胰腺解剖变异与相关疾病(王俭).ppt

胰腺解剖 变异与相关疾病 上海长征医院影像科王俭 wangjian su 63610109 73685 13701800236 胰腺正常发育 D 十二指肠ST 胃LC 肝索GB 胆囊DP 背侧胰腺VP 腹侧胰腺CBD 胆总管 第五周 第六周 第七周 背侧胰腺胚芽 DPB 发育成胰尾 胰体和胰头颅侧部分 通过副胰管 Santorini管 引流入副乳头 腹侧胰腺胚芽 VPB 发育成胰头的足侧部分 通过主胰管 Wirsung管 远端进入大乳头 胰腺正常发育 胰腺形态变异 定义 胰头 胰颈外侧轮廓异常 发病率 高达35 分类 依分叶胰腺突出的方向 Rossetal 1996 前方 29 后方 56 水平方向 15 形成机制 可能与胚胎发育过程中 腹侧 背侧胰芽融合程度不一致有关 临床意义 误诊为胰腺肿瘤 MRI横断面像上 胰头外侧轮廓局部明显凸出 MRCP显示突出的胰腺组织内有胰管 各序列像上 突出结构与胰腺组织等信号是诊断要点 分叶状胰头 LobulationsofthePancreaticHead 别名 分叶状胰头 LobulationsofthePancreaticHead aT1WI示胰头侧方分叶状轮廓 箭 bMRCP示Santorini管突向CBD右侧 箭尖 部分胰头向侧方突出的间接征象 胰腺异常突起 张某某 F 64 072223 080312 胆囊炎就诊 胰腺异常突起 胰头向前方 侧方突起 球形三叶草形不规则增大形 胰头形态异常 193730 M42 041108 193730 M42 040609 胰颈异常突起 胰尾增宽 147617 胰尾增宽 胰尾异常增宽 199275 F50 体检就诊 胰尾增宽 胰腺变异 212572 M38 因反复尿黄就诊 胰尾增宽 病因 不明 可能与发育中局部缺血有关 发病率与类型 极其罕见腹胰发育不全 胰腺完全不发育 新生儿早期死亡 罕见背胰完全未发育 背胰发育不全 短胰 短胰管 胰腺发育不良 多见于背侧胰腺 部分发育不全 胰体 胰尾发育不全 有Santorini导管 副乳头 常有多脾综合征 完全发育不全 胰颈 胰体 胰尾 Santorini导管 缺如 胰头正常 并发症 内分泌不足 糖尿病 外分泌不足 脂肪泻 MRI横断面像示背胰发育不全或缺如 MRCP显示胰管短 仅凭MRCP 可误为胰管病理性梗阻 胰腺发育不全 AgenesisofPancreas 66岁女性 轻度糖尿病 口服二甲双胍 因腹痛就诊 aERCP显示扭曲的短胰管 黑箭 背胰发育不全 AgenesisoftheDorsalPancreas 增强CT 有轻度扩张胰管的圆形胰头 弯箭 脾静脉 箭 腹侧没有胰体 胰尾 完全发育不全 胰颈 胰体 胰尾 Santorini导管 缺如 胰头正常 背胰发育不全 AgenesisoftheDorsalPancreas 186253 F47 部分发育不全 胰体 胰尾发育不全 有Santorini导管 副乳头 常有多脾综合征 背胰发育不全 AgenesisoftheDorsalPancreas 施某某 265017 M59 体检发现肾囊肿 aMRCP 突然中断的短胰管 箭 12指肠小憩室 箭尖 b冠状面T2WI 显示胰头 箭 没有胰体 胰尾 FigurecourtesyofL StormsandJ Agneessens 背胰发育不全 AgenesisoftheDorsalPancreas 背胰发育不全 短胰 短胰管 胰尾受肾囊肿挤压变形 222444 F35 体检发现肾囊肿就诊 病理 胰腺组织环绕12指肠 为腹侧胰腺异位所致 人群发生率 0 05 发病年龄 儿童 尤其婴儿 成人各50 伴随其他先天异常 75 12指肠闭锁 狭窄 隔膜形成 唐氏综合症 内脏转位 胰腺分裂 36 环状胰管引流入腹侧胰管 部位 12指肠降段85 12指肠球部15 症状 持续性呕吐 婴儿 成人常无症状 并发症 40 50 溃疡 胰腺炎MRI 胰管环绕12指肠 12指肠壁明显增厚 环状胰腺 AnnularPancreas 环状胰腺 AnnularPancreas