血流动力学的监测及临床意义.ppt

血流动力学的监测及临床意义 四川大学华西医院麻醉科陈果 血流动力学监测项目 有创性 心脏功能监测体循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测 无创性 心电图无创动脉压超声心动图 无创性血流动力学监测 心率监测最简单 手指扪脉最常用 心电图心电周期 去极化复极化 无创性血流动力学监测 袖套测压法自动化间断测压法 NIBP 自动化连续测压法 动脉压监测 血流动力学的创伤性监测 有创性操作 测定中心静脉压测定周围动脉压自深静脉插管入肺动脉 测定中心静脉压 适应证 休克 脱水 血容量不足颅内较大 较复杂手术术中需大量输血 血液稀释的患者控制性降压 低温心血管功能不全 手术可引起血流动力学显著变化脑血管舒缩功能障碍 禁忌证 凝血功能障碍 锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染血气胸患者 颈内及锁骨下静脉穿刺 插管途径 前路颈内静脉中路后路锁骨下静脉颈外静脉其他静脉 大隐静脉 股静脉等 颈内静脉路径 中路 插管技术 体位暴露穿刺部位消毒确定穿刺点进针连接导管 颈内静脉路径 中路 穿刺点 锁骨下静脉 锁骨下静脉路径 中心静脉压变化意义 CVP压力波形组成 a c x v y 影响中心静脉压的因素 导管位置 13 15cm标准零点 腋中线第4肋间胸内压测定系统的通畅度 动脉压波形 肺动脉导管压力波形变化 血流动力学监测意义 正常值异常值意义 血流动力学监测意义 血流动力学监测意义 中心静脉压变化意义 CVP压力波形变化窦性心动过速 a c波融合心房纤颤 v波消失右心房排空受阻 a波三尖瓣返流 v波右心室顺应性下降 a v波急性心包填塞 x波陡峭 y波平坦 中心静脉压压力变化 正常值 4 12cmH20 异常动脉波形 肺动脉插管 Swan Ganz导管 肺动脉导管监测项目 直接项目 肺动脉收缩压 PASP 肺动脉舒张压 PADP 肺动脉平均压 PAMP 肺动脉楔嵌压 PCWP 右心房内压 RAP 心输出量 CO 混合静脉血氧饱和度 SvO2 间接项目 每搏量 SV 每搏指数 SI 心脏指数 CI 周围血管阻力 SVR 肺血管阻力 PVR 心率收缩压乘积 RPP 左室每搏功指数 LVSWI 右室每搏功指数 RVSWI 公式 SVR MAP CVP CO 80PVR PAMP PCWP CO 80LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 100RVSWI 1 36 PAMP CVP SI 100 肺动脉楔嵌压变化意义 PCWP 20 24mmHg 左室功能不佳18 20mmHg 肺开始充血21 25mmHg 轻 中度充血26 30mmHg 中 重度充血 30mmHg 肺水肿 肺动脉楔嵌压与心脏指数 压力测定的错误判断 正常情况下 如无二尖瓣病变 肺小动脉嵌人压 PAOP 肺静脉压 PVP 左心房压 LAP 左心室舒张末压 LVEDP 由此可见PAOP可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压 PAWP偏高估计LVEDP 心动过速时 心舒张期缩短 左心室充盈减少 HR 1l5bpm PADP PAWP 而PAWP又大于LVEDP 肺血管阻力增加二尖瓣狭窄 或二尖瓣替换术后 由于造成二尖瓣阻塞 PAWP和LAP大于LVEDP 心包积液和缩窄性心包炎 心室顺应性降低 扩张受限 PAOP可高估LVEDP PAWP偏低估计LVEDP 左束支传导阻滞时 右心室收缩推迟 肺动脉继续下降 PAWP低于LVEDP 肺叶切除后或肺栓塞时 肺动脉分支减少 肺血管阻力明显下降 当PAC气囊充气后 使左心室静脉回流减少 结果LAP下降 而PAWP下降也是一种假像 血液动力学检查意义 直接参数心率收缩压和舒张压肺动脉压右房压心排出量 血液动力学检查意义 间接参数MAPCISVSIPVRSVRSW 心脏功能监测 前负荷 LVEDV 对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDP 间接反映PCWP受气道压 肺血管 左心房 二尖瓣功能影响CVP 三尖瓣 肺动脉瓣 二尖瓣功能正常无右心功能不全呼吸系统和肺血管无异常 LVEDP 心脏功能监测 后负荷 MAP 小动脉阻力SVR室壁张力或应力 心肌耗氧量 心脏功能监测 每搏量心输出量Swan Gans导管EF EF 40 提示心肌收缩功能受损心功能曲线室壁运动 心肌收缩力 TEE Frank Starling定律 有创性血液动力学监测的并发症 周围动脉压测定并发症测定中心静脉压的并发症插入肺动脉导管的并发症 周围动脉压测定并发症 血栓栓塞出血感染 测定中心静脉压的并发症 心包填塞气胸血胸 水胸空气栓塞血肿感染 心包填塞 原因 导管过长 过硬临床表现 紫绀 面颈部静脉怒张 呼吸困难 心音远等防治 中止静脉输液 降低输液容器高度 心包穿刺减压 预防 选用适当硬度的导管 确定并固定导管深员度 经常检查导管 X线检查 气胸 原因 穿刺操作损伤肺尖临床表现 呼吸困难 同侧呼吸音低等防治 胸片 闭式胸腔引流 血胸 水胸 原因 穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透 同时又将胸膜刺破 导管误入胸腔或纵隔临床表现 呼吸困难 同侧呼吸音低等防治 B超 拔管 闭式胸腔引流 空气栓塞 防治 头低位穿刺 感染 原因 无菌操作欠妥 多次穿刺 局部组织损伤 血肿临床表现 寒战 发热 白细胞升高 局部压痛 炎症防治 局部消毒 更换敷料 拔管 插入肺动脉导管的并发症 心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结 心律失常 临床表现 室性早搏 频发室早 室性心动过速 室颤 右束支传导阻滞防治 退管 利多卡因 拔管 临时心脏起搏器 气囊破裂 原因 反复 长时间多次使用 留管时间过长表现 注气时阻力消失 注气孔有滴防治 二氧化碳充气囊 拔管 肺梗塞 原因 气栓 血栓 导管尖端移位临床表现 可无防治 自动出现楔压则立即拔管2 3CM 测定楔压时间缩短 完成后放松气囊 肺动脉破裂和出血 原因 导管尖端位于肺动脉小分支 肺动脉高压临床表现 咳嗽 大量咯鲜红色血液防治 注意导管深度 充气速度 X线胸片 导管打结 表现 导管深度增加15CM 但压力波形无变化防治 退管重行插入 小心拔管 创伤性血流动力学应用评价 原则 少而精常用 动脉监测 中心静脉压监测不常用 漂浮导管 TEE意义 准确及时反映患者情况及时进行抢救 处理 谢谢