肩手综合征的现代康复治疗.ppt

卒中后肩手综合征的现代康复shoulder handsyndrome 常州市中医医院康复科陈劲松副主任医师 一 康复医学的相关概念 二 卒中后肩 手综合征概述 三 肩 手综合征病因及发生机制 四 肩 手综合征的临床表现 五 肩手综合征的评定 六 肩 手综合征的治疗 七 肩手综合征的预防 内容目录 2 康复医学是指应用以物理治疗为主的医学手段达到预防 恢复或代偿患者的功能障碍为目的医学分支 是促进病 伤 残者康复的医学学科 其目的是采用医学和工程学的措施 使病 伤 残者的能力和功能恢复到可能达到的最大限度 为他们回归社会 回归家庭创造条件 康复医学与预防医学 临床治疗医学 保健医学一起被认为是现代医学的四大支柱 一 康复医学的基本概念 3 医学取得巨大进展 疾病谱变化 威胁人类健康并导致死亡的主要为心脑血管病 癌症和创伤 这些患者除急性期死亡者外 还有很大部分可以存活很长一段时间 同时伴有各种各样的功能障碍 康复医学的重要性 社会和患者的迫切需求 人口老龄化 工业与交通日益发达 残疾人口不断增加 文体活动益日发达 残疾人口不断增加 经济发达和生活水平提高以后的必然结果 康复医学的重要性 肩手综合征 shoulder handsyndrome SHS 又称反射性交感神经性营养不良 reflexsympatheticdystrophy RSD 以疼痛 水肿 自主神经功能障碍 运动失调及营养改变为临床特点 SHS可以是原发的 也可由不同因素促发 如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍 急性卒中和脊髓损伤 内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症 它通常影响患侧上肢 仅有1 5的病人能够完全恢复以前的活动 如不予适当治疗 将导致肩 手 指的永久性畸形 因此 偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一 二 卒中后肩 手综合征概述 诊断 目前对脑卒中后SHS尚无明确的诊断标准 也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验 现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础 需要进行彻底的病史采集 体格检查和精神评定 目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准 肩部静止或活动时出现疼痛 手和腕部水肿 手部血管舒缩功能改变 腕 掌指关节 指间关节触痛 上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS 若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和 或腕部触痛为临床可能的SHS 相关辅助检查 X光片 三相骨扫描 皮温 交感神经性皮肤反应 sympatheticskinrespo nse SSR 和红外线远距离热成像 卒中后肩 手综合征 肩 手综合征 是脑卒中后突发出现的肩手肿胀疼痛的继发性并发症 其发生率约占脑卒中患者的12 5 70 常在脑卒中后一至三个月内发生 最早在发病后的第3天 发病年龄大多集中在45 78岁 疼痛将影响患者进行全面的康复 不予以治疗 将导致永久性手及手指的畸形 8 肩 手综合征 什么是肩手综合征 肩手综合征 肩痛 手肿 活动受限 10 三 肩手综合征的病因及发生机制 中风 心梗 颈椎病 上肢外伤 截瘫 肺疾病 肩关节疾病 原因不明 1 病因 12 2 发生机制 1 末梢神经血管障碍中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏 进一步导致神经 血管功能障碍 长时间的患侧腕关节强制性掌屈 肘 关节被迫处于屈曲位 由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面 腕被迫屈曲时 更加阻碍了手静脉及淋巴的回流 对患侧各关节的过度牵拉 如肩 肘 腕关节不适当的关节活动度训练等 致使关节及其周围结构的损伤 引起无菌性炎症 出现水肿和疼痛 长时间病侧手背静脉输液 液体渗漏至皮下组织 引起水肿 病侧手伤 患侧 忽略症 致意外损伤导致水肿 13 2 偏瘫侧肢体反复损伤机制 2 发生机制 体位摆放不当 滚针 