MRCP a ERCP b 胰头部环状胰管 箭尖 环绕内镜 环状胰腺 AnnularPancreas c横断面T2WI 胰管 黑箭 位于12指肠壁内 环绕12指肠腔 60岁女性 疑食道新生物就诊 冠状面T2WI显示完全性全内脏转位 胰腺 胰管包饶12指肠 箭尖 环状胰腺 AnnularPancreas 44岁男性 以腹痛就诊 GI a 示12指肠降段 箭 局部狭窄 环状胰腺 AnnularPancreas 增强CT b MRI d 显示环绕12降段 D 的胰腺组织 箭 定义 位于胰外的胰腺组织 发生率 1 2 尸检 部位 胃壁 26 38 12指肠 28 36 空肠 16 其他部位 大小 通常 2厘米 临床 通常无症状 并发症 急 慢性胰腺炎 消化道溃疡伴出血 恶变 胆源性营养不良 继发于胰腺囊肿的消化道梗阻 MRI胃壁 12指肠壁肿块与胰腺组织信号相仿 胆源性营养不良以继发于感染的假性囊肿形成为特征 因异位的胰腺组织体积小 MRI常被忽略 异位胰腺 EctopicPancreas 异位胰腺 EctopicPancreas aMRCP 12指肠内缘充盈缺损 黑箭 12指肠周围高信号渗出 与胰腺炎有关 CT b 局部 肿块 箭 误诊为12指肠肿瘤 T1WI c 该 肿块 为稍高信号 箭 与正常胰腺相仿 217449 M46 胃部不适就诊 异位胰腺 EctopicPancreas 202294 M49 体检 异位胰腺 EctopicPancreas 异位胰腺 EctopicPancreas 发生率取决于畸形类型 胰体 胰尾部主胰管重复畸形 10 胰管 胰腺实质同时畸形 非常罕见 关联疾病 Hoffmanetal 1987 重复畸形的胃 小肠通过异常胰管 胰叶与主胰管相通 MRI Hoffmanetal 1987 胰管重复畸形 MRCP显示平行进入胰腺体尾部的2根胰管 胰腺实质重复畸形 MRCP显示走行各异的第二条胰管 断面像显示的副胰叶多位于胃旁 迷走胰管终止于重复胃囊肿的囊性结构 部分重复畸形 PartialDuplication aERCP示 正常 的上方胰管 箭尖 向下弯曲的下方胰管 箭尖 和与下方胰管相通的囊性病灶 假性囊肿 胃重复囊肿 箭 部分重复畸形 PartialDuplication b 增强T1WI示胰尾分叉 箭 腹侧胰尾紧靠胃壁 C T1WI示紧靠胃壁的迷走胰尾 箭 胰腺位置变异 胰腺走行 A 尾高型 上升型 49 B 体高型 马蹄型 16 C 水平型 横型 12 D 头高型 下降型 2 E 波浪型 S 型 6 F 尾后型 胰腺走行 脾脏及左肾切除术后 胰位位置异常 白箭 和小的副脾 黑箭尖 胰尾后位 1 位于左肾上腺区的胰尾 易误诊为肿大淋巴结 2 胰体上缘 3 肝门肿大淋巴结 4 左肾上腺血管 5 左肾上腺 6 膈肌脚 7 肝左外叶肿瘤 胰尾高位 胰尾异位于肾上腺 96394 11412 M51 胰尾后位 胰头位于下腔静脉左侧的现象 单纯胰腺左移罕见 临床上见到更多的是右侧腹腔内 腹膜后巨大肿瘤将胰头推向左侧 胰腺左移 右位胰腺 84413 F46 全内脏转位 胰腺转位 胰腺扭曲 胰腺扭曲似断裂 183785 M76 胰腺扭曲 胰尾分叉 胰腺分叉 胰尾变异 213212 M48 体检诊断 胰腺占位 胰腺分叉 胰管变异 正常主胰管 宽径 最大宽径 5mm 随年龄增加而增宽 胰头处最宽 向胰尾部逐渐变细 常见弯曲类型 S形 34 5 手枪形 27 6 正常分支胰管 数量为15 30 向胰腺实质深入 逐渐变细 在胰腺体尾部 各分支间隔均匀 粗细基本均匀 1 2支轻度扩张仍属正常 胰头部分支向后形成钩突支 uncinateprocess 其数量 长度 直径变化大 MRI主胰管 横断面 MRCP可显示 后者是完整显示主胰管的理想技术 分支胰管 MRCP通常不能显示胰腺体尾部正常粗细的分支胰管 但偶尔能显示位于胰头的增宽分支胰管 正常解剖 主胰管宽约2 3mm 70 85 5 与胆管有 共同通道 壶腹 开口 小于5cm 副胰管较短 70 80 与主胰管相通 正常解剖 副胰管 Santorini管 