放化疗有效 手术组129例 放化疗组130例PFx3 20Gy 10次 FFCD9102 治疗流程 总生存 intenttotreat BedenneL JCO 2007 25 1160 1168 FFCD9102 研究结论 对于局部晚期胸段食管癌 尤其是鳞癌 在放化疗达到缓解后进行手术 与继续完成放化疗相比 没有治疗获益准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键 BedenneL JCO 2007 25 1160 1168 新辅助VS根治性同步放化 CancerTreatmentReviews201238599 604 六项前瞻性研究共929例病人 JCO2005 23 2310 7 JClinOncol2007 25 1160 8JCO2005 23 16S 4018 abstract JCO2008 26 20S 4530 abstractJGastrointestSurg2005 9794 802ChinJOncol2006 28 784 7JCO2006 24 18S 4013 abstract JClinOncol2007 25 18S 4530 abstract 结论 化放同步治疗安全 疗效不差于手术为基础多学科综合治疗 是食管癌治疗另一选择 特别是适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者 目的 比较手术参与 单纯手术 新辅助化疗 新辅助放化疗 与根治性CRT治疗的疗效结果 727个病人 回归调整偏移后521例纳入分析 手术 277 dCRT 244 局部和远处复发率手术组分别为10 1 和22 0 dCRT 26 2 和11 9 P 0 001 中位OS 2年 5年生存率手术组 dCRT 分别为27个月 28个月 53 8 54 2 和31 0 31 9 P 0 918 结论 无差异 PropensityscoreanalysisofECtreatedwithsurgeryordefinitiveCRT KarranA BrJSurg 2014 新辅助放化疗 靶向药物 组别pCR 降期 稳定 升级 放化疗 1 29 584 14 5511 4放化疗 2 27 083 812 24 1放化疗 靶向40 086 713 30 00 CourtesybyWangJH 路漫漫兮 我们仍需不断努力 ThanksforYourAttention