社区老年人管理规范.ppt

社区老年人健康管理服务规范解读 蒸湘社区卫生服务中心 龙海香 目录 引言 规范解读 经验分享 案例分析 引言 中国年龄结构变化当今人口老龄化进程加快 老年人口数量庞大 我国老年人口绝对值居世界之首 中国年龄结构变化 我国已进入老龄化社会 而且老龄人数已经占世界首位正面临着人口老龄化的严峻挑战2010年全国人口普查结果显示 中国有1 19亿65岁及以上老人 约占全国总人口的8 87 湖南省2012年统计 65岁以上老年人口为681 5万人 点总人口的10 26 比2011年上升了0 27个百分点 2011年则是比上一年上升0 22个百分点 中国年龄结构变化 我国人口年龄结构从成年型进人老年型仅用了18年时间 而同样完成这一历程 日本用了24年 英国45年 美国60年 瑞士85年 法国则为115年 我国老龄化速度之快是举世罕见的 而且规模巨大 西方发达国家人口老龄化出现在经济发达 国民生产总值较高的阶段 国民人均生产总值至少在5000美元左右 而在我国20世纪末成为老年型国家时 人均国民生产总值才1000美元 中国年龄结构变化 在经济尚不发达 国民生产总值不高的情况下迎来人口老龄化 未富先老 犹如 穷人得了富贵病 困难可想而知我国老龄化的总体特点是 人口基数大 老年人口绝对数量大 老龄化速度快 高龄老年人增长速度尤其快 地区间老龄化程度不均衡 老龄化程度与经济发展不相适应 是典型的 未富先老 中国对健康管理的需求现状 慢性疾病患病率迅速上升 慢性病相关危险因素的流行日益严重2001年 中国前10名主要死因中 心脑血管病 慢性阻塞性肺部疾病及恶性肿瘤3种慢性病居DALYs 慢性病引起的失能调整生命年 的前3位2002年中国居民营养和健康调查表明 膳食不合理 身体活动不足及吸烟 是造成多种慢性病的3大行为危险因素 中国对健康管理的需求现状 我国总人口中慢性病的患病率仅为169 8 而老年人却占540 3 年均患病天数为64天 我国60岁以上老年人在余寿中有2 3的时间处于带病生存 慢性病患病率是全人口的3 2倍 伤残率是全人口的3 6倍 在65岁以上人口中 主要患有白内障 抑郁症 糖尿病 老年性痴呆疾病 而且有42 的老年人同时患有两种以上疾病 中国对健康管理的需求现状 从1990 2003年 卫生总费用由747 4亿元增长到6623 3亿元 政府预算卫生支出从187 3亿元增长到1137 8亿元 个人卫生支出由267 0亿元增长到3677 0亿元 人均卫生费用也由65 4元增长到512 5元 多项调查研究表明 人口老年化 疾病结构变化与医疗需求 医疗费用增加密切相关 医疗费用急剧上涨 个人 集体和政府不堪重负 中国对健康管理的需求现状 第3次卫生服务调查结果显示 我国门诊和住院费由1363亿元增加到5838亿元 其中30 归因于老年医疗费用的增长 老年人门诊和住院医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1487亿 占总费用的比重由12 上升到26 老年人消耗的卫生资源情况 老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1 9倍 目前 我国公共卫生支出占整个GDP的比重为0 9 而世界平均水平是4 在一些发达国家 这个比例更高达40 卫生资源配置不合理 医疗供给呈 倒三角 三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构 卫生资源配置不合理 人群医疗保健需要呈 正三角 引言 如何降低老年人消耗的卫生资源 老年人心理 离退休综合征 空巢综合征 失独 群体心理健康问题 离退休综合征 所谓离退休综合症是指老年人由于离退休后不能适应新的社会角色 生活环境和生活方式的变化而出现的焦虑 抑郁 悲哀 恐惧等消极情绪 或因此产生偏离常态的行为的一种适应性的心理障碍 这种心理障碍往往还会引发其它生理疾病 影响身体健康 离休和退休是生活中的一次重大变动 由此 当事者在生活内容 生活节奏 社会地位 人际交往等各个方面都会发生很大变化 由于适应不了环境的突然改变 而出现情绪上的消沉和偏离常态的行为 甚至引起疾病 就谓 离退休综合征 空巢综合征 根据全国老龄委2006年公布的 我国城市居家养老服务研究 报告 目前我国城市老年人空巢家庭 包括独居 的比例已达49 7 与2000年相比提高了7 7个百分点 大中城市的老年人空巢家庭 包括独居 比例更高 达到56 1 其中独居老年人占12 1 与配偶同住的占44 随着独生子女的父母步入老年 预计2030年空巢老年人家庭的比例将达到90 