腰椎穿刺经验和体会.ppt

腰椎穿刺术 脑脊液的循环 产生 70 由脑室的脉络丛产生 30 由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液 成人总量约 110 200ml 平均130ml 每天约产生500毫升循环 侧脑室 室间控 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 第四脑室正中孔 小脑延髓池 蛛网膜下腔吸收 通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收 小部分从神经根周围间隙吸收 脑脊液功能 1 保护脑和脊髓免受外力震荡2 调节颅内压力变化3 转运营养物质和代谢产物4 调节神经系统碱储量5 神经内分泌调节 脊髓末端与脊椎的关系 发育过程中脊髓的增长较脊椎慢婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3 4椎间隙平面成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束 穿刺针依次经过的结构 皮肤 皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛网膜 适应症 诊断性穿刺 CNS炎症 感染性 非感染性 血管病 疑SAH而CT正常者 肿瘤 脑膜癌变 转移瘤 脊髓病变 常需加做CSF动力学 颅压异常 高 低颅压 空气 椎管造影 治疗性穿刺 SAH行CSF置换 腰麻 鞘内注射药物 禁忌症 颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝先兆者颅后窝有占位性病变 肿瘤 脓肿等 穿刺部位感染 高位脊髓占位或急性脊髓损伤者 明显出血倾向 病人处于休克 衷竭或濒危状态 并发症 低颅压头痛虚性脑膜炎脑疝蛛网膜下腔出血硬膜下血肿腰背痛及根痛感染 操做程序 准备操作术后观察 准备 病员准备操作者准备 病员准备 术前沟通签署同意书体位 操作者准备 托盘 操做过程 体位消毒铺巾局麻穿刺测压取标本拔针术后交代 穿刺 消毒 自中线向两侧进行常规皮肤消毒 厘米范围 遍碘酒 碘酒干燥后 遍酒精脱碘 步骤1 打开穿刺包 戴无菌手套 检查包内器械铺无菌洞巾穿刺点2 利多卡因2毫升 小儿1毫升 局部麻醉左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针刺入皮下 步骤2 进针方向 针垂直于脊背平面 针头略向头端倾斜缓慢推进 当感到阻力突然减低时 可将针芯缓慢抽出 观察有无脑脊液滴出 若无 可调整进针深度 若仍不成功 可将针头退至皮下 调整进针方向 反复穿刺不成功 更换穿刺点成人的进针深度约4 6厘米 儿童的进针深度约2 4厘米 步骤3 拔出针芯 可见脑脊液滴出接测压管 让病人双腿缓慢伸直放松可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动记录脑脊液压力取下测压管 用无菌试管接取脑脊液 毫升检验 步骤4 插入针芯 拔出穿刺针穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布 胶布固定去枕平卧 小时注意观察生命体征以及瞳孔有无变化 步骤5 检查器械 放置指定地点填写检验申请单 送检书写腰穿记录 压腹试验 目的 了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔做法 用手掌深压腹部 可见脑脊液压力迅速上升 压迫去除后 压力迅速下降压腹时压力不升 表示 1 穿刺针不通畅2 针头不在蛛网膜下腔 奎克试验 目的 鉴别有无椎管梗阻压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100 200mmH2O 松开后10秒钟内下降至原水平 蛛网膜下腔通畅若不上升 或上升缓慢 不降至初压水平 蛛网膜下腔有梗阻颅压明显增高者禁忌此试验 注意事项 严格掌握适应症 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查 如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者 慎重 穿刺时患者如出现呼吸 脉搏 面色异常等症状时 应立即停止操作 并做相应处理鞘内给药时 应先放出等量脑脊液 然后再等量置换注入药液 注意事项 严格无菌操作 否则导致颅内感染高颅压时留取标本时滴速尽量放慢 可以用穿刺针芯半堵半放针头刺入皮下组织后进针要缓慢 以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管 可能的并发症 腰穿后低颅压头疼 严重者可伴有恶心 呕吐 这是因为穿刺术后患者过早起立 导致脑脊液压力降低 牵动脑内和硬膜的血管所致 可持续2 8天 平卧位可缓解 应大量饮水 也可静脉输入生理盐水蛛网膜下腔出血穿刺过程无菌操作不严格 可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染穿刺中导入的特殊物质 如滑石粉 可引起无菌性炎症 脑脊液的压力 正常压力 70 200mmH2O低颅压 200mmH2O 脑脊液常规检查 性状 无色 清亮 透明蛋白质定性试验 潘氏 Pandy 试验阴性白细胞数0 8 106 L 脑脊液性状异常 红色 穿刺伤或蛛网膜下腔有血黄色 1 陈旧蛛网膜下腔出血 脑脊液黄变2 蛋白质含量明显增高时白色或灰白色 常见化脓性感染 如何区别穿刺损伤 用三管连续接取脑脊液 如果管中红色依次变淡 最后转清 则为穿刺损伤出血如各管皆为均匀一致的血色 则为出血性病变 脑脊液细胞计数异常 化脓性感染细胞数多在500 106 L以上 高达数千 分类以中性粒细胞 多核 为主结核性感染细胞数多在250 500 106 L 多为淋巴细胞病毒性感染细胞数一般不超过200 106 L 多为淋巴细胞 有时正常 脑脊液蛋白测定 正常值 0 15 0 45g L蛋白含量高多见于 炎症 肿瘤 神经根病变 吉兰 巴雷综合症 脑脊液循环阻塞 脑脊液葡萄糖 氯化物测定 葡萄糖正常值为 2 5 4 4mmol L 为血糖的 氯化物正常值为 120 130mmol L含量降低多见于中枢神经系统化脓性 真菌性 结核性感染以及脑膜癌病病毒性脑 膜 炎时多为正常 脑脊液微生物学检查 涂片 革兰氏染色 化脓性脑膜炎时阳性率60 90 流脑 G染色阴性的双球菌找结核杆菌印度墨汁染色发现新型隐球菌 谢谢