重症监护的几个注意事项.ppt

重症监护的几个注意事项 中国医学科学院北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院卒中单元重症监护室 药物 多巴胺 注 1 2 血管收缩 1 变力活性 窦房结活性 变时性 2 血管扩张 0 无活性 活性递增 肾上腺素 注 1 2 血管收缩 1 变力活性 窦房结活性 变时性 2 血管扩张 0 无活性 活性递增 心肺复苏 1 3 5mg间隔3 5分钟 或者更大量哮喘 去甲肾上腺素 注 1 2 血管收缩 1 变力活性 窦房结活性 变时性 2 血管扩张 0 无活性 活性递增 国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺 20 30 g kg min 多巴胺 2 5 g kg min 去甲肾上腺素 0 05 1 g kg min 可明显改善心功能 增加组织灌注和氧输送 降低死亡率 压宁定 乌拉缔尔 首剂 15 50mgIV维持 6 9mg h如果维持过程中出现突然血压升高 可以临时给予压宁定6 25 12 5mg静推 胰岛素 首剂 0 1ug kg维持 1 4u h 洛赛克 首剂 80mg h维持 8mg h 咪唑安定 首剂 3 5mg维持 0 03 0 3mg kg min 氟哌啶醇 注射后30 60分钟起效持续4 8小时开始剂量2 10毫克2 14小时可以重复给药没有呼吸抑制应用于谵妄 异丙酚 镇静 催眠 抗焦虑气管扩张 抗癫痫起效迅速1 2分钟作用时间短暂10 15分钟降低代谢 可以使颅内压及脑灌注同时下降 硫喷妥钠 首剂 75 100mg h维持 1 25mg 16 67mg min 利多卡因 首剂 50mg维持 1 4mg min 氨茶碱 首剂 5 6mg kg h维持 0 5mg kg h12h后0 25mg kg hor0 6mg 0 9mg kg h 1 5g day 胺碘酮 威胁生命的室速或室颤 猝死存活者 心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤 房扑的转律和窦律的维持首剂 75 300mg 次 5min 600 1200 1800mg day 倍他乐克 555原则 速尿 尿毒症无尿 200mg 3hQ4 6h或者 1 2g 24h持续泵入 沐舒坦 30 60mgIVQ8 6h雾化吸入气管冲洗大剂量 900mg day900mg加入500液中静点 维持3小时或300mg泵入Q8h 呼吸兴奋剂 首先一定要排除气道堵塞有诱发癫痫可能目前多不主张应用增加脑的耗氧量脑水肿对于神经科患者主张气管插管呼吸机辅助呼吸 碳酸氢钠 呼吸性酸中毒 重点是改善通气 如气管插管 呼吸机辅助呼吸 不用碳酸氢钠心肺复苏时一般不使用 除非复苏前已经有严重的代酸 贺斯 75公斤患者每日最大剂量1500 2500毫升预防毛细血管渗漏综合症不易增加肺水肿对ARDS有利 抗生素 抗生素 降阶梯治疗联合用药起始药物的选择当地的流行病学特点避免使用近期使用过的药物延长抗生素的应用不能阻止复发抗生素相关性腹泻 亚胺培南vs美罗培南 美罗培南 1g q8h 相当于3g d亚胺培南 0 5g q6h 相当于2g d 发热 发热 感染药物热脱水热其他 感染中毒性休克 感染中毒性休克 液体治疗 晶体 胶体然后血管活性药物正性肌力药物纠酸 感染中毒性休克早期目标复苏 治疗草案如下 每30分钟给500ml的晶体液以达到8 12mmHg的CVP 如果MAP低于65mmHg 就使用血管活性药物以保证MAP至少65mmHg 如果MAP高于90mmHg 使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下 如果ScvO2低于70 则输注RBC使HCT达到至少30 在CVP MAP和HCT都如此优化后 如果ScvO2仍低于70 就给予多巴酚丁胺 初始剂量为2 5 g kg min 以后以每30分钟增加2 5的速度直到ScvO2高于或等于70 或者总剂量为20 g kg min为止 如果MAP低于65mmHg或Hr高于120次 分就减量或停用多巴酚丁胺 为减少氧耗 血流动力学优化不能达到的患者接受机械通气和镇痛剂 感染中毒性休克 感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时 应尽早使用去甲肾上腺素 感染中毒性休克 应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP PAWP 12 15mmHg心脏指数 CI 3 4L min m2或SvO2 65 70 MAP 