0 届时我国老年人家庭将 空巢化 失独 群体心理健康问题 至2012年5月9日 中国失去独生子女家庭超百万 且中国每年新增7 6万个失独者家庭 尤其是50岁以上失独群体日益庞大 老年人心理 由于老年人心理自调不足 家庭温暖不够 心理健康问题得不到重视 最终引发身体机能障碍 中国科学院老年心理研究中心的研究显示 老年人心理健康与身体健康 居住环境 社会参与度 社会文化氛围和养老保障等密切相关 还与所在地区经济发展水平相关 还有研究表明 社区给予一定的支持 护理 心理干预 可以有效地提高老年人的心理健康水平 老年人健康管理的必要性 随着人口老年化的不断加剧及老龄化后所具有的种种特性 进行老年健康管理不仅是我们应对老龄化和慢性病 井喷 双重挤压的必然选择 也是保障老年幸福生活的必然选择 同时也是缓解老年人医疗费用的不断增长的重要途经 管理依据 社区卫生服务技术规范丛书 社区老年人健康管理 国家基本公共卫生服务规范2011版 规范解读 表格填写 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 服务对象 规范解读 老年人辖区内65岁及以上常住居民 服务对象 服务内容 健康管理健康体检生活方式和健康状况评估健康干预预防接种 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 服务内容 通过全面评估 注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管和骨质疏松的危险 体格检查 辅助检查 健康指导 生活方式和健康状况评估 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 空腹血糖 血脂和心电图检测 告知或预约下一次健康管理服务的时间 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部等常规体格检查 询问健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力 老年人健康管理服务内容 健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间 服务内容 操作规范 体格检查肿瘤筛查疾病预防健康教育双向转诊 体格检查 安排充分的时间选择适宜环境持有良好的态度和谐清晰的语言因人而宜的沟通 认真细心实事求是规范完整 五大注意事项 三大操作要求 体格检查 一般状况1 体温测量2 脉搏测量3 呼吸测量4 血压测量5 身高测量 体格检查 6 体重尽量穿单衣测量 单位kg7 体质指数 体重 身高2 kg cm2 8 腰围的测量站立位测量的位置测量尺的松紧度 梨形 肥胖和 苹果形 肥胖 体格检查 一般状况 体格检查 中国的 值和腰围界限值与相关疾病危险的关系 体格检查 被检查者站立位 双脚分开与肩同宽暴露腹部 放松腰带 均匀平静呼吸检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量注意测量尺的松紧程度 以测量尺与被检者皮肤之间能插入为宜以厘米为单位记录 腰围测量 体格检查 9 老年人生活能力自理评估老年人生活能力自理评估应根据 老年人生活能力自理评估表 进行 表中进餐 梳洗 穿衣 如厕 活动等5个方面进行评估计分 合计评分后 0 3分者为可自理 4 8分者为轻度依赖 9 18分为中度依赖 19分者为不能自理 体格检查 10 老年人的中医药健康管理每年为65岁及以上老年人开展中医体质辨识 按照 老年人中医药健康管理服务记录表 中的33个问题 询问老年人近一年的体验和感觉 每个问题答案分为 没有 很少 有时 经常 总是 5个等级 再根据体质判定标准表进行辨识结果判定 然后根据不同的体质实施中医药保健指导 体格检查 11 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请立即重复 过1分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 MMSE检查 如时间紧张 可约患者改日行此项检查 体格检查 粗筛阳性粗筛阴性 老年人认知功能 粗筛阳性 可疑痴呆 转往上级医院神经科诊治 继续观察 预约三个月后重复MMSE检查 要注意收集被调查者的受教育程度 是 否 体格检查 12 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 