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脊柱外科专科查体 孙振刚骨三科 病史采集 一般情况年龄 性别 职业 籍贯等病史现病史 外伤史 既往史 家族史等 现病史 疼痛外伤 病变对邻近神经的刺激与压迫 多为持续性 活动后加剧运动功能障碍感觉功能障碍 神经定位体征 疼痛特点 体格检查 视诊充分暴露脊柱生理曲度步态皮肤 视诊 正面观 肩及胸是否对称两侧髂嵴是否在同一水平线上双下肢是否等长肢体肌肉有否萎缩有无窦道 隆起 丛毛或色素沉着侧面观 生理曲度是否正常弯曲消失常见于强直性脊柱炎后凸增大常见于骨折 结核 肿瘤后凸减小常见于腰椎间盘突出症前凸增大常见于腰椎滑脱 触诊 定位性骨性标志颈棘突最长第7颈椎棘突肩胛冈联线第3胸椎椎体肩胛下角联线第7胸椎椎体髂嵴最高点联线腰椎第4 5椎体 触摸双侧骶棘肌有无痉挛 压痛及敏感区寻找压痛点 棘间隙压痛多见于椎间盘突出 棘间韧带损伤棘突压痛多见于棘上韧带损伤 棘突骨折棘突旁压痛多见于椎间盘突出 肿瘤骶髂关节压痛双侧多见于产后致密性骨炎单侧多见于外伤或结核 触诊 叩诊 轻叩诊 局部有压痛表示病变表浅重叩或检查者以左手垫于局部 右手叩击引起疼痛表示病变较深间接叩诊 用打诊锤或检查者握拳沿躯干纵轴叩击 脊柱运动的检查 颈椎活动范围 前伸 后曲45 左 右侧曲45 左 右旋转75 腰椎活动范围 前曲90 后伸30 左 右侧倾30 左 右旋转30 神经定位 感觉功能的关键点运动功能的关键肌 感觉检查 身体两侧各自的28个皮节的关键点检查2种感觉 针刺觉和轻触觉 分3个等级评定0缺失1障碍2正常 C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧面T2腋窝的顶部 感觉检查 T3第3肋间 T4第4肋间 乳线 T5第5肋间 在T4 T6的中点 T6第6肋间 剑突水平 T7第7肋间 在T6 T8的中点 T8第8肋间 在T6 T10的中点 T9第9肋间 在T8 T10的中点 T10第10肋间 脐 T11第11肋间 在T10 T12的中点 T12腹股沟韧带中点 指位于锁骨中线上的关键点 L1T12与L2之间的1 2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2窝中点S3坐骨结节S4 5肛门周围 作为1个平面 感觉检查 身体两侧各自10个肌节中的关键肌检查顺序为从上而下分为6个等级评定0完全瘫痪1可触及或可见肌收缩2在无地心引力下进行全关节范围的主动活动3对抗地心引力进行全关节范围的主动活动4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5正常 运动检查 C5屈肘肌 肱二头肌 肱肌 C6伸腕肌 桡侧伸腕长和短肌 C7伸肘肌 肱三头肌 C8中指屈指肌 指深屈肌 T1小指外展肌 小指外展肌 运动检查 L2屈髋肌 髂腰肌 L3伸膝肌 股四头肌 L4踝背伸肌 胫前肌 L5长伸趾肌 长伸肌 S1踝跖屈肌 腓肠肌和比目鱼肌 运动检查 除对以上这些肌肉进行两侧检查外 还要检查肛门括约肌 以肛门指检感觉括约肌收缩 评定分级为存在或缺失 颈椎病查体 病史特点 首次症状的性质与特点 以感觉障碍起病多为椎管狭窄后路减压以运动障碍起病前方压迫前路减压腰部症状先于颈部颈腰综合征全面治疗一侧肢体起病钩椎关节不稳 骨质增生以猝倒起病多为椎动脉第2段受压或受刺激躯干有束缚感脊髓受压 需及早处理早期手部肌肉萎缩脊髓病变 易向高位进展 且发病迅速 勿轻易误诊为颈椎病 病史特点 症状的演变程序与特点 