起搏与ICD适应证.ppt

心脏起搏及ICD适应证 心脏有规律收缩的前提 窦房结 房室结 心脏传导系统 HPS系统 一 传统适应证 过缓性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 一 窦房结功能不全 窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全 心排量 CO HRxSV 对运动的频率反应性 窦房结功能不全 变时性功能不全 最大 静止 心率 时间 开始活动 停止活动 快 不稳 慢 正常血流动力学 每搏心输出量 SV 心率 HR 心排血量 CO SVXHR X1 5 X3 0 4 5X 二 房室阻滞 部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII 病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善 房室阻滞 1 房室结阻滞 希氏束内阻滞平时无症状 间歇性房室阻滞 完全性正常心电图或轻度P R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图 HBE 作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗 房室阻滞 2 希氏束内阻滞 束支阻滞分支阻滞束支 分支阻滞室内弥漫性阻滞 房室阻滞 2 束支内阻滞 右束支阻滞 左束支阻滞 交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左 右偏 室内三支阻滞 心脏输出量 心率x每搏搏出量 晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限 心脏输出量 心率x每搏排出量 脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极 负电极 阳极 正电极 人体组织 脉冲发生器 电极 阳极 阴极 起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路 VVI V V V DDD Dr S Furman 1960 NY VVI 大 重 小 轻 简单 复杂 寿命短 长 脉冲发生器 粗 细 阈值高 低 低阈值电极 二 心脏起搏适应证进展 仪器进展 植入技术进展 大规模多中心临床研究 今日适应证 起搏器适应证分类 91年 I类适应证有证据表明和 或一致认为需要植入永久性起搏器 起搏器植入 有益 有用 有效 II类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类 证据 意见的偏向有用 有效IIb类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效III类适应证 有证据表明和 或一致认为植入起搏器对病人无利 无效甚至有害 起搏器适应证分类 支持当前的建议的证据可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C 专家的意见 经验 一致是建议的主要来源 窦房结功能障碍 98 02 I类适应证窦房结功能不全 有症状 并有与心动过缓有关的证据 某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关 心率 40bpm 但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥 经电生理捡查发现窦房结功能不全 C IIb类 心率经常 40bpm 原为30 C 病人于清醒时有轻微症状 诊断明确有相关症状 窦房结功能障碍 98 02 III类适应证无症状窦房结功能不全 包括长期用药引起的心动过缓 HR 40bpm 窦房结功能不全 但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全 诊断不肯定 无相关症状 I类适应症III 房室和高度阻滞 阻滞在任何水平 并伴有 有症状的心动过缓 包括心衰症状并与心动过缓有关 C 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止 3秒 清醒时逸搏频率 40bpm 无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病 无论是否有症状 B II 房室传导阻滞 不论阻滞的类型和位置 只要有症状性心动过缓 房室阻滞 适应证 98 02 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIa类 无症状的III AVB 心室频率 40bpm 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全 B C 无症状的II II型AVB 窄QRS波 若QRS波宽升为I类 B 无症状的II I型房室传导阻滞 顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统 B I 或II AVB 有起搏器综合征的症状 用临时的房室起搏时症状减轻 B 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIb类 显著的I 房室传导阻滞PR 300毫秒 病人有左室功能障碍 房室间期较短时可使血液动力学改善 C 神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB 无论症状如何 B 房室阻滞 适应证 98 02 III类适应症无症状的I AVB B 在希氏束以上的无症状的II I型AVB C 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 例如药物中毒 急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征 B 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 98 02 I类适应证间歇III 房室阻滞 B II II型房室阻滞 B 交替性束支阻滞 C II类适应证IIa类 晕厥不能 证明 表明由房室传导阻滞引起的 但其他可能的原因已被排除 特别是室速 B HV间期延长 100毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 