60mmHg少尿 感染中毒性休克 评价血管活性药物疗效的标准MAP 70 75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚 感染中毒性休克 调整血管活性药物的标准CI降低 15 20 或SvO2 65 考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90mmHg 感染性休克患者治疗的目标 MAP 70 80mmHgCI 3 5 4L min m2或SvO2 65 70 尿量 0 5 0 7ml kg h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善 药物的选择 CI 3 5 4L min m2或SvO2 65 70 多巴胺或去甲肾上腺素CI 3 5L min m2或SvO2 65 多巴酚丁胺如果MAP 70mmHg 加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素 苯肾上腺素 合理应用呼吸兴奋剂 机理 刺激呼吸中枢或周围化学感受器 增加呼吸频率和潮气量改善通气 氧耗量和CO2产生量 呼吸兴奋剂改善通气的效果 有赖于气道的通畅 若病人气道阻力高 肺胸顺应性差 呼吸驱动的增加反而增加呼吸功 加重耗氧 合理应用呼吸兴奋剂 中枢抑制为主 疗效好慢性阻塞性肺病 支气管 肺病变 中枢反应性低下 呼吸肌疲劳 疗效差 三种因素主次而定 明显嗜睡 维持清醒状态和自主排痰 神经传导系统和呼吸肌病变 以及肺炎 肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者 不宜使用 SpO2的影响因素 静脉注射颜料指甲过长或指甲油室内强光线检测部位剧烈活动测血压中肤色影响高压氧治疗过程中 静脉过度波动 心衰一定心率快吗 窦房结功能不全2度以上的房室传导阻滞药物的影响 洋地黄过量 胺碘酮 beta受体阻滞剂舒张期心衰 同时血压不低 此时心血管反射没有激发 儿茶酚胺不高 心率不快起搏器心率 气道管理 通气道 定期更换 至少每日更换一次注意有无堵管及痰痂 人工气道指征 预防性 可能呼吸道梗阻分泌物多神经系统疾病 呼吸中枢受累各种昏迷吞咽障碍大手术严重代谢性酸中毒治疗性 梗阻 异物等 人工气道的选择 经口插管 72小时后改为气管切开 经鼻插管 耐受性好 停留时间长 气管插管 指征注意深度经口 男性 23cm女性 21cm经鼻 男性 28cm女性 26cm有无堵管痰痂 呼吸困难 三凹 气囊 经皮气管切开示意图 气管套管 有无堵管痰痂 呼吸困难 三凹 套囊充气及压力监测 囊内压以维持吸气时为2 9kPa 22mmHg 30cmHO 呼气时为2 0kPa 15mmHg 20cmHO 而又无漏气为理想 专用测套囊压力装置最小漏气和最小闭合容量技术 最小闭合容量技术 定义 套囊充气后 吸气时无气体漏出步骤 将听诊器放于气管处 向套囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出0 5ml气体 可闻少量的漏气再注气0 5ml 直到吸气时听不到漏气声优点不易发生误吸 不影响潮气量缺点易发生气道损伤 最小漏气技术 定义 套囊充气后 吸气时有少量气体漏出步骤 将听诊器放于气管处 向套囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体 从0 1ml开始 直到吸气时听到少量漏气为止优点避免套囊上产生滞留物 因在气囊周围有一向上的气流 可将流向肺内的痰液咳出 减少了潜在的气道损伤缺点易发生误吸 套囊周围的滞留物渗入肺内 气管拔管并发症 创伤气管塌陷 甲状腺疾病或甲状腺压迫 气道梗阻 异物 喉头痉挛 声带麻痹 喉痉挛 预防 拔管前利多卡因1 2毫克 公斤静脉 肌松药物 喉水肿 吸气性喘鸣 声带麻痹 机械通气 目的积极治疗情况无改善甚至恶化 避免呼吸心跳停止才考虑机械通气 机械通气指征 意识障碍 呼吸不规则 气道分泌物多 有排痰障碍 呕吐反吸的可能性 全身状况差 疲乏明显 严重低氧血症 CO2潴留 PaO270mmHg 合并多器官功能损害 呼吸机气道压力过高 降低潮气量 提高呼吸频率吸痰延长吸气时间使用解痉平喘药物镇静药物 肌松药物改变呼吸机模式 机械通气与酸碱平衡 呼酸 通气不当 气道管理呼碱 通气过大 医源性处理 纠正代酸 消除人机对抗或降低颅内压代碱 慢性呼吸性酸中毒的迅速纠正 低血钾代酸 搞通气量或气道压引起的循环抑制 以及人机对抗造成的氧耗增加 机械通气适应症 呼吸频率 35次 分或50mmHgCOPD加重神经肌肉疾病心衰肺水肿合并呼衰ARDS引起的呼衰 