以双下肢肌力障碍起病 并迅速向躯干及上肢进展及伴有感觉障碍提示脊髓受压的同时 脊髓中央动脉亦受累由上肢肌力障碍向下肢进展者多为沟动脉受压或脊髓实质病变症状错综复杂 且伴有交感神经症状者与椎动脉受累有关病程中无感觉障碍与体征可能不是颈椎病 应首先怀疑是脊髓侧索硬化征 压痛点 棘突间压痛颈椎病早期压痛点与定位关系密切 后期则因椎间关节周围韧带钙化 骨刺形成而不明显椎旁压痛棘突两侧1 0cm一1 5厘米处 通常反映脊神经受累其它部位肩部附近的压痛 表示肩部受累 锁骨上窝的压痛 多见于前斜角肌综合征 乳突和枢椎棘突之间的压痛 多提示枕大神经受累 测量颈部前屈 后伸 旋转与侧屈活动一般神经根型 颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限 颈椎活动范围检查 特殊查体 先让患者头颈部前屈 然后向左 右方向旋转活动 如果颈椎出现疼痛即属阳性 阳性结果一般提示颈椎小关节有退变 前屈旋颈试验 患者端坐 将头向患侧倾斜 检查者左手掌心向下平放于患者头顶部 右手握拳轻轻叩击左手背部 使力量向下传递 如有神经根性损伤 则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉检查者两手分别托住其下颌 并以胸或腹部抵住其枕部 渐渐向上牵引颈椎 以逐渐扩大椎间孔 如上胶麻木 疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性 椎间孔挤压试验和分离试验 患者坐位 头稍前屈并转向健侧 检查者立于患侧 一手抵于颈侧顶部 并将其推向健侧 另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向 如患者出现麻木或放射痛时 则为阳性 表明有神经根型颈椎病的可能 臂丛牵拉试验 又称椎动脉扭曲试验 主要用于判定椎动脉状态患者头部略向后仰 作向左 向右旋颈动作 如出现眩晕等椎 基底动脉供血不全症时 即为阳性该试验有时可引起患者呕吐或猝倒 故检查者应密切观察以防意外 旋颈试验 肌力 肌张力检查 肌张力肢体下坠试验和上肢伸举试验肌力可造成三角肌 肱二头肌 肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩 无力 反射和病理反射 肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射 使病人腕部稍为背伸 手指微屈曲 检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节 以拇指向下弹按其中指指甲 拇指屈曲内收 其它手指屈曲者为阳性反应为上位神经元受损后使节段性反射亢进 甚至原来已被抑制的反射再现而产生 霍夫曼征 提睾反射肛门反射髌阵挛踝阵挛巴彬斯基征 下腰痛查体 病史特点 腰痛与诊断的关系 夜间疼痛更剧 非用杜冷丁无法入睡多提示椎管内或脊柱肿瘤休息后疼痛减轻多与外伤及劳损有关黎明前腰痛复现或加剧多系增生性脊柱炎无任何原因突然腰痛应注意转移性肿瘤间隙性跛行考虑椎管狭窄 腰椎间盘突出症体征有两组腰部及脊柱体征神经根体征 腰部及脊柱体征 脊柱侧弯大都弯向健侧腰椎曲度改变生理性前凸消失脊柱活动受限前屈 后伸 侧弯 旋转压痛点棘旁有压痛伴放射痛 61 5 有压痛无放射痛 38 5 神经根体征 直腿抬高试验阳性率为90 以上抬头屈颈试验仰卧 双下肢伸直平放 慢慢抬头屈颈 出现下肢放射性痛感觉障碍包括痛觉 触觉 温度觉运动障碍严重者伴有相应肌肉萎缩反射改变反射减退或消失 谢谢