钩突支 uncinateprocess Wirsung管 分支胰管 MRCP S形胰管 箭尖 正常解剖 老年胰腺常见表现 脂肪浸润 胆管周围和小叶装纤维化 小胰管上皮增生 MRI 胰腺萎缩 因纤维化 T1WI上胰腺信号减低 主胰管改变 管腔弥漫 不规则扩张 明显僵直 胰管侧枝扩张 意义 有时与慢性胰腺炎鉴别难 正常老年胰腺 76岁 临床无胰腺疾病表现 MRCP示胰管明显变直 箭 胰管正常融合与变异 人群中约60 的腹侧胰管 Wirsung 与背侧胰管融合与主胰管连接 Santorini管持续开放 但管径较小 通常比Wirsung管管径小1毫米 约30 的Santorini管进一步退化 失去在大乳头处与12指肠的直接连接 约3 7 的胰芽未融合 胰腺分裂pancreasdivisum MRI绝大多数人可清晰显示Wirsung管 Santorini管的显示略不及 胰头部胰管表现类型 胰管变异 A 双副胰管 B 胰管 副胰管之间吻合 C 胰管之间交叉 D 胰管之间双交叉 E 主胰管和副胰管间无交通 F 双主胰管 G 胰管弯曲 H 无副胰管 胰头部胰管表现类型 bMRCP示引流入12指肠乳头的正常主胰管 箭 几乎看不到Santorini管 箭尖 Santorini管发育不良 盲端Santorini管 30 dMRCP 胰腺分裂典型表现 背胰管清晰显示 箭 Wirsung管发育不良 Wirsung管发育不良 MRI 见于Santorini管显著者 类型 等分二叉型 常见 Santorini管 Wirsung管粗细相仿 Santorini管优势型 3 Santorini管直径明显超过Wirsung管 与胰腺分裂鉴别要点 腹侧 背侧胰管系统相互连接 Wirsung管清晰显示 且未呈树枝状 Santorini显著的二分叉结构 c显著的Santorini管 箭 Wirsung管与Santorini管融合 60 MRCP a ERCP b 显著Santorini管 Santorini管的二分叉形态 箭 Santorini显著的二分叉结构 定义 通常情况下 Santorini管从胰颈直接进入12指肠小乳头 偶然地 此管呈反S形 与勾突侧支连接 这种变异就是ansapancreatica 若在胰头 胰颈 形成环路则称为胰管环路 意义 Ansapancreatica可能与慢性胰腺炎有关 Tanakaetal 1992 Ansaancreatica和胰管环路 无症状自愿者 MRCP示显著的胰管回环 箭 Ansaancreatica和胰管环路 梁某某 M37 MRI 63212 腹侧 背侧胰管结合部狭窄 尸检发现率3 典型表现 长度 短 通常仅数毫米 特定部位 副胰管起始部 与病理性狭窄鉴别要点 典型部位 狭窄段短 狭窄近端胰管无扩张 侧枝异常或其他胰管改变 胰管连接部狭窄 MRCP 副胰管 箭尖 起始部典型的结合部狭窄 箭 腹胰管 背胰管局限性扩张 与胆总管囊肿 输尿管囊肿表现类似 多见于老年患者 病因学 可能为流出道狭窄 副胰管开口小 和远端管壁薄弱 先天性或获得性 综合作用的结果 常与胰腺分裂有关 不是诊断必须条件 可能是急性胰腺炎反复发作的可能原因 实施括约肌切开术后 症状可改善 MRISantorinicele 胰腺分裂 副胰管末端局限性扩张 Wirsungocele Wirsung管末端局限性扩张 胰管囊肿 Santorinicele Wirsungocele Santorinicele MRCP a ERCP b 胰腺分裂 副胰管末端局部扩张 箭 胰管囊肿 Santorinicele Wirsungocele Wirsungocele MRCP a T2WIHASTE b 主胰管末端局部扩张 箭 胰管囊肿 Santorinicele Wirsungocele 胰腺分裂 PancreasDivisum Wirsung管与Santorini管未融合 3 7 腹侧 背侧胰芽未融合 第八周 人群发生率3 7 尸解 4 11 ERCP 3 4 特发性 反复发作性胰腺炎者占12 26 胰管解剖 从大乳头到末端的腹侧管 Wirsung管 