血培养的意义及操作流程.ppt

血培养的意义及操作规范 明确血培养的临床意义 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要 菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染 人工关节 人工瓣膜 脉管导管相关性菌血症化脓性关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们合理用药 减少死亡率 INFECTIONSEPSIS感染败血症 SIRS炎性反应 BACTEREMIA菌血症 TRAUMA外伤 PANCREATITIS胰腺炎 BURNS烧伤 OTHER其它 FUNGEMIA真菌血症 PARASITEMIA寄生虫血症 VIREMIA病毒血症 OTHER其它 败血症 SEPSIS 全球 1800万病例美国 确诊病例130万欧洲和日本 确诊病例190万每年治疗费用 167亿美金 美国67亿美金 欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139 非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中 有78万例发生在ICU病区 1 DMarch2003report3 MedtapInternational2 CritCareMed2001 29 1303 104 SocietyforCriticalCareMedicine pressrelease2004 败血症 SEPSIS 血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单 最准确和最常用的一种方法 是确认机体血流感染的病原学基础 尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制败血症应首要采取的措施 VincentJ L SakrY SprungCL etal SepsisinEuropeanintensivecareunits ResultsoftheSOAPstudy CritCareMed2006 34 344 355 败血症的检测 血培养的作用 证实感染性病原体做进一步的鉴定和药敏试验指导正确的抗菌药物使用 血培养操作规范 何时需要血培养血培养标本采集的时机血培养采集的量及套数规范的皮肤消毒及培养瓶的准备血培养标本的储存和运输血培养报阳时间及阳性标本的处理 CLSI血培养的原则和操作程序推荐 Approved 指南 ProposedGuideline2006年10月出版 M47 PApprovedGuideline2007年5月出版 M47 A 2005 09 08出版 BSOP37第5版http www hpa standards org uk pdf sops asp参编单位 医学微生物协会 临床微生物协会苏格兰微生物协会 IBMS Welsh微生物协会统一由卫生防护署 HealthProtectionAgency 领导 英国HPA的血培养的研究及操作程序 血培养操作规范 怀疑患者有血流感染的症状和情况有 不明原因的发烧 38 或体温过低 36 严重的局部感染 如脑膜炎 心内膜炎 肺炎 肾盂肾炎 腹部术后感染等侵入性处置 如静脉导管留置 导尿管留置 机械通气等白细胞增多 粒细胞减少 血小板减少休克 寒颤 僵直多器官衰竭心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快 何时需要血培养 使用抗菌药物之前采血当可疑临床症状出现后 应尽可能早地采血培养 在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的 如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗 则应该在下一次用药前采血培养 患者寒颤发热前1小时 在此期间 应同时 或间隔30 60min 采集2 3套血培养 只有在怀疑患者有感染性心内膜炎或其它血管内感染 如导管相关性感染 时 才有必要间隔较长时间多次采集血培养 血培养标本采集的时机 血培养采集套数 对于成人 通常推荐在短时间内 一般为1小时内 连续采血 做2套至3套 1瓶需氧 1瓶厌氧 套 血培养 对于儿童则在短时间内 在不同位置 抽两瓶 需氧 当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染 导管相关性 菌血症和真菌血症时 则间隔采血 例如每隔1 2小时采血一次 2套至3套 2瓶 套 血培养 不同临床症状时采血方法的推荐 Baron EJ M P Weinstein W M Dunne Jr P Yagupsky D F Welch andD M Wilson Cumitech1C BloodCulturesIV Coordinatinged E J Baron ASNPress Washington D C 2005 血培养采血量 对于成人 每瓶血培养需要5 10ml血液 对于儿童 每瓶需要2 4ml血液 对于婴幼儿 采血量不应超过患儿总血量的1 CLSI要求每次采集2 3套标本 每套应包括一个需氧培养瓶 一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本 采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的Cockrill2004年报告 163位病人 血培养仪 血培养采集套数及血量 由于多数病例中 细菌和真菌均一过性存在于血液中 单次血培养检测的敏感性有限取两对以上血培养是必要的污染通常只出现在一个血培养瓶中 对于真正的血流感染 多个血培养瓶都会呈阳性 血培养组合的累积检出率 随采样次数增加而增加 WeinsteinMP LeeA MirrettS BarthRellerL DetectionofBloodstreamInfectioninAdults