B 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 2002 II类适应证IIb类 新加 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞 无论是否有症状 C III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞 B 分支阻滞伴有I 房室传导阻滞但无症状 B CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS AVB 心脏抑制型 混合型 血管抑制型 按压颈动脉窦 窦性停搏 3秒 收缩压下降 50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 02 I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥 在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 C II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素 但有过敏心脏抑制反应 C 不明原因晕厥 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状 反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓 B 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 02 II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状 C 对颈动脉窦刺激有过敏反应 有迷走神经症状反复晕厥 头晕等但无过敏性心脏抑制反应 C 场景性晕厥 C 肥厚梗阻型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVB C II类适应证IIb药物难治 症状 休息或应激下流出道梗阻 CA III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据 扩张型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰 心功能III IV 特发性或缺血性心肌病 QRS 130ms LVED55mm EF 35 A IIb扩张型心肌病 有症状 PR延长 急性起搏试验血流动力学改善 C III类适应证略 充血性心力衰竭 NYHAIII IV 窦性心律 LBBB QRS 120msUCG 心脏扩大 60mm二尖辨返流A E峰融合EF 30 起搏预防心动过速 适应证 98 02 II类适应证IIb起搏预防房颤 levelCB 有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全 三 ICD适应证进展 如何救治 85 患者 一级预防 二级预防 SCD的危险因素 曾有SCD发作者50 曾有VT发作者20 50 EF降低13 19 有SCD家族史50 有心梗病史75 冠心病20 50 肥厚性心肌病15 心肌增厚19 长Q T综合征60 心肌缺血情况下室性早搏6 25 扩张性心肌病并心衰47 致心律失常性右心室发育不全29 不明原因晕厥 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT I 一级 二级 ICD 适应证 98 02 I类适应证因室速 室颤引起的心脏骤停 除外暂时性 可逆性原因 A 自发性持续性室速合并器质性心脏病 B 不明原因的晕厥 合并电生理诱发出持续性VT 血流动力学不稳定 药物无效 不能耐受 B 非持续性室速 有冠脉疾病 心梗病史 合并左室功能低下 电生理检查诱发出持续性VT VF I类抗心律失常药不抑制 BA 自发性持续性室速 无器质性心脏病 其它治疗困难 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIa 新加 左室功能低下 LVEF 30 心梗后一月 冠脉术后三月 B 来自MEDITII试验 ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起 而由于其它原因不能行电生理检查 C 等待心脏移植 因室速产生严重症状 晕厥 C 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征 肥厚性心肌病 B 非持续性室速 合并冠脉疾病 心梗病史 左室功能低下者 电生理检查诱发出持续性VT VF B 不明原因晕厥 心功能低下 电生理检查诱发出室性心律失常 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb不明原因晕厥 家族中有猝死史 合并RBBB ST抬高 Brugada C 晕厥合并进展型器质性心脏病 病因难定 无创 有创 C 原因不明的晕厥 没有可诱发的室性快速心律失常 也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤 例如伴随预激综合征的房性心律失常 右室流出道室速 特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症 如急性心肌梗塞 电解质紊乱 药物 创伤 所致的室性快速心律失常 而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病 可能被器械植入术所加重 或是不能进行系统的随访 预期生存期 6个月的终末性疾病有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的 准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者NYHA分级IV级的 非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者 ICD 适应证 98 02 III类适应证 双心腔ICD 优点 有利于对房性心律失常的识别 减少误放电机会 14 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学 避免心功能的恶化 30 合并缓慢型心律失常 14 心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常 