您最近2周左右的心情和情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 如时间紧张可约患者改日行此项检查 体格检查 老年人情感状态粗筛阴性粗筛阳性 粗筛阳性 预约三个月后复查 转往上级医院内科或神经 心理科治疗 评分 15分 评分 15分 体格检查 脏器功能检查13 简单运动功能检查14 视力检查15 听力粗筛 体格检查 查体1 皮肤 巩膜黄染苍白2 淋巴结锁骨上淋巴结腋窝淋巴结 体格检查 查体肺部心脏腹部下肢水肿肛门指诊乳腺足背动脉搏动的检测 服务内容 操作规范 体格检查肿瘤筛查疾病预防健康教育双向转诊 肿瘤筛查 国内外恶性肿瘤发病及死亡情况 肿瘤筛查 早发现 早诊断 早治疗 治愈肿瘤 提高生存率 肿瘤筛查 我们的职责 早发现 早诊断 1 2 肿瘤筛查 一 乳腺癌的筛查危险因素1 乳腺癌家族史2 不生育3 不哺乳4 工作压力大5 肥胖6 长期服用雌激素 肿瘤筛查 指导妇女乳房自检方法一看二摸三挤压 肿瘤筛查 自检时间月经后7 10天 注意发现肿块转往上一级医院进一步检查经期发现乳房多发性结节 压痛等 加强继续观察 经期后复查 肿瘤筛查 二 宫颈癌筛查筛查对象 对参加管理的有性生活的社区妇女 筛查终止时间为65岁高危因素 多个性伴侣 过早性生活 多产 密产 男子高危因素 宫颈慢性疾病 HPV 人乳头状瘤 感染 家庭史 肿瘤筛查 筛查方法 宫颈刮片细胞学检查 液基细胞学检查筛查时间 每年筛查一次 连续两次刮片完全正常 可3年筛查一次 肿瘤筛查 三 结直肠癌 大肠癌 筛查 筛查对象参加管理的50岁以上的社区居民存在危险因素的居民 建议在40岁或更早开始筛查 筛查方法大便潜血检查 详见流程图 肛门指诊检查 筛查时间每年一次 肿瘤筛查 50岁人群每年筛查大便潜血检查 大便潜血阳性 没有贫血 有贫血 有痔疮病史或肛肛诊发现痔疮 肛诊无异常发现 肛诊发现肿物或存在危险因素 每3个月复查一次大便潜血检查 阴性 仍阳性 上级医院进一步检查 每周复查一次大便 潜血检查X3次 治疗后复查 结直肠癌筛查流程图 疾病预防 疾病的预防 流感和肺炎 冠心病的预防防 骨质疏松松 疾病预防 一 接种疫苗 预防胜于治疗 健康有益长寿 疾病预防 一 疫苗接种 65岁以上的老年人每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗 所有参加的高危人群 强烈建议并督促居民每年注射流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗 疾病预防 高危人群 慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病脾切除术后患者居住在养老院者肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 需咨询肿瘤专科医师或免疫医师是否进行接种 疾病预防 二 冠心病预防 一级预防 二级预防 三级预防 加强一级预防 消灭冠心病于萌芽状态 防止冠状动脉粥样硬化的发生 疾病预防 冠心病预防的规范要求 1 告知所有参加管理的居民冠心病是可以预防的 2 筛查冠心病的危险因素 3 告知居民他 她本人危险因素 4 进行危险因素干预 5 如有条件 应用中医药方法为老年人提供有关冠心病防治的健康指导 疾病预防 危险因素 年龄和性别 男性 40岁 绝经后女性 家族史 吸烟 缺乏运动 超重或肥胖 高血压 血脂异常 糖尿病或糖耐量异常 疾病预防 三 骨质疏松 疾病预防 预防骨质疏松规范要求告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育 疾病预防 骨质疏松的危害 骨质疏松的危害 疼痛 身高变矮 驼背 骨折 疾病预防 疾病预防 预防骨质疏松规范要求 告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育 疾病预防 父母骨折史成年骨折史痴呆 低体重 19 相关疾病或服用可引起骨质疏松的药物 摄入钙不足吸烟饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理早绝经 骨质疏松的危险因素 疾病预防 预防骨质疏松规范要求 告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育 疾病预防 预防骨质疏松规范要求 告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育 疾病预防 预防骨质疏松教育基本措施 调节生活方式饮食锻炼戒烟戒酒防摔倒 药物 疾病预防 