机械通气相对禁忌症 严重肺气肿有肺大泡或气道梗阻失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前急性心梗合并严重的心源性休克或心律失常DIC有出血倾向 气道积血 消除人机对抗 向病人说明情况加大通气量充分给氧 可以抑制呼吸中枢兴奋性适当镇静药物肌松剂止咳呼吸道分泌物过多管道积水模式更改触发灵敏度 护理 吸痰轻柔打水刺激咳嗽反射每次不能超过15秒湿化痰液引流 翻身拍背 有无痰痂 球结膜水肿的原因 颅高压水中毒 钠水潴留二氧化碳潴留导至毛细血管扩张而引起球结膜水肿 如肺性脑病结膜炎症 曲霉菌感染局部化学因素海绵窦综合征眼缺血 球结膜水肿的原因 上腔静脉阻塞 纵隔肿物 颈动脉 海绵窦瘘 球后占位性病变和恶性突眼症等原因使上巩膜静脉压升高 引起的继发性青光眼 出现上巩膜静脉压升高 房水排出因而受阻 眼压升高 常伴有球结膜水肿和血管纤曲扩张 眼球突出以及视乳头水肿 颈动脉阻塞或狭窄 视网膜或眼肌手术损伤了睫状血管等均可影响眼前节的血供 产生眼前节缺血综合征 其特征为球结膜水肿 血管扩张 角膜水肿糜烂 虹膜睫状体炎 虹膜局限性坏死 虹膜红变相新生血管性青光眼等 亚低温 通常把32 35oC称作亚低温低温在抑制脑损伤后继发性炎症反应 防止脑缺血 减轻脑水肿方面有诸多益处 并被广泛研究应用于脑复苏 脑创伤 中风 代谢性或感染性脑病等方面 对于改善动物或患者短期和中 长期预后都有明显的效果 目前一般的观点是认为低温开始越早越好 亚低温具有与中低温类似的效果 且并发症更少 心房纤颤 联合用药胺碘酮 受体阻滞剂 受体阻滞剂 洋地黄胺碘酮 洋地黄 心房纤颤复律问题 血容量的判断 非显性失水 体温升高一度 300毫升人工气道 要根据患者的呼吸频率判断 气道的湿度 300 1000毫升汗 血容量的判断 病史住院期间出入量平衡 尿量 少 心衰 急性肾衰 血容量低 体检血压 高 代偿 低 失代偿 心率 快 心衰 容量不足 四肢皮肤粘膜球结膜水肿 毛细血管充盈时间 血容量的判断 检查尿常规 尿比重 尿颜色 尿量 血常规 HB HCT 贫血呢 电解质监测CVPPAWP 血容量的判断 补液试验 0 9 盐水 贺斯 706 250毫升 快速静点5 10分钟如果血压上升 CVP不变 提示血容量不足如果血压不变 CVP上升3 5cm提示心功能不全 补液试验 个人体会 如果没有CVP 或者怀疑CVP不准确血压持续下降 心率无变化或增快 心衰 血压上升 心率没有变化或下降 容量不足 继续补液 观察心率变化 营养 肠内营养的优点 改善门静脉系统循环 改进腹腔有关器官 特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长 改善肠粘膜的渗透性 维护肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌内毒素移位 肠外营养 应用脂肪乳剂的禁忌症 组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1 糖尿病昏迷2 维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3 急性肝坏死4 急性重症肝炎5 任何类型的休克 基础能量代谢 BEE 体重50Kg 1300Kcal d体重60Kg 1500Kcal d体重70Kg 1700Kcal d体重80Kg 1900Kcal d 脂肪超载综合症 高脂血症发热脂肪浸润肝肿大 脾肿大贫血 白细胞减少症 血小板减少症 凝血机制障碍昏迷 电解质 镁 PN时每天补镁量12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 低血钾 热氮比 NPC N NPC 非蛋白热量 一般由糖和脂肪乳供给N 氮 一般由氨基酸和白蛋白供给N 氮 氨基酸或蛋白 g 6 25 热氮比 NPC N NPC N根据不同的代谢应激状态可以在100 200之间浮动 低于100 意味着机体利用氨基酸作为能量来源 高于200 意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪 导致代谢并发症的发生 如肝脏脂肪浸润和高血糖 输血 输红细胞的指征 急性失血大于750毫升 不超过15 血容量 存在心肺功能不全 不能代偿 800 1500ml 15 30 血容量丢失 继续失血 1500 2000ml 需要立即输入 大于2000ml 超过40 血容量 必须快速输入 慢性失血 Hb低于7 0克 dl心 肺功能不全 Hb低于10 0g dl不能耐受 输血小板的指征 骨髓衰竭 10 109 L 