腕关节异常屈曲 肩关节过度牵拉 意外损伤 四 肩手综合征临床表现 15 肩手综合征的临床表现 早期 疼痛 血管功能障碍 出汗异常 水肿 感觉异常 营养障碍 因疼痛较重并发挛缩 是阻碍康复的重要因素 手部肌肉萎缩 手指挛缩畸形 患手功能永远丧失 后期 肩手综合征的分期 急性期 进行性营养不良期 病人的患侧手突然浮肿 并很快使运动范围明显受限 水肿主要出现在病侧手的背部 包括掌指关节 拇指及其他四指 皮肤失去皱褶 特别是各关节 水肿触及有柔软感和膨胀感 常终止于腕关节及其近端 手肌腱被掩盖而看不出 手的颜色发生改变 呈橘红或紫色 特别是手处于下垂状态时 水肿表面有微热及潮湿感 指甲逐步发生变化 与健手相比表现为苍白不透明 同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛 关节活动范围受限制 特别是前臂被动外旋 腕关节背屈更为显著 如做超过腕关节可活动范围内的被动屈曲时 病人有明显疼痛感 指间关节明显受限 突出的指骨因水肿而完全看不出 手指外展严重受限 使健手指难插入病侧手指间 Bobath手抓握困难 近端指间关节发硬 因此仅能做稍微屈曲动作 不能完全伸展 被动活动即产生疼痛 临床表现 第 期 19 期特点 肩痛 活动受限 同侧手腕 手指肿痛 出现发红 皮温升高等血管运动性反应 手指多呈伸直位 屈曲受限 被动屈曲可引起剧痛 X线可见手部 肩部骨骼有脱钙表现 20 持续3 6个月 20 是两侧性 如在症状出现时立即治疗 常可控制其发展 并且治愈 如不及时治疗很快转入第 期 21 期特点 手的症状更为明显 手及手指有明显的难以忍受的压痛加重 肩痛及运动障碍 手的水肿减轻 但血管通透性发生变化 如皮肤湿度增高 发红 可见于绝大多数病人 病侧手皮肤 肌肉明显萎缩 手掌呈爪形 手指挛缩 X线可见病侧手骨质疏松样变化 肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起 22 临床表现 第 期 肩 手肿胀和自发疼痛消失 皮肤和手的肌肉有日益显著的萎缩 手指ROM日益受损 23 期特点 平均持续3 6个月 预后不良 为了把障碍减少到最低程度 必须积极治疗 24 期特点 水肿完全消失 疼痛也完全消失 但手的活动能力永久丧失 形成固定的有特征性的畸形手 腕屈曲偏向尺侧 背屈受限制 掌骨背侧隆起 固定 无水肿 前臂外旋受限 拇指和示指间部分萎缩 无弹性 远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位 即使能屈曲也是在很小程度内 手掌呈扁平 拇指和小指显著萎缩 压痛及血管运动性变化也消失 25 临床表现 第 期 手部皮肤肌肉萎缩显著 手指完全挛缩 X线上有广泛的骨腐蚀 已无可能恢复 26 期特点 第 期是不可逆的终末阶段 病侧手完全废用 成为终身残废 27 期特点 五 肩手综合征的评定 1 关节活动度评定2 肌力评定 0 5级 3 感觉功能评定4 疼痛评定5 综合评估 外观 皮温 血液循环状态 运动功能 感觉功能等 包括浅感觉 深感觉 复合感觉 检查时患者的反应有 a 正常 b 消失 c 减低或减退 感觉功能评定 疼痛评定1 视觉模拟评分法 VAS 2 口述分级评分法3 数字评分法4 疼痛图 31 六 肩手综合征的治疗 将患肢抬高 防止患手长时间处于下垂位 维持腕关节于背屈位 可采用上翘夹板固定腕关节 卧位时 将上肢平放 远端抬高与心脏平齐 手指放开 半握空拳 可置一圆形物体于手掌中 此姿势可促静脉血的回流 各种体位摆放均应避免腕屈曲 32 1 体位摆放 良肢位摆放 防止肩和手的损伤 即以一根粗约1 2毫米的长绳 对患肢手指 手掌 手背作向心性缠绕 至腕关节以上 随后立即除去绕线 反复进行可减轻水肿 促进周围血管收缩舒张自行调节机能 33 2 压迫性向心缠绕 34 即冰与水按2 1比例混合 同健手共同浸入混合水中 并使整个手掌浸在水中 时间以健手能耐受为度 反复3 5次 每天做2 3次 两次浸泡之间有短暂的间隔 此法在早期非常有效 本法可消肿 止痛并解痉 但应注意避免冻伤和血压升高 3 冰水浸泡法 35 即先把患手10 15分钟 每日三次 以促进末梢血管收缩舒张调节的能力浸泡在冷水中5 10分钟 然后在浸泡在温热水 4 冷热水交替法 治疗疼痛性疾病有良好的治疗效果 主要阻滞交感神经兴奋性 使血浆去甲肾上腺素和P物质含量降低 星状神经节由下颈交感神经节和T1交感交感神经节融合而成 位于C7和T1之间前外侧 支配头 颈和上肢 阻滞时患者平卧 