长约1 7厘米 水平行 口径多较小 背胰管从小乳头贯穿整个背胰 类型 胰腺完全分裂 最常见 胰腺部分分裂 不常见 腹 背胰管间存在小的交通枝 临床意义 对于引流整个胰体 胰尾分泌的胰液量而言 副乳头的开口太小 导致急性 慢性胰腺炎发病率增加 Delhayeetal 1988 MRI MRI能准确评价胰腺分裂 但在鉴别完全性 不完全性胰腺分裂准确性方面 MRCP不及ERCP 胆管造影要点 背胰管经副乳头进入12指肠 而与CBD远端隔开 与腹胰管也无交通 腹胰管较细 29 甚至看不见 71 断面像 胰头内 与CBD分隔的Santorini管呈水平行而易于显示 胰头偶有增大 有时副胰 背胰间隐约可见裂缝 影像 胰头扩大 胰头 胰颈变形 胰腺分离 不均匀脂肪沉积 胰腺分裂 PancreasDivisum 女性 54 胰腺炎史 A CT平扫 B 经主乳头造影 胰头区小分支 腹侧胰管 显影 C 经副乳头造影 背侧胰管 显影的勾突支 胰腺分裂 PancreasDivisum 经主乳头ERCP造影显示小的腹胰管 弯箭 与经副乳头粗得多的副胰管间无交通 FromJavorsBR 3 胰腺分裂 PancreasDivisum eMRCP显示伴囊肿的背胰管 箭 腹胰管未显示 胰腺分裂 PancreasDivisum f经主乳头的ERCP显示较小的腹胰管 箭 胰腺分裂 PancreasDivisum f gERCP 从主乳头 副乳头分别造影 显示互不相通的腹胰管 背胰管系统 55岁女性 反复柏油便数年 以上消化道出血急诊 MSCT增强扫描动脉期 30秒 背胰早期强化 黑箭 白箭 胰腺分裂 PancreasDivisum 伴腹胰炎的胰腺分裂 部分胰腺切除术证实为腹胰中等程度纤维化的慢性胰腺炎 MSCT增强扫描延迟期 180秒 腹胰延迟强化 弯箭 胰腺分裂 PancreasDivisum 周某某 男43 200752 98800 2年前患急性胰腺炎 体检无阳性发现 胰管勾突支潴留性囊肿 胰腺质地变异 腹胰 背胰脂肪含量明显不同 背胰脂肪含量更多 常与胰腺分裂有关 发生率 3 病因 腹胰 背胰胚胎发育相对独立 具体机制不详 重要性 Marchaletal 1989 Matsumotoetal 1995 US CT MRI像上易误为胰腺局部肿块 MRI信号强度 取决于沉积的脂肪量 T1WI 胰头前部比后部信号高 T1WI FS 胰头前部比后部信号低 T2WI 信号表现取决于所用的序列 诊断要点 胰头部腹胰 背胰分界清楚 呈直线样 与胚胎胰腺融合位置一致 不均匀脂肪沉积 UnevenLipomatosis CT 腹胰密度高 与背胰分界呈直线 小箭 不均匀脂肪沉积 UnevenLipomatosis T1WI FS 胰头部腹胰比背胰 箭尖 信号高 T2WI 胰头部腹胰比背胰 箭尖 信号高 T1WI 没用FS 信号强度无分别 不均匀脂肪沉积 UnevenLipomatosis 赵某某 264957 M58 乙状结肠癌术后半月 不均匀脂肪沉积 UnevenLipomatosis 郭某某 200309 M30 左肾错构瘤复查 患者邬某某 男 68岁 院内外多位专家诊断胰腺癌伴肠系膜上动脉 腹膜后淋巴结广泛转移而转入我院肿瘤科 化疗前经我会诊 不均匀脂肪沉积 UnevenLipomatosis 最后诊断 胰腺分裂伴不均匀脂肪沉积合并亚急性胰腺炎 肠系膜上静脉血栓形成 胰腺囊状纤维化 178668 F49 胰腺囊状纤维化 140186 胰腺囊状纤维化 103335 M45 因血管瘤就诊 胰周脂肪嵌入 胰腺脂肪裂 胰腺假性破裂 胰尾截断 221535 F40 上腹不适 CA19 9显著升高 胰旁肠管嵌入 胰旁肠管 199513 M47 以HCC就诊 病变 与邻近肠管相通 邻近有正常胰腺 胰旁肠管嵌入 胰周肠管切末误为肿瘤 胰旁肠管嵌入 小结 在腹部脏器中 以往由于检查方法的限制 对胰腺解剖 变异的认识相当不足 MRCP使生理状态下认识胰管更加便捷 准确 对胰腺的各种解剖变异的大样本 深入分析 有助于对各种常见胰腺疾病发病机理的解释 请各位专家批评 指正