腹膜透析相关感染的诊治原则.ppt

腹膜透析相关感染的诊治原则 内容 腹透相关感染的趋势出口和隧道感染的诊治腹膜炎的诊断腹膜炎的规范治疗 二十年来 腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降 Perez Fontanetal PDI2005 25 274 284 565例腹透病人1145病人年 693次腹膜炎 1986 2004 腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7 8 1 OtaKetal Kidney16 341 374 亚太地区腹膜炎发生率也显著下降 腹膜炎发生率逐年下降 BrownF etal PDI2007 27 565 574 澳大利亚新西兰透析移植登记1588病人年 2073次腹膜炎 25年腹膜炎发生率从6 5 0 35次 病人年 2 3 0 47次 病人年 透析相关感染的住院率 USRDS2010 PeriodprevalentESRDpatients adjustedforage gender race primarydiagnosis ESRDpatients 2005 usedasreferencecohort 仁济腹透患者技术失败原因 2000 2004 随访至2006240例患者 FangW etal NephrolDialTransplant2008 23 4021 8 仁济腹透患者死亡原因 FangW etal NephrolDialTransplant2008 23 4021 8 虽然腹膜炎发生率已明显下降 但是 仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因16 18 拔管引起住院率增加CANUSA研究23 的住院原因重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能重症腹膜炎超滤衰竭常见导致死亡率增加 腹膜炎是腹透患者的严重并发症 腹膜炎感染途径 1 2 3 5 4 出口处感染的诊断 定义 导管出口处周围2 5cm内 出现红 肿 热 痛及分泌物 分泌物细菌培养阳性 出口处感染 隧道感染 定义 导管出口处上方2 5cm以上 沿着导管的皮肤出现红 肿 热 痛 出口处可能有分泌物流出 细菌培养阳性 隧道感染通常与出口感染并存 隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛 但是通常临床症状隐匿 需通过B超检查才能发现 隧道超声提高隧道感染的检出率 隧道感染可引起腹膜炎 有时临床表现隐匿腹透管隧道超声检查 显著提高隧道感染的检出率 上海第二医科大学学报2004 24 3 195 198 导管出口处感染和隧道感染的处理 最严重和常见 金葡菌和绿脓杆菌 经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌 如果患者有绿脓杆菌出口感染史 抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌 严重出口处感染 每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围15分钟 每天一到两次 导管出口处和隧道感染的处理 革兰氏阳性菌感染 口服耐 内酰胺酶青霉素或一代头孢 耐甲氧西林的金葡菌 万古霉素 愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染 加用利福平600mgqd 绿脓杆菌出口处感染 喹诺酮类药物 治疗须持续到外出口完全正常 疗程至少两周 腹膜炎的诊断标准 具备下列三项中的一项为疑似 二项即可诊断 有腹膜炎的症状和体征 包括腹痛 透出液混浊 腹部压痛和 或反跳痛 CoNS腹膜炎腹痛较轻链球菌 革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重透出液白细胞 100 mm3 中性 50 革兰氏染色及细菌培养阳性 腹透患者腹痛的鉴别诊断 注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎 胆囊炎 胰腺炎 阑尾炎 肾绞痛 女性盆腔炎等注意与胃肠道穿孔的鉴别 透出液混浊的鉴别诊断 化学性腹膜炎嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔内恶性肿瘤乳糜腹水干腹患者的引流液 处理步骤 Step1 初步诊断症状和体征透出液白细胞计数和分类透出液涂片革兰氏染色透出液培养 药敏评估出口处和隧道 若有分泌物送培养Step2 紧急处理 如非常浑浊或腹痛剧烈 冲洗 Step3 经验性治疗 尽早开始 典型者不必等腹水常规报告 Step4 根据疗效和药敏结果选择最终治疗方案 标本留取 嘱患者将混浊的透出液带来留腹时间短时 透出液白细胞可能50 仍考虑腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1 2小时 引流后送检可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检不能及时送检时 将混浊透出液保存于4 减慢细菌增殖避免白细胞杀灭细菌 标本处理 培养阴性率应 20 在血培养瓶中直接注入5 10mL腹透流出液 培养阴性率为20 理想培养技术 将50mL透出液3000g离心15分钟 沉淀物加入3 5mL无菌生理盐水悬浮 分别接种到固体培养基和血培养基中 培养阴性率 5 提高致病菌检出的阳性率 用药前进行培养尽早送培养 6h 注入血培养瓶后 置于37 腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml离心15分钟 沉渣用3 5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中提高实验室培养技术 包括标本中抗菌素的去除 经验性治疗变迁 ISPD推荐 1993年 万古霉素1996年 第一代头孢 氨基糖甙类2000年 第一代头孢 氨基糖甙类 尿量100ml d 2005年 必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素 革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物 2010年 万古霉素或头孢菌素 三代头孢或氨基糖甙类 经验性治疗的原则 治疗时机典型的腹膜炎必须立即开始治疗只有透出液浑浊而没有其他症状的患者等待细胞计数 分类和革兰氏涂片结果 2 3h 如白细胞计数无增加 分类中不以中性粒细胞为主 革兰氏涂片阴性 暂不治疗 经验性治疗的原则 联合治疗必须覆盖G 菌和G 菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果用药途径 