肩下垫一薄枕取颈极度后仰卧位 在环状软骨平面摸清第6颈椎横突 术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧 同时避开了颈内动静脉 用7号针在环状软骨外侧垂直进针 触及第六颈椎横突 将针后退0 3 0 5cm 回抽无血 注入0 25 布比卡因或1 利多卡因 均含肾上腺素10mL 药液可借弥散作用阻滞星状神经节 注药后同侧出现霍纳综合症 眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部或胸壁无汗或少汗 和手指温度增高 说明阻滞有效 5 星状神经节阻滞治疗 37 1 改善循环 消除消肿 2 皮肤及肌肉同时被刺激 通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙 直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激达到减轻疼痛的作用 3 改善ROM 6 肌内效贴技术 卒中后上肢肿胀的淋巴引流贴布 淋巴引流贴布体位 前臂掌侧 腕背伸 前臂背侧 腕屈曲 上臂掌侧 上肢伸直位外展后伸 上臂背侧 肩关节屈曲90 肘关节屈曲90 形状 四爪形 贴法 前臂引流贴固定于肱骨内侧髁后上方 上臂固定于锁骨下窝 腋下 尾端以自然拉力包绕肿胀区域 淋巴系统障碍可以引起水肿 原发性 继发性 继发性淋巴水肿大部分是由于淋巴管阻塞引起 39 7 淋巴引流技术 上肢淋巴液回流 滑车上淋巴结腋窝淋巴结群 早期应适当应用肩固定带 以防止肩关节脱位 并应防止肩关节的过度牵拉 41 8 固定 夹板固定和肩固定带的应用 医生左手或者其他身体部位促使病人有节律地活动相关关节和肌肉 带负荷或者不带负荷 或者病人自己有意识地反复活动与病痛有关的相关关节和肌肉 这些活动有利于缺血组织的血流再灌注 良好的血液循环是组织细胞获得充足的氧和营养物质并排出代谢产物的基本保证 再灌注 Reperfusion 是体外或者周边组织中的血液再次进入缺血组织 恢复或增进局部血液循环的过程 42 9 浮针疗法 第二现场学说 再灌注理论 患肌理论 43 结缔组织形成血管 淋巴管以及神经 动脉和静脉的通路 内分泌和外分泌通路均由结缔组织形成 因此 在代谢过程中 筋膜起非常重要的作用 因为筋膜决定器官的外形 如肝脏 形成包含酶和激素的囊泡 胆囊 淋巴结 筋膜的张力影响器官的功能 10 肌筋膜理论与触发点技术 筋膜是作为一个系统而存在的 它是一个连续不断的系统 从最深层的骨骼到皮下 它是一种包裹身体的材料 构成身体的外形 并保持适当的姿势 肌肉是悬挂在600多个由筋膜组成的袋子里 肌肉纤维从来也没有附着在骨头上 只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的 肌筋膜理论 44 肌肉能量技术 MET 是针对软组织 肌肉 骨骼系统紊乱 以软组织整骨疗法为载体 由操作者精确控制方向和施力大小 通过患者的主动参与 利用肌肉等长收缩抗阻的方法 用以改善肌肉骨骼系统功能和减轻疼痛的一类操作技术 肌肉能量技术 MET 的基本技术包括 等长收缩后放松 PIR 收缩放松 CR 交互抑制 RI 收缩放松对抗收缩 CRAC 等 45 11 肌肉能量技术 无论卒中是因风 火 痰 瘀 还是元气虚弱 当其发生后 人体正气必遭戕伐 正不胜邪 气血运行失调 气行则血行 正气虚则血运不利 瘀血阻于脉络 血瘀则气行失畅 血瘀气滞 脉道不利 二者相瓦影响 以致营卫气血不达四末 筋脉 骨骼 肌肉失养而表现偏瘫侧肩 肘 腕疼痛肿胀 皮肤干燥 或潮湿 发凉 发紫 大肉尽脱 挛缩 活动受限等症状 肩手综合征辨证早期痰瘀阻络 气虚血瘀 后期气血双亏 肝 肾不足 目前针灸治疗疗效确切 在针灸治疗应以多选用活血通络的穴位为主 如天泉穴 肩髃 肩髎 尺泽等 头 体针结合 并适当选用电针加强其作用 任正强 王坤 皮艳 针灸康复治疗肩手综合征研究进展 河北中医 J 2003 31 3 470 471 46 12 针灸及中医中药治疗 47 臧淦荣等 4 对105例脑卒中后肩手综合征患者使用黄芪注射液 发现治疗组肢体疼痛视觉模拟评分系统 VAS 评分和运动功能Fugl Meyer评分有效率为90 9 结果表明黄芪桂枝活络汤联合康复训练可缓解脑卒中后肩手综合征患者的疼痛等症状 改善肢体活动功能 臧淦荣 李惠惠 黄芪桂枝活络汤联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征临床观察 