急性白血病 20 109 L 骨髓移植后 10 109 L 慢性血小板减少症 5or10 109 L万 dl 急性血小板减少 预防性血小板输注 手术前血小板应纠正到50 109 L以上 重要部位手术如大脑 眼睛则应纠正到100 109 L以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30 109 L化放疗后血小板低于20 109 LCAA MDS等慢性血小板减少不伴感染 血小板低于10 109 L但是预防性血小板输注不能100 预防出血 治疗性血小板输注 适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血血栓性血小板减少性紫癜 输血后血小板减少性紫癜以及肝素诱发的血小板减少性紫癜不宜输血小板 输血浆的指征 治疗凝血因子和纤维蛋白原不足引起的出血 肝功能不全需要进行创伤性操作 急性失血性休克 大量输入红细胞悬液 补充血容量 提高胶体渗透压保持血容量纠正低蛋白血症作为血浆置换的置换液 临床输血的注意点 急性失血时循环的恢复 先平衡盐液 再红细胞 输血放在第二步进行能不输就不要输 能少输就少输 必需输就输成分血 ARDS 诊断 欧美ARDS讨论会应具有发病的高危因素 中华医学会 急性起病 呼吸窘迫氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 不考虑PEEP水平X ray 双肺弥漫性浸润PAWP 18mmHg 或者没有左心房高压的证据ALI诊断标准 氧合指数 300mmHg 其余同ARDS 肺栓塞 氧疗 鼻导管吸氧氧浓度 吸入氧浓度 FiO2 21 氧流量 L min 4氧流量 L min 吸入气中氧浓度 FiO2 124228332436540644 面罩给氧法 在防漏的条件下 面罩给氧 每分钟给氧必须在5L以上 否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入 导致CO2蓄积 增加供氧流量 FiO2也相应增高 但超过8L min 由于储备腔固定未变 吸入气中氧浓度很少增加 面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量 L min 吸入气中氧浓度 FiO2 5 6406 7507 860 吸高浓度氧引起CO2蓄积 慢性阻塞性肺病 此类病人长期血内PCO2升高 CO2已丧失兴奋化学感受器的作用 呼吸只依赖低氧作为驱动力 一旦吸入高浓度氧 驱动作用消失 病人通气量低落 CO2蓄积而致CO2麻醉 慢性低氧血症病人 通气 灌流比 VA Q 低下的区域 因低氧而收缩的血管 吸氧后有不同程度的舒张 而增加CO2蓄积 镇静镇痛 新指南 当危重病人在机械通气过程中需要镇静 必需采用镇静规范 规范应该包括使用镇静剂的目标 和以一个较客观镇静尺度的标准测定 B级 如果需要 无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标 即镇静深度 都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案 B级 神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用 因为它有延长神经肌肉封闭的危险 如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂 可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级 目的 重症监护时 在极度紧张的情况下 镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪 使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊断与治疗使机械通气容易进行 适应症 患者不合作情绪紧张致过度通气 反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调执行各种创伤性或非创伤性治疗措施 丙泊酚在神经ICU的镇静 颅脑外伤后 需要控制颅内压持续镇静时颅内压降低丙泊酚不同于芬太尼 并不会降低大脑灌注压镇静快速可逆性的需要 以利于患者的评价神经科手术后需要镇静以预防生理应激短期镇静调整的控制较咪唑安定好可整夜镇静或夜间附加时间镇静允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价 镇静药物应用 镇痛药物应用 吗啡芬太尼雷咪芬太尼曲马多 谢谢