《精神科护理质量标准与评价方法》标准文本（征求意见稿）

精神科护理质量标准与评价方法贵州省第二人民医院2018.12前 言本标准按照GB/T1.12009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本标准由贵州省第二人民医院提出。本标准由贵州省护理学会归口。本标准起草单位：贵州省第二人民医院、贵阳市精神病医院、遵义市红花岗区精神病专科医院、六盘水市第三人民医院、普定县精神病医院、黔南州精神病医院。本标准主要起草人：董蓉娜 、刘义 、苏晓萍 、何丽艳、黄耀慧、胡丹丹、雷应素、唐敏、白强、柏海丽、陈芸、姚宇、肖智文、罗仕清、刘祖敏、冉红霞、王婉露、文永莲、王薇。精神科护理质量标准与评价方法1 范围本标准规定了精神科护理质量标准、评价项目及方法。本标准适用于贵州省二级以上精神病专科医院。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用必不可少。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS 441-2014 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第1部分：活动场所WS 442-2014 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第2部分：坐卧设施3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3.1 精神障碍 Mental disorders是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。3.2 噎食（急性食管阻塞） Choking是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。3.3 自知力 Self-awareness又称领悟力或内审力，是指患者对自己精神状态的认识和判断能力。3.4 工娱治疗 Work entertainment treatment是通过工作、劳动、集体的文体娱乐活动，丰富和调节患者的住院生活，缓解精神症状，改善社交能力，防止精神衰退，提高适应环境能力的治疗方法。3.5 精神科疾病的康复治疗 Rehabilitation of psychiatric diseases是通过对精神障碍患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的一种治疗方法。3.6 保护性约束技术 Protective restraint technique是指医疗机构内，当患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为时，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的前提下，为了保护患者或他人安全而采取的一种操作技术，是精神疾病治疗的辅助措施之一。3.7高风险患者是指采用精神科常用风险评估量表（附录A表1-表4）对医疗机构内精神障碍患者进行评估，其评定结果为高风险或极高分风险等级的患者。4 精神障碍患者活动场所要求 4.1 基本要求应符合WS 441 规定4.2 病区4.2.1 宜使用柔性（或）弹性地面。4.2.2 重症室或隔离室应有护理人员值守。4.2.3 电源插座离地面高度应20mm。4.2.4 封闭式病房不应放置保温瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不应有任何锐器物、绳索、移动式座椅、火柴、打火机、电风扇及类似危险物品。4.2.5 门锁内侧与外侧均应使用钥匙方可开启。4.3 窗患者可以到达的区域应有防护措施或使用防撞玻璃。4.4 电梯电梯运行期间宜有电梯员值守。4.5 室外场所4.5.1 绿地平坦，不宜种植带刺及根茎易露出地面的植物。4.5.2 患者的室外活动场所不应有车辆行驶，并应与外界有所防护隔离。5 精神病患者坐卧设施要求5.1 应符合 WS 442 规定5.2 病房重症室或隔离间内宜放置橡皮床、沙发椅，橡皮床长 2000mm,宽 1200mm,无床档、床头和床尾。5.3 餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且连接牢固。5.4 轮椅、平车和不小于 20%的病床应有约束装置。6 病区防护措施要求6.1 防护设备及约束保护措施包含监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。6.2 护理人员定期接受保护性约束技术培训。6.3 每日进行安全检查，节假日前后进行安全大检查。6.4 病区设置防噎食专座，进餐时有专人照看。6.5 护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克（Heimlich）急救法）。7 病区安全管理要求7.1 按照患者病情、护理级别要求定时进行病房巡视，有记录。7.2 护理人员掌握安全管理的重点及巡视的内容。8 高风险患者护理风险评估及措施要求8.1 护理人员正确运用风险评估技术，评估方法准确、科学、规范，且根据患者存在的具体风险因素给予个性化的防范措施。