J 上海中医药杂志 2015 49 5 55 57 48 中医学认为 脑卒中后肩手综合征属于 痿证 经筋病 范畴 其基本病机为气虚血瘀 脉络痹阻肢体关节 故治疗应以益气活血 通络止痛为法 刘玉霞采用补阳还五汤加味内服治疗肩手综合征 根据患者情况加减 8周后显示临床效果较好 方药 黄芪30g当归15g川芎15g地龙10g赤芍10g桃仁10g红花10g川牛膝10g刘玉霞 补阳还五汤加味治疗肩 手综合征257例 J 新中医 2006 38 4 76 49 高震用中药配合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征 治疗组在康复治疗基础上给予下瘀血汤加味治疗 方药 生大黄10g 后下 地鳖虫10g水蛭3g桃仁10g胆南星10g桂枝5g丝瓜络30g炒白芍20g炙甘草6g阴虚明显加麦冬 玄参 气虚明显加炙黄芪 党参 痛剧加徐长卿 延胡索 结果显示治疗组总有效率95 0 有作者分别采用针灸疗法的不同穴位治疗肩手综合征 均取得较好的疗效 17 19 高震 中药配合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察 J 实用中医药杂志 2008 24 1 6 朱宏勋等应用中药泡洗 每剂煎取药液约500ml 对患侧上肢进行泡洗 药液温度为38 40 每次泡洗时间为45min 每剂药液可反复加热使用2 3次 泡洗10d后 卒中后肩手综合征患者的上肢疼痛及肿胀明显缓解 中药方剂 红花30 生川乌10 生草乌10 当归10 川芎10 桑枝30 桂枝30 朱宏勋 邹忆怀 中药泡洗治疗脑卒中后肩 手综合征的临床疗效观察 J 中国康复医学杂志 2008 23 9 845 846 50 51 其他中医中药技术 中药熏洗治疗 中药热奄包治疗 中药热敷治疗 推拿按摩 中医养生保健操及传统功法如八段锦等等 52 利用运动觉 姿势感觉等刺激 增强有关神经肌肉反应 促进相应肌肉收缩 利用牵张 关节压缩 牵引和施加阻力等本体感觉刺激 促进功能恢复 53 12 神经肌肉本体感觉促进技术 proprioceptiveneuromuscularfacilitation PNF技术 主动运动让患者上肢保持上举 并结合有主动功能的肌肉进行锻炼 被动运动治疗师在不引起患者疼痛的范围内做上肢的运动 以利于患肢的静脉回流 注 患手肿胀时被动活动宁少勿多 水肿消退 疼痛减轻后 关节活动度很快会恢复 54 13 运动疗法 交感神经切断术 通过外科手术的方法切断或切除一定部位的交感神经 能够有效地治疗某些疾病 55 14 高位胸交感神经切断术 15 中频电脉冲治疗应用频率为1000 100 000Hz的脉冲电流治疗疾病的方法 称为中频电疗法 镇痛作用中频电疗作用的局部 皮肤痛阈明显增高 临床上有良好的镇痛作用 尤其是低频调制的中频电作用最明显 其镇痛作用即时止痛及后续止痛作用 促进血液循环中频电流 特别是50 100Hz的低频调制中频电流 有明显的促进局部血液和淋巴循环的作用 可使皮肤温度上升 小动脉和毛细血管扩张 开放的毛细血管数目增多等 锻炼骨骼肌低频调制的中频电流与低频电流的作用相仿 能使骨骼肌收缩 因此常用于锻炼骨骼肌 且较低频电流为优越 软化疤痕的作用等幅中频电流 音频电 有软化疤痕和松解粘连的作用 56 16 低频电治疗应用频率1000H以下的脉冲电流治疗疾病的方法 称为低频脉冲电疗法 其特点是 1 均为低压 低频 而且可调 2 无明显的电解作用 3 对感觉 运动神经都有强的刺激作用 4 有止痛但无热的作用 一 兴奋神经肌肉组织能兴奋神经肌肉组织是这种电流是重要特征 因为电刺激可以破坏膜极化状态 因而有可能引起神经肌肉的兴奋 而哺乳动物运动神经的绝对不应期多在1ms左右 因此频率在1000Hz以下的低频脉冲电每个脉冲都可能引起一次运动反应 二 促进局部血液循环这也是低频脉冲电流的主要生理和治疗作用之一 其作用机制与中频电疗法相同 三 镇痛镇痛也是低频脉冲电流的重要作用之一 57 17 其他治疗 蜡疗 经皮神经电刺激 超声 生物反馈等均可用于治疗 58 常用的有皮质类固雌激素 二甲硫氧化物 非类固醇类抗炎药 三环抗抑郁药等 59 18 药物治疗 七 肩手综合征的预防 注意患侧肢体的体位摆放避免过度牵拉 避免长时间的腕关节屈曲早期适当应用肩吊带 防止肩关节半脱位 重力牵拉和血液回流不畅尽量避免在患手上静脉输液必须防止对患手的任何外伤 61 总结 2016 09 31于常州市中医医院 62 谢谢