对需要植入ICD的HOCM患者 双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器 防止互相干扰的发生 双心腔ICD 适应证 任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者 使用抗心律失常药 合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者 DAVID试验 2002 标准ICD适应证无起搏适应证EF 40 结论双心腔ICD并不优于VVI ICD 四 建议 适应证因素 诊断明确 相关症状有益 有用 有效分为三类的方法是科学和可行的适合在我国应用四年来进展适应证范围增加心脏基本疾病 心功能状态 建议 心动过缓若产生症状 即可考虑起搏器治疗患者生活质量下降心动过缓有猝死可能 也应考虑起搏器治疗停跳 3秒 睡眠时并不会产生症状 过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段 建议 药物导致心动过缓 起搏治疗的适应证常规药物 必须使用慢快型病窦 积极考虑起搏治疗同时可预防房颤 预防房颤功能起搏器 但不主张单纯因房颤植入起搏器神经介导性晕厥 可积极考虑起搏治疗1998年归为IIb类适应证2002年定为IIa类适应证 起搏器进步 建议 扩张型心肌病充血性心力衰竭不主张使用双心腔起搏器合并室内传导阻滞的心力衰竭 缺血性 非缺血性 双心室起搏治疗 建议 ICD预防SCD己得到多个大规模临床试验证明 SCD的二级预防ICD可作为一线治疗 SCD一级预防能明确改善患者生存率 猝死的高危患者也是ICD的适应证 双心腔ICD的利弊有待进一步观察 规范化 我国对临床诊疗的要求 医生决定 整体化 患者的整体情况并存的疾病 个体化不同病人个体情况 特殊化心理状况和经济情况 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题 是使患者丧失工作能力 具有较高死亡率的严重疾患 是心源性死亡的主要原因之一 最佳药物治疗心衰患者死亡率 美国心衰发生情况 Prevalence4 8millionindividualswithheartfailure1Incidence400 000to700 000newcasesdiagnosedannually11 ConsensusRecommendationsfortheManagementofChronicHeartFailure AmericanJournalofCardiology 1999 83 2A 2A 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 心脏移植是有效的治疗方法 但由于适合的供体有限长期应用免疫抑制剂的副作用高昂的医疗费用很难推广应用 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 充血性心力衰竭治疗以药物为主强心洋地黄利尿双氢克尿塞速尿等扩血管ACE阻断剂等以减轻心脏前后负荷以及增加心肌收缩力 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 应用最佳的药物治疗 仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重 及改善预后 近年来 心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展 为治疗心衰开创了新的途径 展示了希望 一 充血性心力衰竭的病理生理 充血性心力衰竭的心房功能 左心房功能受损 充盈受限超声心动图彩色多普勒二尖瓣检查示 E峰增高 A峰降低 房室之间正常激动关系打乱正常的房室之间协调功能丧失 充血性心力衰竭的房室传导 晚期患者 房室传导往往延迟体表心电图表现PR间期延长易于导致舒张晚期二尖瓣返流加重左心负荷 并阻碍心房血流进入心室 同样 三尖瓣返流妨碍右心室的充盈 心室内传导阻滞 二 双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭 左心室起搏途径 穿间隔 从右心至左心 通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至左心室心外膜上 经冠状静脉窦 将起搏电极插入至心大静脉或其它分支 NEWLDS6218CONFIGUATION LDS6218Kit2straightcatheters 45 50cm 7Finnerdiameter9Fintroducer LateralCardiacVein Posterior LateralCardiacVein 左心室起搏途径 DaubertJ等研究了经冠状静脉窦起搏左心室的可行性及可靠性 采用普通翼状心室电极和Medbonic2188冠状静脉窦电极PACE1998 21 239 CardiacResynchronization Electro MechanicalRe synchrony ImpactofVentricularResynchronization AuricchioA etal Circulation 1999 99 2993 3001 AnImmediateHemodynamicResponse Voltagescaleamplified KassD etalCirculation 1999 99 1567 1573 AcuteStudyResults HemodynamicResponse 起搏治疗充血性心力衰机制 增加左室充盈时间 起搏治疗充血性心力衰机制 减轻室间隔运动障碍 起搏治疗充血性心力衰机制 减少二尖瓣返流 ECG QRS波时限缩短 LeadV3 TherapyOFF TherapyON QRS 160ms QRS 120ms 三 双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究 心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究 InSyncStudy 研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加初步总结了81例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果 DanidGras等 PACE1998 11 InSyncStudy 