骨质疏松症的锻炼负重运动频率和强度 一提高两降低提高老年人预防跌倒的知 信 行水平老年人跌倒发生率水平下降老年人跌倒引起的直接 间接费用降低 意外伤害预防 疾病预防 防摔倒措施室内光线充足地面整洁干爽切勿堆放杂物卧室有夜灯浴室及厕所安装牢固的扶手和防滑垫切勿高举取物使用拐杖 助步器 疾病预防 夜间白天起床 坚持三个 三十秒 以防摔倒发生意外 1 睁开眼睛清醒三十秒2 坐起三十秒3 扶着床边站上三十秒 再行走 每天坚持三个 三十分钟 规律生活促健康 1 清晨太阳升起后锻炼三十分钟2 中午休息三十分钟3 晚饭后睡觉前散步三十分钟 三个 三十分 三个 三十秒 三 服务流程 健康评估 分类 处理 询问生活方式 健康状况体格检查辅助检查 确诊的慢性病患者存在危险因素无异常发现 纳入相应疾病管理针对性健康教育定期复查 一指导 两告知 四 服务要求 具备基本设备和条件 加强联系和宣传 及时记入健康档案 积极应用中医药方法 五 考核指标 老年人健康管理率 接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数x100 健康体检表完整率 抽查填写完整的健康体检表数 抽查的健康体检表数x100 六 表格填写 1 老年人生活自理能力评估表 项目内容进餐 梳洗 穿衣 如厕 活动 判断标准0 3分 可自理4 8分 轻度依赖9 18分 中度依赖 19分 不能自理 老年人生活自理能力评估表 4 六 表格填写 2 老年人中医体质辨识 6 老年人中医体质辨识 按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题 逐项询问居民近一年的体验 感觉 查看舌苔和舌下静脉及皮肤情况等 将信息在相应分值内划 85 1 信息采集 老年人中医体质辨识 8 按照体质判定标准表计算出该居民的具体得分 将计算得分填写在老年人中医药健康管理服务记录表体质辨识栏内 根据得分 判断该居民的体质类型是平和体质抑或偏颇体质 并将体质辨识结果及时告知居民 2 体质辨识 老年人中医体质辨识 9 针对老年人不同体质特点 从情志调摄 饮食调养 起居调摄 运动保健 穴位保健等方面进行中医药保健指导 3 保健指导 老年人中医体质辨识 88 表1老年人中医药健康管理服务记录表 回答表中的全部问题 每一问题按5级评分 1 判定方法 老年人中医体质判定 89 老年人中医体质判定 老年人中医体质判定 老年人中医体质判定 老年人中医体质判定 老年人中医体质判定 老年人中医体质判定 95 表2老年人中医体质判定标准 老年人中医体质判定 计分方法 以气虚质为例 计分 4分 3分 4分 2分 13分 其总分大于11分 故可判断为气虚质 老年人中医体质判定 2 填表注意事项 老年人中医体质判定 某人各体质类型得分如下 平和质22分 气虚质20分 阳虚质8分 阴虚质5分 痰湿质7分 湿热质6分 血瘀质4分 气郁质4分 特禀质4分 根据判定标准 平和质得分 17分 但其他8种偏颇体质得分并未全部 10分 其中气虚质得分 11分 故此人不能判定为平和质 应判定为是气虚质 示例1 考查平和质的判定 老年人中医体质判定 某人各体质类型得分如下 平和质20分 气虚质8分 阳虚质6分 阴虚质5分 痰湿质7分 湿热质10分 血瘀质4分 气郁质4分 特禀质4分 根据判定标准 平和质得分 17分 其他8种偏颇体质得分均 10分 湿热质得分在9 10分之间 故此人判定为基本是平和质 有湿热质倾向 示例1 考查平和质的判定 老年人中医体质判定 某人各体质类型得分如下 平和质21分 气虚质5分 阳虚质6分 阴虚质5分 痰湿质7分 湿热质6分 血瘀质8分 气郁质4分 特禀质4分 根据判定标准 平和质得分 17分 其他8种偏颇体质得分均 8分 故此人判定为是平和质 示例1 考查平和质的判定 老年人中医体质判定 示例2 考查偏颇体质的判定 某人各体质类型得分如下 平和质15分 气虚质8分 阳虚质6分 阴虚质6分 痰湿质17分 湿热质4分 血瘀质4分 气郁质5分 特禀质4分 根据判定标准 痰湿质得分 11分 可判定为是痰湿质 老年人中医体质判定 某人各体质类型得分如下 平和质10分 气虚质8分 阳虚质6分 阴虚质10分 痰湿质6分 湿热质4分 血瘀质4分 气郁质5分 特禀质4分 根据判定标准 阴虚质得分在9 10分之间 可判定为有阴虚质倾向 示例2 考查偏颇体质的判定 老年人中医体质判定 3 简易智力状态检查量表 MMSE 最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行 六 表格填写 六 表格填写 施测时间5 