HowManyBloodCulturesAreNeeded JClinMicrobiol2007 45 3546 3548 血培养采集套数及血量 多对血培养的采血方式 从不同部位采集采集2对到3对 Wayne P A PrinciplesandproceduresforBloodCultures ApprovedGuideline CLSIdocumentM47 A ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute CLSI 2007 报告时间提前 出现阳性时间 需氧瓶有9 比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5 比需氧瓶早1天报告结果因此 只做需氧菌不做厌氧菌培养 将有19 的菌株不能发现 另有5 的血培养延迟1天报告阳性结果 血培养采集套数及血量 KhannaP CollignonP Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets EurJClinMicrobiolInfectDis 2001 20 217 219 总结 如果血培养只做需氧瓶培养 漏检的不仅是严格厌氧菌 也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间 血培养采集套数及血量 在血培养过程中 标本采集是决定性的步骤 在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施 一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确 可靠结果的关键 血培养标本应该由医务人员采集 医生 护士或技术人员 他们接受过训练并取得采血资格 规范的皮肤消毒及培养瓶的准备 规范的皮肤消毒及培养瓶的准备 培养瓶的选择 成年人的常规血培养应该用一对瓶需氧瓶 厌氧瓶 FA FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶 SA SN未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶 RileyJ A HeiterB J BourbeauO O ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle JClinMicrobiol 2003 41 213 217 应用厌氧瓶的原因 保证足够的采血量便于解释血培养结果是污染还是真正感染保证兼性厌氧菌的生长保证厌氧菌的培养 血培养瓶的接种顺序 如果用注射器及针采血 应先接种厌氧瓶避免空气进入 如果用蝶形针采血 应先接种需氧瓶 以免装置里的空气传送到厌氧瓶中 如果抽取的血液量少于推荐量 血液应先足量接种需氧瓶 剩余的血液应该接种到厌氧瓶中 优质的标本采集的要点 每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血根据推荐 应该避免从静脉或动脉导管抽血 因为通常这些装置污染率较高采集标本前的皮肤消毒非常重要尽可能快地 最好在2小时内 将标本送到临床微生物实验室 进行培养 如果有任何耽搁 应暂时在室温下保存所有的血培养瓶上都应标明患者的情况 包括日期 时间 采样位置和诊断 WeinsteinM P CurrentbloodCulturesmethodsandsystems clinicalconcepts technology andinterpretationofresults ClinInfectDis 1996 23 40 46 EvertsR J VinsonE N AdhollaP O RellerL B Contaminationofcatheter drawnbloodcultures J ClinMicrobiol 2001 39 3393 3394 血培养标本的储存和运输 血培养瓶应在短时间内送至实验室 延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长 造成假阴性 如不能及时上瓶 培养瓶可在室温保存 但仅能存放数小时 切忌将培养瓶冷藏或冷冻 冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡 也不建议把培养瓶放入培养箱中 血培养报阳时间 当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5天大部分临床意义的致病菌都在培养的前3天检出在培养的前2天 检出率为94 BourbeauPP FoltzerM RoutineincubationofBacT ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary JClinMicrobiol 2005 43 2506 2509 污染菌和感染菌的确认 主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量 RichterS S BeekmanS E CrocoD J KoontzR P PfallerM A DoernG V Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants implementationandevaluationofalaboratory basedalgorithm JClinMicrobiol 2002 40 2437 2444 明确血培养的临床意义BSOP3715 病原菌来源于病人血流之外临床采血时污染实验室操作消毒液被菌污染 可暴发仪器问题白细胞过多过量的血量其它 污染瓶 约2 这些菌 阳性杆菌 棒状杆菌 丙酸杆菌 气球菌 凝固酶 葡萄球菌 微球菌 也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1 2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天 