腹腔内使用间断用药时 抗生素留腹 6h一代头孢建议持续用药 尽早开始腹腔内应用抗生素留腹至少6h覆盖G 菌和G 菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果 G 菌 第一代头孢或万古 G 菌 第三代头孢或氨基糖甙类 决定下一步治疗方案收治入院或确定随访时间等待培养和药敏结果 0 6小时 6 8小时 经验性治疗的流程 后续治疗 一旦培养结果获得 根据药敏调整抗生素 对于有残肾功能的患者 可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25 疗程至少2周 重症腹膜炎疗程3周 凝固酶阴性的葡萄球菌 多由接触污染引起评估操作通常轻症疗效好可形成生物膜导致复发性腹膜炎更换导管 凝固酶阴性的葡萄球菌 继用G 敏感药物停用G 药物 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 好转 继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染 腹腔脓肿 导管细菌定植等诱因 无好转 重新培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善 拔管 不伴导管感染 疗程14天 伴导管感染 考虑拔管疗程14 21天 链球菌或肠球菌 接触污染 消化道炎症 腹腔脓肿 出口处或隧道感染等引起链球菌腹膜炎预后好肠球菌腹膜炎较重氨苄西林腹腔内连续用药治疗肠球菌加用氨基糖甙类耐万古的肠球菌用氨苄西林 利奈唑胺 达托霉素或奎奴普丁 达福普汀 肠球菌或链球菌 停用经验性治疗药物连续使用氨苄西林 肠球菌加用氨基糖甙类 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 好转 继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染 腹腔脓肿 导管细菌定植等诱因 无好转 重新进行培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善 拔管 不伴导管感染 链球菌疗程14天肠球菌疗程21天 伴导管感染 考虑拔管疗程21天 氨苄西林耐药使用万古VRE使用奎奴普丁 达福普汀 达托霉素或利奈唑胺 金黄色葡萄球菌 严重的腹膜炎多由导管感染引起 也可由于接触污染由导管感染引起的需拔管 金黄色葡萄球菌 继用G 敏感药物停用G 药物 评估导管感染 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 好转 继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染 腹腔脓肿 导管细菌定植等诱因 无好转 重新进行培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善 拔管 MRSA使用万古霉素或替考拉宁 加用利福平口服5 7天 伴导管感染 拔管至少3周后重置管 不伴导管感染 疗程至少21天 培养阴性的腹膜炎 培养阴性率应 20 透出液培养第1 2天阴性 继续治疗 好转 继续初始治疗 疗程14天 无好转 特殊培养排除少见致病原考虑真菌感染 治疗5天无好转 拔管 如第3天仍阴性 评估疗效 复查透出液白细胞 培养阳性 根据培养选择抗生素及疗程 培养阴性 好转 继续治疗 疗程14天 拔管后继续治疗至少14天 铜绿假单胞菌腹膜炎 严重腹膜炎多由导管感染引起需拔管两种抗生素 假单胞菌属 好转 继续治疗疗程至少21天 无好转 重新培养并评估 不伴导管感染 伴导管感染 联合使用2种机制不同的敏感药物 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 合适的抗生素治疗5天无改善 拔管 拔管 继续口服或静脉抗感染治疗至少2周 其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎 大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌由接触污染 导管感染 便秘 憩室炎 结肠炎等引起 单一G 菌 好转 继续治疗疗程14 21天 合适的抗生素治疗5天无改善 拔管 其他单一G 杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 根据药敏选择抗生素 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 联合使用2种机制不同的敏感药物 首选口服复方新诺明 评估疗效 第3 5天复查透出液白细胞和培养 好转 继续治疗疗程21 28天 多种细菌混合感染腹膜炎 多种G 菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起 预后较好 多种肠道细菌混合感染考虑外科干预 多种细菌混合感染 不伴导管感染 继续抗感染治疗疗程取决于疗效 至少21天 多种G 菌或G 与G 混合感染 感染来源于肠道 联合使用灭滴灵和氨苄西林 头孢他定或氨基糖甙类 腹腔内脏器病变 脓肿等应及时拔管 根据药敏选择抗生素 伴导管感染 拔管 多种G 菌感染 接触污染导管感染 继续抗感染14天 外科评估 真菌性腹膜炎 重症腹膜炎 可导致25 以上的死亡率多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者确诊后应立即拔管 并继续使用敏感药物 如卡泊芬净 氟康唑 伏立康唑 治疗至少10天 难治性腹膜炎 难治性腹膜炎 采用合适的抗生素治疗5天症状仍不改善者 应拔除导管来保护腹膜以备将来使用 治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜 而不是挽救导管 难治性腹膜炎等到10天时拔除腹透管的结果 SzetoJASN2002 13 1040 1045Basedon154patients 35 的病人用这种方式治疗死亡32 的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使PD失败 腹透相关腹膜炎拔管的指征 难治性腹膜炎 合适的抗生素治疗5天无效复发性腹膜炎 前次腹膜炎治疗结束后4周内再发 致病菌与前次相同或培养阴性难治性出口处或隧道感染真菌性腹膜炎以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管重现性腹膜炎 前次腹膜炎治疗结束后4周后再发 致病菌与前次相同分枝杆菌腹膜炎多种肠源性微生物 小结 腹透相关腹膜炎的发生率已明显下降规范诊断 提高培养阳性率积极降低腹膜炎的危害尽早开始经验治疗根据培养结果和药敏选择抗生素抗感染疗程要足难治性腹膜炎及时拔管