10分钟 表格填写共11项 注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关 六 表格填写 简易智力状态检查量表 MMSE 适应对象 说三件物品如铅笔 卡车 书 请立刻重复 过1分钟后再次重复 MMSE 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称 六 表格填写 2 地点定向你能告诉我现在我们哪 如 哪个省 市 你住哪个市 区 你住什么街道 这儿是哪里 我们现在在第几楼 1 时间定向今年的年份 现在是几月份 现在是什么季节 今天是几号 今天是星期几 3 即刻回忆 六 表格填写 4 注意力计算力 5 短程记忆 3项请仔细说清楚 每一样东西一秒钟以第一次答案为准 5小项若错了 但下一次答案是对的 那么只记一次错误 现在请你告诉我 刚才要你记住的三样东西是什么 六 表格填写 6 物体名称 7 语言复述 8 理解力 2小项请问这是什么 只许说一遍 只有正确 咬字清楚的才算一分 3小步骤说下面一段话 并给他一张空白纸 不要重复说明也不要示范 六 表格填写 9 阅读 10 语言表达 11 图形描画 请照着这张卡片所写的去做 请闭上眼睛 说一句完整的有意义的句子 句子要有主语 动词 国际上要求写 这是一张图 请你在同一张纸上将它画出来 日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲1遍 不要求受试者按物品次序回答 为第5题 回忆 做准备 可让受试者重复学习最多5次 不能用笔算 只许说一遍 只有正确 咬字清楚才记1分 操作要求次序正确 句子必须有主语 谓语 且有意义 要求绘出两个五边形的图案 交叉处形成1个小四边形 六 表格填写 分值判断 总分值0 30分 分界值与受教育程度有关 可疑痴呆的判断标准文盲 未受教育 17分 小学程度 受教育年限 6年 20分 中学 包括中专 程度 22分 大学 包括大专 程度 23分 若 简易智力状态检查量表 筛查不正常 可嘱咐到上级医院进一步就诊 六 表格填写 4 老年抑郁量表 GDS 我想了解一下您最近两周左右的心情 你经常感到伤心或抑郁吗 你的情绪怎么样 是 我想不是十分好 GDS 自评表最近一周情况回答 老年人抑郁量表 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降 睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题 自评根据1周内情况回答评分 六 表格填写 适应对象专用于老年人 表格内容代表老年抑郁的核心 是 与 否 的定答式回答 检查时间15分钟 结果判定 15分 老年抑郁的可能非抑郁症诊断工具 经验分享 服务模式团队化随访方式多样化健康体检整合化健康教育灵活化 服务模式团队化 全科医生团队 1名中医医生 2名社区护士 2名公卫人员 1名全科医生 服务模式团队化 服务团队内部分工合作全科医生查体评估方案制定记录社区护士搜集资料汇报异常记录公卫人员随访组织协调健康教育 团队合作 专人负责 经验分享 服务模式团队化随访方式多样化健康体检整合化健康教育灵活化 随访方式多样化 深入社区 门诊诊疗 上门访视 电话随访 一对一责任式 主动 连续 可及 综合协调性服务 经验分享 服务模式团队化随访方式多样化健康体检整合化健康教育灵活化 健康体检整合化 1 整合资源 努力降低老年人的体检负担 2 专人负责 全程监督老年人的体检质量 3 团队合作 共同完成老年人体检工作 健康体检整合化 经验分享 服务模式团队化随访方式多样化健康体检整合化健康教育灵活化 健康教育灵活化 耐心细致的解释宣传 一对一的健康教育 利用PPT 开展灵活多样的健康教育 经验总结 实细全 案例分析 情景模拟 辖区常住居民谢某 女 67岁 因要求测血压初次来中心就诊查体BMI 26 1腰围 86余无异常 请根据规范模拟老年人健康管理过程 分析 初次来中心 查看电脑有无建立家庭健康档案 若没有档案 询问相关信息予以建立档案女性 67岁 常住 符合老年人健康管理的条件 按老年健康管理流程进行服务登记 询问健康状况 生活方式 既往所患疾病 治疗及用药 进行体格检查 T P R BP及身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结及心肺等体检格检查查体 腰围86 BMI26 1 超重 都是老年慢性病的高危因素 根据情况进行辅助检查进行健康指导表格的询问与填写 老年生活自理评估表 中医体质辨识表 情感与认知能力粗筛 谢谢