等待第2套结果JCM2002 40 2437 2444如何减少污染瓶 血培养瓶可疑污染菌 是病原菌 作药敏 按菌谱评估 可能污染菌 不作药敏 除非医生要求 按菌谱评估 48小时内又收到第2套否 生长菌了 草绿色链球菌 评估内容 阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论 细菌室如何分析研究污染瓶 没收到 是病原菌 是同一菌 不是 没生长 收到了 RicherJCM 2002 40 2437 2444 草绿色链球菌 明确血培养的临床意义成人菌血症的分类BSOP3715 社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌 医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠 金葡 肠杆菌科菌 绿脓杆菌 肠球菌厌氧菌酵母菌肺链 方法和操作步骤导管相关性的血流感染 CRBSI 的血培养 CRBSI是血流感染最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12 35 医务人员及病人菌源 进入皮肤时导管尖被污染 血流播散 皮肤固定 点滴液污染 入口污染 导管相关性菌血症BSOP3715 CRBSI IVCBSI 导管种类 非隧道式长期放置导管 隧道式短期放置导管很难确诊 缺少诊断标准局部无迹象 常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据 外周血 导管留置部位 IVCJ尖是同一菌Sepsis 对抗菌药无反应 拔管即好了有不同的定量培养数 外周血 导管血 1 10 平皿法有不同的阳性报警时间 2h 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 对非隧道式 隧道式的中心静脉导管 静脉留置口 VAP 可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法 至少2套血培养经外周静脉穿刺采血 1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近 建议 5分钟 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法 培养结果解释之1 若两套阳性血培养是同一菌 依细菌鉴定和药敏谱确认 又没有任何其它部位感染的证据 提示为CRBSI 1A 若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早 120分钟若没有任何其它部位感染的证据 提示为CRBSI1B 若两套阳性血培养是同一菌 经鉴定及药敏谱也相同 若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟CRBSI仍然是可能的 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 培养结果解释之2 若两套阳性血培养是阴性只有导管采血的血培养是阳性 不能定为CRBSI 提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 培养结果解释之3 若只有外周血的血培养是阳性但分离菌为金葡菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据 提示高度可疑CRBSI 实验室若要报告CRBSI 要求导管片段的半定量或定量培养 若为同一菌 或没有任何其它部位感染的证据情况下 再次导管采血和 或再次外周血采血 培养阳性 且是同一株菌 定为CRBSI 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 方法和操作步骤导管相关性的血流感染 CRBSI 现有第2种方法 短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养 用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养 即查导管表面的定植菌引起的感染 方法和操作步骤导管相关性的血流感染 CRBSI 现有第2种方法 结果解释 导管尖片段MAKI法 方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价 第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已决定要拔出导管的病人 方法和操作步骤导管相关性的血流感染小结 1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的 但需要拔管或更换导管 并需同时采静脉血做血培养 已经证实当评估一次新的发热 需作血培养时 大约75 85 的导管是不需要拔掉的 为了避免不必要地拔掉中心静脉导管 允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法 拔掉一个经外科手术植入的导管 也是对操作管理的一个挑战 最重要的是区别是CRBSI 是皮肤污染 是导管本身的定植菌 还是导管外的其他污染源所致 血培养的危急报告制度 抽血培养 血培养报警 10 24hr 阳性血培养涂片革兰染色 24hr后初步药敏 最终鉴定结果和药敏 微生物报告的解读 一 药敏结果的解读药敏试验采用纸片扩散法和E test法 测MIC 二 微生物培养目前常规均为有氧培养 可以做的有 普通细菌培养 真菌培养 厌氧培养 培养的目的 使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果 为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据 但培养并不是万能的 药敏试验结果的解读 药敏试验的目的 使用体外试验的方法检测细菌的耐药性 