自身免疫性肝炎诊治-PPT.ppt

2020 2 14 1 非感染肝病诊疗中心主治医师医学博士孙颖 自身免疫性肝炎诊治 2020 2 14 2 自身免疫性肝病 AutoimmuneLiverDiseases ALD 2020 2 14 3 组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润 针对肝细胞 1 常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效 高免疫球蛋白血症 自身抗体 自身免疫性肝炎概述 AutoimmuneHepatitis AIH 多见于女性 4 1 2020 2 14 4 病因及发病机制 2020 2 14 5 AIH 遗传易感性 2020 2 14 6 组织学Histology 2020 2 14 7 肝腺泡 肝静脉终末支 terminalhepaticvenule 界板limitingplate 肝小叶示意图 2020 2 14 8 HE染色的正常肝小叶 2020 2 14 9 特征性AIH组织学表现 典型AIH病理表现 2020 2 14 10 界面性肝炎示意图 Plasmcellinfiltration 2020 2 14 11 Fig 1 界面性肝炎 Interfacehepatitis HE染色 x200 不是AIH的特异性病理表现 2020 2 14 12 Fig 2 浆细胞浸润 Plasmacellinfiltration HE染色 x400 2020 2 14 13 Fig 3 玫瑰花结 HepatocyteRosettes HE染色 2020 2 14 14 临床表现ClinicalManifestations 慢性肝病表现 嗜睡 乏力 全身不适1 3患者诊断时已存在肝硬化女性可在妊娠期或肠首次发病 2020 2 14 15 临床表现ClinicalManifestations 约有1 3的病例发病后类似急性病毒性肝炎 近2 3的患者起病缓慢 类似慢性病毒性肝炎表现 少数患者可发展为肝衰竭部分患者可呈波动性或间歇性发作 自行缓解又再复燃 不处理可进展至肝纤维化 2020 2 14 16 临床表现ClinicalManifestations 肝外表现 持续发热伴急性 复发性 游走性大关节炎 满月面容 痤疮 多体毛 皮肤紫纹 甲状腺炎和肾小球肾炎等表现 合并肝外表现时 多提示疾病处于活动期 2020 2 14 17 AIH分型 2020 2 14 18 重叠综合征OverlapSyndromes CzajaAJAnnInternMed1996 125 588 598 2020 2 14 19 自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验 9项 2020 2 14 20 2020 2 14 21 2020 2 14 22 核板核膜核孔复合物组成 核包膜结构 由80 100种不同的蛋白质组成 核孔复合物 2020 2 14 23 抗核抗体 抗核抗体 是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体 细胞核内含有DNA RNA 碱性组蛋白 非组蛋白 磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质 细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性 构成抗核抗体谱 2020 2 14 24 提示原发性胆汁性肝硬化抗体 抗线粒体抗体2型抗体 AMA M2 抗重组M2融合蛋白抗体 3E BPO 核点型靶抗原蛋白 SP100 抗核点抗体 在AMA阳性PBC患者中 阳性率约20 在AMA阴性PBC患者中 阳性率约60 核点型早幼粒细胞白血病蛋白 PML 抗核点抗体 90 PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体核膜型特异性相关的核孔复合体组分 GP210 核包膜蛋白抗体 2020 2 14 25 提示I型自身免疫性肝炎抗体 抗核抗体 anti ANA 抗平滑肌抗体 anti SMA 2020 2 14 26 提示 型自身免疫性肝炎抗体 抗肝肾微粒体 1型抗体 LKM 1 抗肝细胞溶质抗原 1型抗体 LC 1 2020 2 14 27 提示 型自身免疫性肝炎抗体 抗可溶性肝抗原 肝胰抗原抗体 SLA LP 2020 2 14 28 诊断DiagnosisofAIH 排除病毒性肝炎 酒精 药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病 转氨酶显著异常 高球蛋白血症 球蛋白 正常上限1 5倍 IgG升高为特征性改变之一 反应肝内炎症活动程度 检测治疗应答情况 2020 2 14 29 诊断依据DiagnosisofAIH 血清自身抗体阳性 ANA SMA最常见 80 90 高滴度 核均质型 抗SMA 1 80治疗失败率高 或LMK 1抗体滴度 1 80 儿童1 20 LC 1 LP SLA 肝组织学见界面性肝炎 汇管区大量浆细胞浸润 而无胆管损害 无肉芽肿等病变 女性患者 伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效 2020 2 14 30 2020 2 14 31 2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准 HennesEM ZeniyaM CzajaAJ ParesA DalekosG KrawittEL etal Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis Hepatology2008 48 169 176 2020 2 14 32 治疗Treatment 2020 2 14 33 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 MannsMP CzajaAJ GorhamJD etal AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases Diagnosisandmanagementofautoimmunehepatitis Hepatology 2010Jun 51 6 2193 213 2020 2 14 34 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 绝对适应症 适用于AST 10ULN AST 5倍正常值 且 球蛋白 2ULN 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人 但应权衡治疗风险 2020 2 14 35 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 相对适应症 具有乏力 关节痛 黄疸的患者 血清AST和 或IgG低于绝对适应症标准 组织学显示界面性肝炎的患者 骨质减少 精神异常 高血压 糖尿病 血细胞减少症患者 2020 2 14 36 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 禁忌症 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者 如白细胞低于2 5x109 L或PLT低于50 x109 L 或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者 有椎体压缩 精神病 脆性糖尿病 未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者 2020 2 14 37 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 2020 2 14 38 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 成人AIH泼尼松 等剂量泼尼松龙单一治疗 第1周泼尼松60mg d 第2周40mg d 第3周30mg d 第4周30mg d第5周及以后20mg d维持治疗 2020 2 14 39 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 优先选用单一泼尼松 或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括 血细胞减少症 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者 孕妇 肿瘤 要求短期治疗的患者 2020 2 14 40 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 2020 2 14 41 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 联合治疗 为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用 第1周泼尼松30mg d 硫唑嘌呤50mg d 第2周泼尼松20mg d 硫唑嘌呤50mg d 第3周泼尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第4周泼尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第5周及以后泼尼松10mg d 硫唑嘌呤50mg d维持治 2020 2 14 42 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 优先选择联合治疗的患者包括 绝经后妇女 骨质减少 脆性糖尿病 肥胖症 高血压 痤疮 情绪不稳定患者 2020 2 14 43 预后 Prognosis 2020 2 14 44 预后 Prognosis 10yearmortality90 3yearmortality50 6monthmortality40 炎症程度G3 4 82 progresstocirrhosisin5years 5yearmortality58 2020 2 14 45 预后 Prognosis