入选病例81例患者均为NYHA心功能分级 或 级患者 LVEF150ms 患者应用抗心衰药物治疗至少1个月 心功能无明显改善 InSyncStudy 起搏系统所有患者植入了三腔起搏器 Medtronic InSync 心室起搏采用右心室与左心室双心室起搏 左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静或其它分支起搏左心室 InSyncStudy 左心室起搏电极导线电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极 左心室射血分数提高 结果 经冠状静脉窦途径起搏左心室81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室 84 另13例由于不能进入心大静脉或其它分支 或起搏阈值过高 而不能有效起搏左心室 结果 心功能平均10个月随访中 有75 患者心功能由 级改善为 级 6分钟步行距离由平均299米增加至418米 P 0 05 双心室起搏改善心功能的效果十分肯定 Mustic Mustic临床研究是由Medtonic和ELA公司资助的在欧洲进行的双心室起搏治疗心衰的多中心研究 共有15个医学中心参加 入选病人67例 均为充血性心力衰竭 窦性心律 入选标准为NYHA的功能分级IIIIV级 伴有心室内传导延迟 QRS波宽度 150ms Mustic 最后成功经静脉植入双心室起搏器完成随访研究共58例 58例随机分为2组 双肓对照 一组进行双心室起搏 连续起搏3个月 另一组不进行起搏作为对照 三个月后两组交换治疗 crossover 即起搏组停止起搏 对照组打开起搏功能进行双心室起搏 再观察三个月 最后分析双心室起搏的效果 观察6分钟步行距离和评价生活质量等 Mustic 结果 以患者自身作为对照 双心室起搏与不起搏相比 6分钟步行距离增加了23 399米以326米 P 001 生活质量评分改善了32 P 0 001 最大摄氧量增加8 住院时间减少了2 3 P 03 85 的病人选择了起搏方式 结论 心房同步双心室起搏可效改善充血性心力衰竭伴室内传导阻滞患者的活动耐量及生活质量 MIRACLE MIRACLE临床研究为Medtronic公司资助的在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗充血性心衰的临床研究 此研究为随机双肓对照前瞻性研究 研究于1999年9月正时开始至2000年7月 已有370例患者进入研究 MIRACLE 入选者为NYHA分级IIIIV级 伴有心室内传导阻滞 QRS 130ms LVEDD 55mm LVEF 35 患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组 以往的传统药物治疗不变 平均随访6个月 MIRACLE 结果 经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为93 6分钟步行距离从平均300米增加至350米 P 0 05 生活质量评分改善22 心功能平均改善一级 此外 左心室内径缩小 LVEF提高 提示双心室起搏影响心室重构 此外起搏后QRS波缩短程度与治疗效果无关 起搏治疗心衰的临床试验 其它几个较大规模的关于起搏治疗心衰的临床试验正在进行中 Companion研究为Guardiant公司资助的在美国进行的多中心研究 计划入选2000个病人 有120个中心参加 入选病历为NYHA分级IIIIV级 QRS波 120ms LVEF60ms 双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭 ICD患者双心室同步起搏 植入ICD患者双心室同步起搏 在美国 植入ICD患者中 约25 合并心功能衰竭 而其中约20 患者伴有束支传导阻滞 植入ICD患者双心室同步起搏 双心室起搏可改善这部分患者心功能减少快速室性心律失常的发生减少ICD放电次数 InSyncICD Twotherapiesinonebox CombinesCardiacResynchron izationandICDtherapies ProgrammableBiV LVonly RVonlypacing GEMIIDRcapabilityincludingPRLogic VentricularsensingonRVleadonlyintendedtoimprovetachydetectiondiscrimination Standardconnectors InSyncICD CurrentlyinClinicalEvaluation 起搏治疗心衰的临床试验 CANTAKCD为另一个植入ICD患者进行双心室起搏的临床试验 正在进行中 入选病人为有植入ICD指证 并伴有心室衰级室内传导阻滞患者 目前 已入选病人556例 CANTAKCD 初步观察结果双心室起搏后6分钟步行距离增加 P 0 001 生活质量改善 继续观察指标 患者生存率 1994 InSyncStudywith1stTransvenousApproach 1995 1996 1997 1998 1999 MIRACLEProspective Randomized Double Blind parallelcontrolledN 375 InSyncICDEuropeanStudy MUSTICstudyRandomizedCrossoverN 60 PATH CHFStudywith2Devices EpiLVLeadsBegins Daubert etalTrialin2FrenchCentersUsingEpi ThenTransvenousLVLeads SCD HeFTN 2500StdRxvs Amiodaronevs ICD MIRACLEICDStudy N 300 2000 PAC MANStudy COMPANIONStudyProspective RandomizedcontrolledN 2200 CARE HFStudy 临床应用观察 充血性心力衰竭患者41例 男性32例 女性9例 平均年龄54 7岁平均左室射血分数EF 24 4 均伴有左束支传导阻滞 平均QRS波142 6ms3例为房颤患者 冠状静脉窦插管 三腔双心室起搏 2187电极 三腔双心室起搏 2187电极 三腔双心室起搏 2188电极 三腔双心室起搏 2188电极 结论 总之 双心室起搏治疗充血心力衰竭 对于部分有选择的患者 伴有室内传导阻滞 可有效改善血液动力学 临床应用时应注意选择好适应征及设置合适的起搏参数 谢谢