肺癌靶向维持治疗病例分享.ppt

一例晚期NSCLC的诊治过程与思考 一般情况 既往诊疗 影像学资料 陈某某 男性 52岁 因 右侧胸背部疼痛 于2014年06月07日入院查体 全身浅表淋巴结未触及肿大 气管居中 胸壁无浅静脉曲张 胸廓对称无畸形 双肺叩诊呈清音 听诊双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心界不大 心率88次 分 律齐 有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肠鸣音正常 脊柱无侧弯 胸6椎体偏右轻度压痛 无叩击痛 余各椎体无压痛 叩击痛 四肢活动自如KPS 90分 病例资料 一般情况 既往诊疗 诊治经过 入院前于外院按 胸膜炎 对症治疗 具体不详 疼痛逐渐加剧后于2014 6 3至四川大学华西医院行胸部CT示 右肺中叶肿块 周围性肺癌可能性大 右侧第6肋骨骨折破坏 腰1椎体骨质破坏 骨转移可能性大开具氨酚羟考酮片口服并至我院进一步诊治 病例资料 一般情况 既往诊疗 诊治经过 病例资料 第一阶段 止痛 明确诊断 止痛 盐酸羟考酮缓释片10mgpoQ12h唑来膦酸4mgivgtt抑制骨质破坏腹部彩超 肝脏 双肾上腺等未见癌转移头颅MRI 未见颅内转移经皮肺穿刺活检 中 低分化腺癌四川省肿瘤医院全身骨扫描 胸廓 脊柱 骨盆 右肩部可见放射性异常浓聚区诊断 右肺中叶腺癌伴全身多处骨转移 一般情况 既往诊疗 诊治经过 病例资料 第二阶段 同步放化疗 2014 06 26起TP方案化疗共计5周期2014 06 30起右第6肋骨转移部位放疗DT 30Gy 3Gy 10f2014 08 18起右肺中叶肿瘤三维适形放疗DT 66Gy 2Gy 33f 一般情况 既往诊疗 诊治经过 病例资料 第三阶段 靶向治疗维持 EGFR基因检测 19 Del突变2014 10 13起口服特罗凯150mgqd 基线影像学表现 病例资料 2016 06 26 放化疗后 服用特罗凯前影像 病例资料 2016 10 08 特罗凯治疗期间影像随访 病例资料 2014 11 122015 01 122015 04 082015 06 08 2015 08 072015 10 092015 12 032016 02 03 思考 EGFR敏感突变患者的一线or二线治疗 CompanyLogo 应尽可能先检测EGFR与ALK基因 确定组织学类型前优先考虑能否检测基因 EGFR ALK阴性应考虑ROS1检测 八项随机研究奠定了TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗的地位 MoketalNEJM2009 LeeetalWCLC2009 MitsudomietalLancetOncology2010 MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010 RosselletalLancetOncology2012 YangJCetalASCO2012 对于EGFR突变阳性患者 TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗 对于EGFR基因突变阳性患者 约70 约30 10 11个月 5 6个月 OS困境 MoketalNEJM2009 LeeetalWCLC2009 MitsudomietalLancetOncology2010 MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012 这些随机III期临床研究都在重复同一个故事 无论一代还是二代TKI 无论中国还是外国1 一线应用TKI的PFS优于化疗2 无论一线还是二线应用TKI OS没有显著差异 一项回顾性研究显示一线TKI治疗可能会降低后续化疗的敏感型 化疗对后线TKI的影响 化疗前有34 5 91 264 的血液样本检测到有EGFR突变 但化疗后仅检测到23 1 61 264 的患者血浆样本有突变 EGFR突变率的降低有统计学显著性 P 0 001 新辅助化疗后肿瘤组织的EGFR突变率也有相似的下降 34 9 22 63 对19 0 12 63 P 0 013 一线TKI 是否让患者错过了化疗的机会 MitsudomiT etal 2012ASCOAbstract 7521 InoueA etal 2011ASCOAbstract 7519 ZhouC etal 2012ASCOAbstract 7520 一线TKI进展后二线接受化疗的比例似乎更低 支持突变患者一线使用EGFR TKI的数据 耐受性良好 1 TonyMok etal NEJM2009 2 ZhouC etal AnnOncol 2013Jun 24 6 1615 22 FACT LTOILCS EGFR化疗TKI EGFR化疗TKI EGFR化疗TKI 支持突变患者一线使用EGFR TKI的数据 显著提高患者生活质量 癌症治疗功能评估 肺癌亚量表 试验结局指数 早期应用TKI可以降低突变患者脑转移发生率 ClinCancerRes 