护理风险评估参考精神科常用风险评估量表（见附录 A ）执行。8.2 入院护理风险评估率应达到 100%。8.3 根据病情变化应及时动态评估护理风险。8.4 护理人员知晓病人的重点防范内容。9 住院患者身份识别管理要求 9.1 执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：操作前、操作中、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者面容。9.2 住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因特殊情况（肢体缺失或皮肤破损）可佩戴于右手。9.3 住院患者腕带上应有药物过敏、传染病及攻击行为、自杀、外走、藏药等风险标识，且与床头卡、患者一览表相一致。9.4 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏遗失需更新时，经两人重新核对。10 住院患者生活管理要求10.1 应制定且执行患者的作息时间及活动安排。10.2 认真执行探视制度，做好探视管理。10.3 应制定符合各病区特点的食品管理办法，且严格执行。10.4 应制定控烟管理办法，且严格执行。10.5 应定期召开工休座谈会。10.6 应开展工娱治疗。10.7 应开展康复治疗。11 专科用药护理要求11.1 评估服药环境。11.2 发药前督促病人入厕、洗手。11.3 组织病人有序服药。11.4 严格三查九对，看药到口，看服下肚。11.5 对藏药、拒药患者进行正确的处理。11.6 观察用药后反应。12 专科护理常规要求12.1 制定具有专业性和适用性的专科护理常规。12.2 护理人员掌握并执行本专业的专科护理常规。13 重点环节应急管理要求13.1 针对用药、治疗、标本采集、患者外出活动、洗澡、外出检查和特殊治疗、保护性约束等重点环节，应制定相应的管理制度及工作流程。13.2 应严格执行重点环节的相关管理制度、工作流程。14 紧急意外情况应急管理要求14.1 针对自杀自伤、攻击行为、外走、噎食、猝死、癫痫发作等精神科紧急意外情况，应制定相应的应急预案及处理程序。14.2 应组织应急预案培训和演练。14.3 定期组织暴力防范技能培训及演练。15 质量标准、分值及评价方法质量标准、分值及评价方法按表 1 执行。表 1 精神科护理质量标准及评价方法项目 质量标准 分值 评价方法病区：宜使用柔性（或）弹性地面。重症室或隔离室应有护理人员值守。电源插座离地面高度应20mm。封闭式病房不应放置保温瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不应有任何锐器物、绳索、移动式座椅、火柴、打火机、电风扇及类似危险物品。门锁内侧与外侧均应使用钥匙方可开启。窗：患者可以到达的区域应有防护措施或使用防撞玻璃。电梯：电梯运行期间宜有电梯员值守。精神障碍患者活动场所特殊要求室外场所：绿地平坦，不宜种植带刺及根茎易露出地面的植物。患者的室外活动场所不应有车辆行驶，并应与外界有所防护隔离。10 分 现场查看一项不符合要求扣 1 分病房重症室或隔离间内宜放置橡皮床、沙发椅，橡皮床长2000mm,宽 1200mm,无床档、床头和床尾。精神病患者坐卧设施的特殊要求 餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且连接牢固。轮椅、平车和不小于 20%的病床应有约束装置。5 分 现场查看一项不符合要求扣 1 分无约束装置扣 5 分防护设备及约束保护措施包含监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。护理人员定期接受保护性约束技术培训。每日进行安全检查，节假日前后进行安全大检查。病区设置防噎食专座，进餐时有专人照看。病区防护措施落实到位，定期进行安全检查护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克（Heimlich）急救法）。20 分 现场查看无防护设备扣 5 分无约束保护措施扣 5 分安全检查未完成扣 2 分防噎食管理未落实扣 2 分查看资料及现查演示无保护性约束培训扣 5 分抽查三名护士噎食急救技术掌握情况，一人未掌握扣 2分按照患者病情、护理级别要求定时进行病房巡视，有记录。病区安全管理制度（封闭病房和开放病房）与巡视制度落实到位护理人员掌握安全管理的重点及巡视的内容。5 分 现场查看未落实巡视扣 2 分现场提问当班护士对安全管理重点及巡视内容的掌握情况，不全扣 2 分，不知晓扣5 分护理人员正确运用风险评估技术，评估方法准确、科学、规范，各项防范措施到位。入院护理风险评估率 100%。根据病情变化及时动态评估护理风险。高风险患者（攻击行为、自杀、外走、噎食等）护理风险评估制度和防范措施 护理人员知晓病人的重点防范内容。10 分 现场查看五位患者护理风险评估完成情况，一位未按要求完成扣2 分现场提问护士对抽查病人的重点防范内容知晓情况，一位不知晓扣 2 分执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：操作前、操作中、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者面容。