预测抗菌药物的临床治疗效果 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据 实施个体化治疗 解读注意事项 1 药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的 2 某些细菌对某类抗生素天然耐药 则不需要做药敏试验 3 试验的药物代表一类药 而不是一种药 解读注意事项 4 对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好 5 有些药物不适用于单独使用 仅用于联合用药 如利福平 6 因为是体外药敏试验 有些药体外试验敏感 可能临床治疗无效 7 同一菌株可能出现亚种 导致连续药敏结果不吻合 关于细菌耐药我们应该知道什么 天然耐药的抗菌药物 肯定无效 可以选择的抗菌药物 可能有效 细菌药敏试验可以提供哪些信息 如何解读细菌药敏试验结果 药敏试验可以提供哪些信息 药物种类的选择 天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验 检测耐药机制 根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物 提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性 药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告 A组 首选 常规试验和报告 B组 首选抗生素 在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位 多种细菌混合感染控制传染病流行 C组 备选抗生素 在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行 U组 包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物 与临床沟通中常见问题 1 我们想用的药物在药敏试验中没有做 可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报 与临床沟通中常见问题 2 为什么有的菌报告很多种药物 有的仅报告几种药物 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如铜绿假单胞菌报告的药物较多 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少 CLSI药敏建议 与临床沟通中常见问题 3 是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能 不是所用药物都可以做药敏试验 需要药物在体外稳定 需要有操作标准和解释标准 代表药物在药敏试验中的作用 预报性 与临床沟通中常见问题 4 在药敏试验报告中直径越大的抗菌药物效果越好吗 感染菌对同一种药物的直径越大 效果越好不同种抗菌药物之间抑菌环无可比性 与临床沟通中常见问题 5 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 与临床沟通中常见问题 6 选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 细菌本身因素 如诱导耐药 生物被膜 感染部位与药代动力学因素细菌的MIC 给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度 纯品 商品 与临床沟通中常见问题 7 涂片镜检结果与培养结果不吻合 涂片镜检是报告所有检见的细菌 而培养的目的是检出致病菌 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长 与临床沟通中常见问题 8 取的明显就是脓液标本 为何鉴定报告为无菌生长 我们做的是有氧培养 脓液可能为厌氧菌感染 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬 与临床沟通中常见问题 9 鉴定结果明明写着四联球菌 革兰氏阳性杆菌 为何没有药敏结果 四联球菌为微球菌 一般不引起人体致病 为非致病菌 故考虑污染可能 药敏结果参照CLSI标准 目前革兰氏阳性菌没有参照标准 故暂不能做药敏试验 若需治疗可参照阳性球菌用药 与临床沟通中常见问题 10 一般培养不是三天出结果吗 今天第四天了怎么还没出来 一般培养经48小时后 即第三天出报告 若需分离致病菌的则第四天出报告 某些微生物生长缓慢 真菌 分支杆菌 布氏杆菌等 与临床沟通中常见问题 11 今天的培养结果怎么与前天的不一样 取材是否规范 痰标本 有时选优势菌做 就可能导致两次不一样 与临床沟通中常见问题 12 明显稀便 培养结果为何正常 大便普通培养 通常只能鉴定志贺菌 沙门菌感染 怀疑霍乱时 需开霍乱弧菌培养 可能病毒感染 轮状病毒 抗生素相关性腹泻 阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈 但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当 标本采集 送检 保存不当 导致病原菌死亡 污染菌大量增殖 抗生素影响 经抗菌治疗 标本中含大量抗生素 病原菌受到伤害 不能正常生长 苛养菌 如嗜血杆菌 军团菌 淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制 导致漏检 特殊病原体 常规培养无法检测的病原体如厌氧菌 结核杆菌 衣原体 支原体 病毒等 检验技术受限 实验室条件和人员技术影响 小结 耐药菌 尤其是多重耐药菌的出现 使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考 经验治疗 可以指导临床个体化治疗 临床实验室检验有自身的局限性各科室间交流非常重要 多沟通共学习同进取 感谢聆听