2012August15 18 16 4406 4414 doi 10 1158 1078 0432 CCR 12 0357 The6 12 and24 monthcumulativeriskofCNSprogressionwas1 6 and21 intheEGFR TKIgroupcomparedwithcorrespondingratesof7 19 and32 inthechemotherapygroup P 0 026 EGFR敏感突变患者的一线治疗 PFS获益 ORR提高快速显著缓解症状生活质量显著提高PS评分不受限制服用方便 化疗 化疗是一线治疗标准方案重视组织学类型的优选方案维持治疗可将化疗疗效最大化 TKI 一线TKI进展后二线化疗依从性肿瘤异质性标本量检测方法的普及与标准化 PS评分影响不良反应 利 弊 口服方便给药 不需要预处理和后续处理 更好的良好耐受性 生活质量的明显改善 TKI与化疗相比其他方面的获益 首先应保证不错失最有效的治疗手段 Gridelli etal LungCancer2011 EGFR基因敏感突变的NSCLC患者 死亡 死亡 死亡 死亡 患者只接受了一线的治疗 一线EGFR TKI 二线化疗 3线 一线化疗 二线EGFRTKI 一线EGFRTKI A B C D 理论生存期 进展 进展 进展 进展 进展 进展 快速进展 3线 一线化疗 快速进展 CompanyLogo NCCN2016推荐 对于EGFR敏感患者 无论何种突变的发现时机 都应选择TKI作为首选 对于明确的EGFR基因突变阳性患者 TKI是唯一首选的基石治疗 CompanyLogo 晚期NSCLC的全身治疗 晚期NSCLC应在诊断的同时常规进行EGFR基因突变和ALK基因检测 根据EGFR和ALK基因状况制定相应的治疗策略 EGFR基因突变并且不存在耐药基因的晚期NSCLC患者推荐EGFR TKI一线治疗 ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗 化疗期间检测出EGFR突变应如何治疗 继续化疗 CR PR 完成4 6个周期 TKI维持治疗 1 1 未化疗的晚期NSCLCn 1 949 未进展n 889 46 4周期一线含铂两药化疗 安慰剂 PD 厄洛替尼150mg d PD 强制性肿瘤采样 分层因素 EGFRIHC 阳性vs 阴性vs 中间 分期 IIIBvs IV ECOGPS 0vs 1 化疗方案 顺铂 健择vs卡铂 多西紫杉醇vs 其他 吸烟史 正在vs 曾经vs 从不 区域 共同主要终点 所有患者的PFSEGFRIHC 肿瘤患者的PFS次要终点 所有患者及EGFRIHC 肿瘤患者的OS EGFRIHC 肿瘤的PFS 生物标记物分析 安全性 至症状恶化时间 生活质量 顺铂 紫杉醇 顺铂 健择 顺铂 多西他赛顺铂 长春瑞滨 卡铂 健择 卡铂 多西紫杉醇卡铂 紫杉醇 SATURN研究设计 Cappuzzoetal LancetOncol2010 11 6 521 9 主要终点PFS 所有患者 ITT PFSprobability 1 00 80 60 40 20 081624324048566472808896 Time weeks HR 0 71 0 62 0 82 Log rankp 0 0001 PFS从随机化开始接受维持治疗计算 每6周评估一次 Cappuzzoetal LancetOncol2010 11 6 521 9 PFSprobability 1 00 80 60 40 20 HR 0 71 0 62 0 82 Log rankp 0 0001 OS 所有患者 ITT Cappuzzoetal LancetOncol2010 11 6 521 9 厄洛替尼维持治疗突变人群获益更多 Cappuzzoetal LancetOncol2010 11 6 521 9 所用EGFR突变检测不同于IPASS研究 敏感性存在差异 SATURN研究结论 基因状态未知的患者厄洛替尼用于一线维持治疗显著增加生存获益 EGFR 患者全程管理流程图 EGFR TKI 3代 继续TKI 1 2代 换TKI 1 2代 EGFR 患者 一线治疗前检测出EGFR 化疗中检出EGFR 持续TKI 1 2代 局部治疗 一线EGFRTKI 1 2代 CR PRPDSDSD 继续TKI 1 2代 化疗 贝伐单抗 持续TKI 1代 化疗 IMPRESS 一线化疗 CR PRPDSD 继续化疗 完成4 6个周期 换TKI 1 2代 维持 换TKI 1 2代 化疗与TKI 1代 联合 ISCAN 化疗与TKI 1代 交替 FAST ACTII TKI 1代 免疫治疗 肺癌综合治疗应以明确靶点为基础 EGFR检测显得至关重要EGFR阳性的患者应一线优先使用EGFR TKI化疗期间检测出EGFR阳性的患者疗效评价为CR PR的患者继续完成化疗后可选择TKI维持治疗 EGFR突变晚期NSCLC患者的整体治疗策略 站在整体的角度治疗EGFR突变患者 整体思索 综合应用多种治疗手段 优化药物 最大发挥每一种药物疗效 延长OS 个体治疗 个体化的优选治疗方案 感谢您的聆听