住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因特殊情况（肢体缺失或皮肤破损）可佩戴于右手。住院患者腕带上应有药物过敏、传染病及攻击行为、自杀、外走、藏药等风险标识，且与床头卡、患者一览表相一致。落实身份识别填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏遗失需更新时，经两人重新核对。10 分 现场查看护士操作未查对扣 5 分抽查五位患者腕带信息，一位患者不符合规定扣 2 分有患者的作息时间及活动安排。认真执行探视制度，做好探视管理。有符合各病区特点的食品管理办法。有控烟管理办法。定期召开工休座谈会。开展工娱乐治疗。做好患者的组织管理，丰富住院患者的在院生活开展康复治疗。10 分 查阅资料未做好组织管理及开展活动一项扣 2 分现场查看具有自知力的五位患者对组织管理及活动开展的满意度，一位不满意扣 2 分评估服药环境。发药前督促病人入厕、洗手。组织病人有序服药。严格三查九对，看药到口，看服下肚。对藏药、拒药患者进行正确的处理。落实专科用药护理观察用药后反应。5 分 现场查看用药情况一项未完成扣 1 分制定具有专业性和适用性的专科护理常规。落实专科护理常规护理人员掌握并执行本专业的专科护理常规。5 分 查阅资料无专科护理常规扣 5 分专科护理落实到位。 现场查看五位患者专科护理落实情况，一位未落实扣 1 分有重点环节管理制度及工作流程。重点环节（用药、治疗、标本采集、患者外出活动、洗澡、外出检查和特殊治疗、保护性约束等）应急管理重点环节应急管理措施落实到位。10 分 查阅资料缺一项重点环节管理制度扣2 分现场查看重点环节管理措施落实情况，一项未落实扣 2 分有精神科紧急情况下的应急预案及处理程序。应急预案有培训和演练。定期组织暴力防范技能培训及演练。精神紧急意外情况（自杀自伤、攻击行为、外走、噎食、猝死、癫痫发作等）应急预案及演练紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。10 分 查阅资料缺一项应急预案扣 2 分未进行培训和演练一项扣 2分现场抽查三位护理人员对暴力防范技能掌握情况，一人不熟练扣2 分附录 A(规范性附录)精神科常用风险评估量表 攻击行为量表见表 A.1表 A.1 攻击行为量表（MDAS）量表项目 量表细则 量表分 加权分无言语攻击 0 1=愤怒的喊叫，适度的咒骂或人格侮辱 1恶毒的咒骂，带有严重的侮辱性，可以有情绪的暴发2对他人或自己带有一时冲动性质的威胁 3言语攻击：言语敌对，即用平时讲话或辱骂的方式，试图通过贬低某人的话或脏话来使人遭受心理伤害，或者是体力袭击的威胁。对他人或自己反复的或蓄意的暴力威胁 4无对财产的攻击 0 2=愤怒地冲门、撕衣物、在地板上小便 1摔东西、踢家具、毁损墙壁 2击打房间内的东西、打碎玻璃 3对财产的攻击：盲目地或不顾后果地毁坏病房的设备或他人的财物。放火、危险地仍东西 4无自身攻击 0 3=挖或抓皮肤、拔头发、击打自己 1撞头、用拳击墙、自己跌倒于地上 2使自身遭受轻度的切割伤、烫伤、烧伤或殴打伤3自身攻击：对自己的体力伤害，如自残或自杀企图。使自身遭受受重伤或企图自杀 4无体力攻击 0 4=作出恐吓的姿态、对人挥拳、抓住别人的衣服1拳击、踢、推、抓他人或抓住别人的头发2袭击他人，造成轻度损伤（水疱、扭伤、皮肤伤痕等）3体力攻击：故意的暴力行为致人疼痛、身体损伤或死亡。袭击他人，造成严重损伤（骨折、牙齿脱落、深度刀伤、意识丧失等）4总加权分备注：低风险2 分 中危险 2-3 分 高风险4 分自杀风险评估量表见表 A.2表 A.2 护士用自杀风险评估量表（NGASR）项目 赋分 得分绝望感 3近期负性生活事件 1被害妄想或有被害内容的幻听 1情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏 3人际和社会功能退缩 1言语流露自杀意图 1计划采取自杀行动 3自杀家族史 1近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失 3精神病史 1鳏夫/寡妇 1自杀未遂史 3社会-经济地位低下 1饮酒史或酒滥用 1罹患晚期疾病 1总分 25备注：低风险5 分 中风险 6-8 分 高风险 9-11 分 极高风险12 分外走危险因素筛查表见表 A.3表 A.3 外走危险因素筛查表项目 无证据 0 分 部分证据 1 分 明确证据 2 分外走历史寻找外走机会的言语表现：直接、间接无自知力、拒绝住院明显精神症状，如妄想、命令性幻听、其他幻听等被动（或哄骗）或强迫（或约束）入院对治疗拒绝或不配合或感到恐惧强烈思念亲人总分备注：单项分数或总分高于 3 分，提示患者存在外走风险，分数越高外走危险性越高噎食危险因素筛查表见表 A.4 表 A.4 噎食危险因素筛查表风险因素 分值1.既往发生过噎食现象者 62.牙齿缺如影响进食者 33.药物副反应唾液分泌减少、口干者 34. 药物副反应锥体外系反应者 35.中、重度痴呆者 36.脑血管意外后遗症者 37.有癫痫发作史者 38.抢食、大口仓促进食者 39.极度兴奋、言语过多者 310.躁狂饥饿感增加者 311.各种原因导致咳嗽、吞咽反射减退甚至吞咽障碍者 3备注：中危险6 分；高风险6 分